Вплив рокуронію-сугамадексу проти цизатракуріум неостигміну на функцію трансплантованої нирки для лікування нервово-м’язової блокади.

Анотаціяфон:Вплив сугамадексу на хворихтермінальна стадія ниркової недостатностіпроходитьтрансплантація ниркище далекий від визначення. Дослідження спрямоване на порівняння сугамадексу з неостигміном щодо усунення нейром’язової блокади (НМБ), спричиненої рокуронієм і цизатракурієм, відповідно, у пацієнтів, які перенесли трансплантацію нирки.

Методи:Було проведено одноцентрове 2014-2017 ретроспективне когортне дослідження типу «випадок-контроль». Загалом було розглянуто 350 пацієнтів, які перенесли трансплантацію нирки, порівну розподілених між групою сугамадексу (175 пацієнтів) і групою неостигміну (175 пацієнтів). Післяопераційну функцію нирок оцінюють шляхом моніторингу рівня креатиніну та сечовини в сироватці кровірозрахункова швидкість клубочкової фільтрації(eGFR), був кінцевою точкою. Іншими кінцевими точками були час анестезії та хірургічного втручання, тривалість перебування у відділенні післяанестезії, госпіталізація у післяопераційне відділення інтенсивної терапії та рецидиви НМБ або ускладнень. Результати. Між двома групами не спостерігалося суттєвих відмінностей у характеристиках пацієнтів або, за винятком препаратів, що беруть участь у лікуванні NMB, анестезії та хірургічних характеристиках.Креатинін сироватки крові(медіана [міжквартильний діапазон]: 596.0 [478.0-749.0] проти 639.0 [527.7-870.{{9} }] мкмоль/л, p {{10}}.0128) і сечовина сироватки (14,9 [10.8-21,6] проти 17,1 [13 .{{2{{30}}}}0] ммоль/л, p=0.0486) були нижчими, тоді як eGFR (8.{ {48}} [6.0-11.0] проти 8,0 [6.0-10.0], р=0.0473) був вищим у групі сугамадексу, ніж у група неостигміну після операції. Група сугамадексу продемонструвала значно нижчу частоту післяопераційної важкої гіпоксемії (0,6% проти 6,3%, р=0,006), коротше перебування в PACU (70 [60-90] хв проти 90 [60-105 ] min, p < 0,001), а також зменшення госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії (0,6% проти 8,0%, p=0.001).

СКІЛЬКИ ЧАСУ ДІЄ CISTANCHE?

Висновки:Порівняно з цизатракурієм-неостигміном, стратегія рокуронію-сугамадексу для відновлення NMB показала кращий профіль відновлення у пацієнтів, які перенесли трансплантацію нирки.

Ключові слова:Анестезія, нейром'язова блокада, рокуроній, цизатракурій, сугамадекс, неостигмін, термінальна ниркова недостатність,Трансплантація нирки

вступ

Трансплантація ниркиє найкращим варіантом для покращення виживання та якості життя пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності (ESRD) (Kellar, 2015). Хірургічна процедура трансплантації нирки, як правило, виконується під загальним наркозом і становить значні проблеми для анестезіолога (Martinez et al. 2013). Для покращення результатів настійно рекомендується ретельний анестезіологічний підхід (Martinez et al. 2013; De Gasperi et al. 2014; Mittel and Wagener, 2017; Wagener et al. 2020). Лікування нервово-м’язової блокади (NMB) заслуговує на особливу увагу (Martinez et al. 2013; Mittel and Wagener, 2017) для зниження частоти ускладнень через післяопераційну залишкову NMB (De Gasperi et al. 2014; Miskovic and Lumb, 2017). Пацієнти, які отримують нервово-м’язові блокатори (NMBA) під час загальної анестезії, мають значно підвищений ризик післяопераційних респіраторних ускладнень (скориговане співвідношення шансів [aOR]: 1.86) (Kirmeier et al. 2019) . Сполуки бензилізохінолінію, такі як цизатракурій, і аміностероїдні NMBA, такі як рокуроній, зазвичай використовуються під час загальної анестезії при трансплантації нирки. Немає жодних доказів, що підтверджують перевагу певної NMBA. Здається, цизатракурій користується певною прихильністю серед анестезіологів, оскільки він інактивується елімінацією Гофмана та гідролізом естеразами незалежно від функції нирок, тоді як рокуроній характеризується незалежним виведенням від органів. Проте обидва пов’язані з дещо подовженою тривалістю дії та вимагають ретельного моніторингу нервово-м’язової функції для безпечного відновлення після операції (Della Rocca та ін. 2003; Martinez та ін. 2013; Mittel та Wagener, 2017). У той час як належний моніторинг нервово-м’язової функції має вирішальне значення для уникнення післяопераційних ускладнень, особливо респіраторних ускладнень (Blobner et al. 2020), вибір препарату для зворотного лікування виглядає не менш важливим (Kheterpal et al. 2020). Порівняно з неостигміном, інгібітором ацетилхолінестерази, який традиційно використовується для реверсії NMB, використання сугамадексу, модифікованого β-циклодекстрину, розробленого для реверсії NMB, індукованого аміностероїдами NMBA, зокрема рокуронієм, було пов’язане зі значно меншою частотою серйозних легеневих ускладнень ( Кетерпал та ін.

Сугамадекс є високогідрофільним препаратом і діє в плазмі шляхом інкапсуляції та інактивації незв’язаного рокуронію з утворенням водорозчинного комплексу 1:1. Екскреція із сечею є основним шляхом елімінації сугамадексу та комплексу сугамадекс-рокуроній. На даний момент виробник не рекомендує введення сугамадексу суб’єктам із тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну [CrCl] < 30 мл/хв), включаючи тих, хто проходить стандартні форми діалізу (EMA 2021). Профіль безпеки сугамадексу, який спостерігався в клінічних дослідженнях за участю суб’єктів із тяжкою нирковою недостатністю (Staals та ін., 2008; de Souza та ін., 2015), заохочував його використання в клінічній практиці у пацієнтів із ESRD (Adams та ін., 2020; Paredes та ін.). ., 2020), особливо у тих, хто проходить трансплантацію нирки (Unterbuchner, 2016; Ono та ін. 2018; Arslantas та Cevik, 2019; Adams та ін. 2020; Vargas та ін. 2020). Однак у літературі доступні лише ретроспективні аналізи, включаючи звіти (Unterbuchner, 2016) або невеликі когорти пацієнтів (Ono та ін. 2018; Arslantas та Cevik, 2019; Adams та ін. 2020; Vargas та ін. 2020). Крім того, немає даних щодо застосування сугамадексу для відновлення глибокого НМБ у пацієнтів, які перенесли трансплантацію нирки. Таким чином, наше дослідження має на меті оцінити вплив сугамадексу, призначеного в рекомендованих дозах для усунення помірного або глибокого НМБ, спричиненого рокуронієм, порівняно з неостигміном, що вводиться для усунення помірного НМБ, спричиненого цизатракурієм, на функцію нирок у великій когорті пацієнтів. пацієнтів, які перенесли трансплантацію нирки.

Матеріали та методи

Етична заява та схвалення дослідження. Усі процедури, проведені в дослідженні, відповідали етичним стандартам інституційного та/або національного дослідницького комітету та Гельсінкській декларації 1964 року та пізнішим поправкам до неї або порівнянним етичним стандартам. Дотримувались рекомендацій STROBE щодо когортних досліджень типу «випадок-контроль». Це ретроспективне обсерваційне дослідження було схвалено нашою інституційною наглядовою радою (Комітет з етики клінічних досліджень-CESC Падуї, Італія, prot.n.42587, 16 липня 2020 р.), яка скасувала вимогу щодо отримання письмової інформованої згоди пацієнтів (дані були проаналізовано ретроспективно та анонімно).

Пацієнти

Було обстежено 350 пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності, які перенесли трансплантацію нирки в нашій лікарні. Пацієнтів набирали послідовно, доки не було досягнуто розміру вибірки. Анестезіологічні та медичні записи та комп’ютерна база даних інформаційної системи використовувалися для отримання даних про всіх пацієнтів (вік більше або дорівнює 18 рокам) із ESRD, які отримували сугамадекс або неостигмін для усунення NMB, індукованого рокуронієм або цизатракурієм, відповідно, під час інгаляційного введення. або внутрішньовенна анестезія при трансплантації нирки. Кожну анестезію та медичну документацію перевіряли на передопераційні, інтраопераційні та післяопераційні дані до 5 днів після операції. Враховувалися демографічні дані пацієнта, супутні захворювання (наприклад, анамнез неврологічних, респіраторних, серцевих, абдомінальних та метаболічних захворювань), періопераційні дані, включаючи функцію нирок (сироватковий креатинін і сечовина, оцінена швидкість клубочкової фільтрації [eGFR]), і післяопераційні події.

Було розглянуто два різні періоди, які визначають відповідні групи експозиції: період до сугамадексу, 2014-2015 (з якого були визначені пацієнти, які отримували лікування цизатракурієм і неостигміном), і період сугамадексу, 2016-2017 (з якого рокуроній -виявлено пацієнтів, які отримували сугамадекс). Сугамадекс було введено в університетську лікарню Падуї 2013 січня і спочатку обмежувалося екстреним усуненням і рутинним усуненням NMB, індукованого рокуронієм, у окремих пацієнтів із високим ризиком, які проходять анестезію (Carron M, Baratto F 2016). У січні 2016 року використання сугамадексу було дозволено для звичайного скасування. Це призвело до переходу від використання цизатракурію-неостигміну до стратегії рокуронію сугамадексу. Неостигмін застосовували для усунення лише помірного NMB, індукованого цизатракурієм, тоді як сугамадекс використовували як для глибокого, так і помірного NMB, індукованого рокуронієм, наприкінці операції. Було прийнято стандартний моніторинг, включаючи глибоку анестезію та моніторинг нервово-м’язової функції. Коефіцієнт серії чотирьох (TOFR), що перевищує або дорівнює 0,90, було прийнято як критерій для екстубації трахеї (Brull and Kopman, 2017). Усі пацієнти отримували антибіотикопрофілактику (піперацилін 2 г) перед операцією, імуносупресію (тиреоглобулін 1-1.5 мг/кг або базиліксимаб 20 мг і метилпреднізолон 500 мг) на початку хірургічної процедури та діуретики (фуросемід 100 мг і маніт 18% 80 мл) під час операції після анастомозу ниркової артерії.

Після операції пацієнти були переведені у відділення післянаркозної терапії (PACU). Контролювали рівень свідомості, частоту дихання, пульсоксиметрію, ЧСС, артеріальний тиск до виписки в хірургічне відділення. Біль і післяопераційну нудоту та блювання (PONV) оцінювали за допомогою числової оціночної шкали (NRS) від 0=без болю або нудоти до 10=найгіршого можливого болю або нудоти. Пацієнтів також оцінювали на наявність клінічних ознак залишкового або рецидивуючого NMB (наприклад, м’язова слабкість, десатурація кисню, гіповентиляція, критична респіраторна подія). Пацієнти з балом NRS > 3 за шкалою PACU отримували екстрені анальгетики (парацетамол 1 г і трамадол 1 мг/кг внутрішньовенно). Пацієнти з оцінкою PONV NRS > 3 отримали екстрену дозу дроперидолу 0.625-1.25 мг внутрішньовенно. Кінцеві точки Креатинін сироватки (первинна кінцева точка), сечовина сироватки та eGFR (вторинні кінцеві точки) для моніторингу функції нирок протягом 5 днів після операції представляли основні кінцеві точки дослідження. Іншими кінцевими точками були час анестезії та хірургічного втручання, тривалість перебування в PACU, госпіталізація у відділення інтенсивної терапії (ВІТ), клінічні ознаки післяопераційних респіраторних ускладнень (наприклад, гіпоксемія з насиченням периферичної артеріальної крові киснем [SaO2] < 90%, критична респіраторна подія) або серцево-судинні подія (наприклад, інсульт, ішемія міокарда, серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, аритмія), оцінка PONV NRS > 3, біль за шкалою NRS > 3, залишкова або рецидивна NMB та наявність будь-яких інших післяопераційних ускладнень протягом 24 годин після операції, які були необхідні лікування. Для дихальної функції розглядався аналіз газообміну артеріальної крові (рН, артеріальний парціальний тиск кисню [PaO2] і вуглекислого газу [PaCO2]), виконаний 15-20 хв після екстубації трахеї. Для функції серця враховували частоту серцевих скорочень (ЧСС), систолічний (САТ) і діастолічний (ДАТ) артеріальний тиск, оцінений 15-20 хв після екстубації трахеї. Дані були зібрані дослідниками без жодної участі в лікуванні пацієнтів. Вони створили набір даних з анонімними даними для статистичного аналізу, який виконують дослідники, які не займаються збором даних.

Статистичний аналіз

Розмір вибірки ґрунтувався на таких припущеннях: середня різниця 44,2 мкмоль/л креатиніну сироватки в перший день після операції між групою сугамадексу та групою неостигміну як клінічно значуща в післяопераційному періоді (Kork et al. 2{{4). }}15; помилка типу I дорівнює 0.05, а помилка типу II дорівнює 0,2 (ступінь [1−] {{ 9}}.8). Беручи до уваги ці припущення, розмір вибірки було розраховано як 350 пацієнтів, порівну розподілених між групою сугамадексу (175 пацієнтів) і групою неостигміну (175 пацієнтів). Для узагальнення характеристик вибірки використовувався описовий аналіз. Нормальність розподілу кількісних ознак аналізували за допомогою критерію Шапіро-Вілка. Безперервні нормально розподілені змінні виражаються як середнє ± стандартне відхилення (SD). Значення медіани та інтерквартильного діапазону (IQR) наводяться для змінних із ненормальним розподілом. Двосторонній t-критерій Стьюдента або двосторонній U-критерій Манна-Уїтні використовували для порівняння змінних з нормальним і ненормальним розподілом, відповідно, між групами, що вживали цукор, і неостигміном. Категоричні дані повідомляли як абсолютне число та у відсотках (%) і порівнювали за допомогою χ2 або точного критерію Фішера. Щоб визначити силу та напрям зв’язку між двома змінними, кореляційний тест Браве-Пірсона використовувався для змінних із нормальним розподілом, а критерій рангової кореляції Спірмена — для змінних із ненормальним розподілом. Множинний лінійний регресійний аналіз використовувався для вивчення зв'язку між однією залежною змінною та незалежними змінними. Використовуючи критерій Akainformationtion, була виконана покрокова регресія назад і вперед, щоб вибрати найкращу модель. Визначали коефіцієнти кореляції (КК), оціночні коефіцієнти (ЕК), стандартні помилки (СЕ), значення t і значення p. Статистична значущість була встановлена ​​на значеннях p < 0,05. Усі статистичні аналізи проводили за допомогою R версії 3.4.0 (2017-04-21).