Вплив пандемії COVID-19 на ниркову спільноту: отримані уроки та майбутні напрямки Ⅱ

Уроки для політиків

Політики мають навчитися важливих уроківПандемія COVID-19які є специфічними для діалізної популяції28. Нижче ми наводимо основні уроки, отримані від США.

По-перше, розробникам політики слід наполегливо розглянути можливість розширення звільнень для звільнення постачальників від уже існуючих програм закупівель на основі вартості, включаючи Програму заохочення якості52 та кінцеву стадіюЛікування захворювань нирокВибір моделі53. Ці програми мають похвальні цілі, але можуть відволікати увагузасоби діалізуякі повинні залишатися спритними під час надзвичайної ситуації у сфері охорони здоров’я. До честі Центри медичної допомоги та медичної допомоги швидко запровадили відмову на початку пандемії, що дозволило закладам зосередитися на надзвичайних ситуаціях54.

НАТИСНІТЬ ТУТ, ЩОБ ОТРИМАТИ ТРАВ’ЯНИЙ ЦИСТАНЧ, ЩОБ ЗНЯТИ СИМПТОМИ COVID-19

По-друге, слід звернути увагу на ризик, який становить діаліз у центрі для пацієнтів, особливо із захворюваннями, що передаються повітряно-крапельним шляхом. На початку пандемії постачальники правильно визнали, що заклади можуть швидко стати осередками широкого поширення інфекції55. Одним із бажаних доповнень було широке розширення переваг телемедичної допомоги56. Однак початок пандемії COVID-19 також був важким через обмежені ланцюги поставок, що погіршило і без того обмежену пропозицію ЗІЗ. Американське товариство нефрологів (ASN), Європейська ниркова асоціація та Міжнародне товариство нефрологів закликали уряди в усьому світі надавати пріоритет ЗІЗ для персоналу, що займається діалізом, і розширити доступ до діалізу, що рятує життя. Щоб підготуватися донаступна пандемія, політики повинні не тільки накопичувати більше обладнання для екстреної допомоги, але й приділяти значну увагу розповсюдженню цих засобів серед постачальників послуг для населення зі складними медичними проблемами, включаючи установи для діалізу. Серйозне занепокоєння триваєнестачіу постачанні для діалізу,включаючи діалізат.

По-третє, ми повинні налаштувати політику відповідно до конкретних потреб діалізного населення. Наприклад, згідно з рекомендаціями Центру медичної допомоги та медичної допомоги, багато лікарень відклали «необов’язкові» хірургічні процедури. Однак ці відстрочки могли ненавмисно завдати шкоди пацієнтам з екстремальною серцевою недостатністю, які потребували процедур діалізу27.

Нові терапевтичні засоби, які можуть лікувати COVID-19, продемонстрували неймовірні перспективи щодо зниження кількості госпіталізацій і смертності57,58. Заклади діалізу є унікальними в галузі охорони здоров’я, оскільки пацієнти повинні регулярно повертатися до закладу. У майбутньому діалізні заклади слід вважати основним місцем розповсюдження нових терапевтичних засобів і вакцин.

Реципієнтам трансплантованої нирки

Пандемія створила значні проблеми длятрансплантація нирки. Кандидати на трансплантацію та реципієнти, особливо в ранній період після трансплантації, зазнали значної надмірної смертності, пов’язаної з COVID-19, з непропорційним впливом на расові меншини та соціально-економічно неблагополучних осіб59,60. Як вроджена, так і адаптована імунна система, здається, були глибоко змінені у пацієнтів після трансплантації, зі значно нижчими рівнями анти-спайкових антитіл до 2 місяців після появи симптомів COVID-19 порівняно з пацієнтами на діалізі61. Таким чином, основні проблеми були зосереджені навколо продовженняпересадка ниркихірургічні втручання з мінімізацією ризику інфікування та лікування імуносупресії після трансплантації.

У всьому світі трансплантація живих і померлих донорів зазнала негативного впливу різною мірою та в різні періоди часу. Це значною мірою пояснюється зусиллями щодо збереження ресурсів під час сплеску COVID-19 і занепокоєнням щодо ризику людей із нещодавно ослабленим імунітетом, враховуючи їх підвищений ризик і погані результати, особливо в періоди високого рівня передачі інфекції3. Смертність становила 20-30 %пересадка ниркиреципієнтів під час першої хвилі пандемії зі зниженням смертності під час другої хвилі 47. Хоча спостерігалося 16% глобальне зниження трансплантаційної активності, особливо протягом перших 3 місяців пандемії, були значні відмінності в трансплантаційній активності між країнами62. Хоча живе донорство майже повністю припинилося на початку пандемії, з тих пір воно відновилося, але, здається, не досягло допандемічного рівня63. Примітно, що раніше знижені показники трансплантації донорів продовжували зростати в системі розподілу в США, незважаючи на різке збільшення викиду органів, що відображає підвищену вибірковість органів і пацієнтів64. Існують помітні відмінності в рівнях смертності осіб, які перебувають у списку очікування, порівняно з реципієнтами трансплантації, причому в США повідомляють про вищу смертність серед осіб, які перебувають у списку очікування, а в Європі та Великобританії повідомляють про вищу смертність серед реципієнтів трансплантації. Рішення про продовження трансплантації під час пандемії має бути індивідуальним для кожної країни та враховувати ризик смертності осіб зі списку очікування, а також реципієнтів трансплантації та ризик інфікування в період безпосередньо після трансплантації. Крім того, пандемія також вплинула на трансплантаційну діяльність через занепокоєння щодо передачі вірусу від донорів. Систематичний огляд 69 трансплантацій від 57 донорів, інфікованих SARS-CoV-2, продемонстрував, що трансплантація поза легенями була безпечною з низьким ризиком передачі65.

Зусилля знизити ризик передачі разом із перевантаженими системами охорони здоров’я створили значні проблеми в догляді за пацієнтами. Системи охорони здоров’я швидко перейшли до стратегій телемедицини, і зріс інтерес до використання неінвазивних біомаркерів, коли біопсія нирок стала проблемою66–68. Хоча цінність стратегій моніторингу для здоров’я алотрансплантата залишається невизначеною, схоже, що різкого зростання епізодів гострого відторгнення не було69

Основна опоралікування COVID-19у реципієнтів трансплантації включали зменшення або припинення антиметаболітної терапії на 2 тижні або довше на додаток до стандартної ад’ювантної терапії, яка використовується в загальній популяції70. Хоча цей підхід також сприяв раннім занепокоєнням щодо несприятливих наслідків алотрансплантації, останні дані свідчать про те, що короткочасне припинення терапії не було пов’язане з розвитком донор-специфічних антитіл71. Додаткові проблеми для реципієнта, інфікованого SARS-CoV-2-, включають різке підвищення рівня такролімусу, яке спостерігалося під час звернення 72. Імуносупресивні особи також мають тривалий високий вірусний тягар із стійкими позитивними результатами ПЛР, що може мати наслідки для того, коли дозволити пацієнтам із попередньою інфекцією COVID-19 повернутися до клініки трансплантології.

Хоча пацієнти з пригніченням імунітету та пацієнти із захворюваннями нирок були виключені з початкових випробувань вакцини, у цих групах було накопичено значний реальний досвід. Дослідження імуногенності після вакцинації виявили слабку гуморальну відповідь на дві дози як мРНК, так і вакцин проти вірусного вектора73,74. Похилий вік, порушення функції алотрансплантата та використання потрійної підтримуючої імуносупресії, белатацепту, стероїдів та антиметаболітів були пов’язані зі слабкою гуморальною відповіддю. Крім того, проривні інфекції часто спостерігалися у реципієнтів трансплантованої нирки навіть до сплеску омікрону. Посилена гуморальна відповідь спостерігалася після третьої та четвертої дози вакцини, використання гетерологічної вакцинації та модуляції імуносупресії75–77

Діти, нирки та наслідки COVID-19 у дітей.

Діти та підлітки є вразливою групою, і їм приділяють особливу увагу в галузі охорони здоров’я, досліджень і державної політики. Хоча клінічний вплив COVID-19 на педіатричних пацієнтів наразі був менш сильним, ніж на дорослих, послідовні хвилі пандемії призвели до того, що більше дітей постраждали безпосередньо. На початку пандемії в США спочатку спостерігалося зниження трансплантації нирки від померлих і живих донорів; однак рівень трансплантації повернувся до рівня до пандемії до травня 2020 року (посилання 78). На відміну від дорослих, діти, які приймають імуносупресію з приводу захворювання нирок або трансплантації нирки, і діти, які перебувають на діалізі, не мають гірших результатів від інфекції COVID-19, ніж загальна педіатрична популяція79–82. Проте, коли вони були настільки хворі, щоб бути госпіталізованими, у 12–23% госпіталізованих дітей із COVID-19 розвинувся ГПН83–85, а ГПН частіше зустрічається у пацієнтів із мультисистемним запальним синдромом у дітей83. Згідно з іншими дослідженнями ГПН у дітей, ГПН було пов’язано з підвищеним рівнем догляду, тривалістю перебування в лікарні та гіршими результатами83,85–87.

Прогалини в науці та політиці охорони здоров’я дітей.

Порівняно з дорослими, для педіатричного населення залишається багато прогалин у науці.Довгостроковий COVID-19Результати є важливою сферою майбутніх досліджень, і наголос повинен бути зроблений на розробці безпечних та ефективних стратегій для залучення дітей до таких досліджень. Немає досліджень, які б вивчали тривалий COVID у дітей, незважаючи на докази того, що він принаймні так само поширений для дітей, як і для дорослих88. Крім того, хоча рівень вакцинації дітей набагато нижчий, ніж дорослих, нам потрібно більше дізнатися про моделі вакцинації та сприйняття дітей із захворюваннями нирок та осіб, які за ними доглядають89. Знадобляться роки, щоб зрозуміти вплив перебоїв у навчанні, які вплинули на дітей із ХХН, які вже мають нижчі когнітивні здібності, ніж загальне населення90. Крім того, педіатричні дослідження впливу пандемічних збоїв на доступ до трансплантатів, раннє виявлення захворювань нирок і вплив на сімейну динаміку можуть допомогти в розробці більш справедливих і довготривалих моделей надання педіатричної допомоги та державної політики. У таблиці 1 описано проблеми та втрачені можливості, з якими зіткнулася ниркова спільнота під час лікування пацієнтів під час пандемії.

Психосоціальні аспекти COVID-19

Пандемія COVID-19 спричинила необхідність змін майже в усіх аспектах лікування нирок. Ресурси охорони здоров’я були перенаправлені на запобігання, виявлення та боротьбу з хвилями COVID-19, що призвело до різких змін у звичайній медичній допомозі нирок у багатьох країнах. У цьому розділі висвітлюються деякі запроваджені зміни та їхній вплив на пацієнтів, опікунів і постачальників медичних послуг.

Як потенційна тяжкістьCOVID-19 захворюваннястало зрозуміло, міжнародні зусилля були докладені для виявлення людей із групи ризику. Багато країн схвалили цілеспрямовані заходи охорони здоров’я, щоб мінімізувати як смертність, так і економічні наслідки91,92. Наприклад, у Великій Британії була реалізована цілеспрямована національна політика «щитування». Тих, хто вважався найбільшим ризиком захворіти на COVID-19, було централізовано визначено за допомогою електронних записів, а урядові листи надіслали окремим особам рекомендації щодо соціальної ізоляції, обмеження контактів навіть у межах родини за допомогою фінансової та матеріально-технічної підтримки. Багатьом людям із пізньою стадією захворювання нирок, трансплантацією нирки та/або тим, хто потребує імуносупресивної терапії, було рекомендовано захиститися93,94. Хоча ці заходи отримали широку підтримку, особистий вплив був різним: одні відчували себе захищеними, а інші відчували страх і ізольованість94. У країнах, де немає такої захисної політики, повідомлення громадської охорони здоров’я, ймовірно, заохочували подібну поведінку, яка уникала контакту з нею, особливо в групах ризику95–97.

Додаткові стратегії мінімізації інфекції були впроваджені на міжнародному рівні, включаючи обмежений доступ відвідувачів до лікарень98,99 та діалізних відділень100. Надання допомоги в кінці життя було різко змінено через обмеження, з обмеженнями соціальних контактів і ритуалів до і після смерті101. Навіть із технологічними інноваціями для забезпечення людського зв’язку вплив зменшення фізичного контакту між пацієнтами, особами, які доглядають за ними, і клініцистами був значним. Деякі пацієнти відчували самотність і депресивні симптоми, а опікуни описували підвищену тривожність і підвищене бажання отримати інформацію від медичних працівників102. Багато груп пацієнтів і постачальників описували етичний компроміс і психологічний дистрес, оскільки вони відчували нездатність надавати або отримувати допомогу на рівнях до пандемії103,104. Крім того, групи пацієнтів і постачальників описували негаразди, страх, покинутість, надію та стійкість105–108. Багатонаціональне дослідження змішаних методів за участю 251 постачальника медичних послуг з лікування нирок показало, що майже одна третина респондентів мали високий ризик вигорання та розладів психічного здоров’я під час пандемії, з почуттям емоційного виснаження, деперсоналізації та зниженням почуття особистого досягнення109.

Моральні страждання в системі охорони здоров’я під час пандемії COVID-19 були докладно описані, і це може пояснити деякі негативні психологічні наслідки, описані вище104. Моральний дистрес може виникнути, коли особа відчуває, що вона не може діяти відповідно до своїх етичних цінностей через зовнішні бар’єри110. Якщо люди вважають, що їхні етичні обов’язки порушуються в умовах суворої обмеженості ресурсів — де інституційні, медичні або фінансові бар’єри обмежують доступ до оптимального лікування, яке є клінічно показаним, — можуть виникнути моральні страждання111,112. Примітно, що це трапляється як у пацієнтів, так і в осіб, які доглядають за ними, і було описано у зв’язку з навмисним розлученням близьких під час догляду в кінці життя та обмежень на відвідування лікарні103,108. Наслідки морального стресу включають переживання гніву, провини, деперсоналізації та, для медичних працівників, бажання повністю залишити робочу силу113. Якщо моральний стрес є постійним, він може призвести до моральної шкоди, що призведе до тривалої соціальної та психологічної травми114,115.

Таблиця 1|Складнощі ведення пацієнтів із захворюваннями нирок під час пандемії COVID-19

Діти та молоді люди із захворюваннями нирок стикаються з унікальними та поширеними проблемами психічного та поведінкового здоров’я, з більш високими показниками депресії, тривоги та нейрокогнітивних розладів, ніж їхні однолітки90. Одне опитування показало, що діти відчували, що вони втрачають можливості, пов’язані з роботою та освітою, сумують за сім’єю та друзями, і порівняно з однолітками вони жили з більшими обмеженнями, пов’язаними з COVID90. Якість життя та фізична активність, пов’язана зі здоров’ям, значно знизилися як для дітей, так і для підлітків під час пандемії через закриття шкіл, соціальне дистанціювання та ув’язнення вдома116. Незважаючи на те, що ці стратегії використовувалися для зменшення передачі вірусу, їх тривале використання вимагає оцінки, щоб пом’якшити несприятливі психологічні наслідки, особливо в популяціях із високим ризиком COVID-19. Крім того, батьки та опікуни дітей із захворюваннями нирок відчувають значні психосоціальні стреси, які роблять багато сімей дисфункційними та втраченими. Під час пандемії цей часто невидимий тягар догляду непропорційно відчувають сім’ї, які борються з несприятливими соціальними детермінантами здоров’я та невідповідністю здоров’я. Опікуни дітей із захворюваннями нирок повідомили про відчуття стресу, тривоги, депресії та безсоння під час пандемії, що віддзеркалює результати у батьків дітей з іншими хронічними захворюваннями117,118. Діти зі складними медичними проблемами втратили доступ до терапії, освітніх послуг і спілкування з однолітками, у той час як батьки та опікуни взяли на себе додаткові обов’язки, щоб орієнтуватися в змінах зайнятості та підтримувати здоров’я своїх сімей119.

Глобальна перспектива охорони здоров'я

Швидке поширення пандемії COVID-19 по всьому світу показало, що більшість систем охорони здоров’я не були готові або принаймні недооцінили виклик, який вона представлятиме. Спочатку недостатня готовність у поєднанні з майже відсутністю віри в те, що така пандемія може виникнути в наш час, призвела до гострої нестачі багатьох товарів, необхідних для ефективного реагування. Доречним прикладом є дефіцит ЗІЗ на початку пандемії, що іноді призводило до накопичення як країнами, так і окремими особами. Цей «катастрофічний збій у глобальній співпраці»120 підкреслив необхідність розробки глобальних стратегій для покращення справедливості та доступу до обладнання, лікування та вакцин для лікування COVID-19 (посилання 120,121). На жаль, брак справедливості та співчуття зберігається, оскільки бустерні дози вакцин вводять більшості дорослих і дітей у деяких країнах ще до того, як дорослі, яким загрожує поганий результат, навіть отримають свою першу вакцину в інших122. Накопичення, ціноутворення, захист інтелектуальної власності та поширення дезінформації щодо вакцин посилили несправедливість і сприяли смертям123. Ці стійкі та поширені несправедливості, які впливають на те, як окремі люди та нації (не)здатні впоратися з викликами, спричиненими пандемією, спричинили появу терміну «політичні детермінанти здоров’я»124.

Політичні та соціальні детермінанти здоров’я існують як у країнах, так і між ними, і ті самі групи населення, які пережили століття структурного насильства (наприклад, афроамериканці та корінне населення), мають найвищий ризик серйозних захворювань від COVID-19 і найбільш схильні до ризику поганих результатів125–131. Люди з хронічними захворюваннями, особливо із захворюваннями нирок, перебувають у групі найвищого ризику132. Ці факти нарешті підвищили глобальну обізнаність про те, що ми не можемо продовжувати ігнорувати неінфекційні захворювання, в тому числі, дивлячись за межі пандемії133,134. Оскільки попит на лікарняні ліжка та медичні послуги перевищував доступність на різних етапах, необхідно було терміново розробити рекомендації щодо розподілу дефіцитних ліжок у відділеннях інтенсивної терапії, що викликало дебати навколо того, які критерії були б морально прийнятними135,136. Нормування послуг охорони здоров’я стало реальністю, з якою зіткнулися багато людей, для яких ця концепція до того була лише теоретичною137–140.

Спільнота нефрологів швидко опинилася в центрі шторму. Здатність забезпечити діаліз у деяких умовах стала обмеженою, що призвело до складних алгоритмів сортування, а в деяких випадках і до смерті, навіть у країнах з високим рівнем доходу (HIC) через відсутність доступу до діалізу140,141. Люди, які живуть із захворюваннями нирок, належать до групи ризику, мають нижчий соціально-економічний статус, належать до меншин і мають численні супутні захворювання142.

Пандемія справила значний глобальний вплив на надання медичної допомоги в цілому, причому наслідки були особливо очевидними в країнах з низьким і нижчим середнім доходом (LLMIC)43. Слід зазначити, що спостерігалася значна несправедливість у наданні послуг діалізу143. Було розроблено та розповсюджено багато рекомендацій щодо ведення пацієнтів із захворюваннями нирок, у тому числі тих, хто перебуває на діалізі, але більшість цих рекомендацій не можна було дотримуватися через брак ресурсів у більшості LLMICs144. Опитування, проведені Міжнародним нефрологічним товариством у партнерстві з групою Dialysis Outcomes and Practice Patterns, були спрямовані на те, щоб зрозуміти, як на клінічну практику вплинула пандемія, і чи й як людям, які живуть із захворюваннями нирок, надають пріоритет у всьому світі43,145. Проблеми, що стосуються як персоналу, так і пацієнтів, були поширеними в LLMIC. Вплив на рівні пацієнтів, про який повідомляли респонденти, включав проблеми з доступом до діагностичного тестування, перерви в проведенні гемодіалізу, обмежений доступ до інтенсивної терапії, механічної вентиляції легенів і внутрішньолікарняного гемодіалізу, що вражало пацієнтів у LLMIC частіше, ніж у вище середнього рівня. країни доходу та СВД. Персонал відділень діалізу в LLMICs мав менший доступ до тестування на COVID-19, ЗІЗ (рис. 1) і навчання з інфекційного контролю, і зазнав більшого психологічного впливу43.

На момент опитування, проведеного протягом першого року пандемії, діагностичні тести на SARS-CoV-2 були недоступні або були обмежені, а час отримання результатів тестів у більшості LLMICs43 був довший. Пацієнтам у LIC часто доводилося платити зі своєї кишені за діагностичне (ПЛР) тестування. Через численні фактори, зокрема карантини, комендантську годину та затримки в очікуванні результатів тесту на COVID-19, пацієнти в LLMIC пропускали діаліз частіше, ніж до пандемії, і ці затримки коштували життя145.

Рис. 1|Дефіцит засобів індивідуального захисту в країнах за рівнем доходу. Дані про доходи країни отримано з даних Світового банку. На графіках показано результати глобального онлайн-опитування відділень гемодіалізу, яке було спрямоване на визначення моделей і доступу до ресурсів, пов’язаних із гемодіалізним лікуванням під час пандемії COVID-19. Як показано, країни з обмеженим доступом мали найбільший дефіцит засобів індивідуального захисту (ЗІЗ) на піку пандемії (а) та найбільше використання ЗІЗ після закінчення терміну придатності виробника (б), останнє означає потребу продовжувати використання поза межами -датні ЗІЗ через дефіцит пропозиції. HIC, країни з високим рівнем доходу; LIC, країни з низьким рівнем доходу; LMIC, країни з доходом нижче середнього; UMIC, країни з доходом вище середнього.

Наступне опитування було зосереджено на доступі до вакцинації для людей, які живуть із прогресуючою хворобою нирок. Принаймні одна вакцина проти COVID-19 була доступна в 97% країн-респондентів. Понад 90% країн-респондентів повідомили про пріоритетність медичних працівників на перших двох етапах розповсюдження вакцини, тоді як пацієнти, які живуть із ХХН 4/5 стадії, на діалізі чи трансплантації нирки, були пріоритетними на перших двох етапах у 51%, 71% , і 62% країн відповідно. Загалом принаймні 50% пацієнтів, які отримують гемодіаліз у центрі, перитонеальний діаліз або живуть із пересадженою ниркою, як повідомляється, завершили вакцинацію приблизно в половині країн-респондентів, причому найнижчі показники зафіксовані в Африці та найвищі показники в Західній Європі. Нерішучість щодо вакцинації, нестача вакцини та труднощі з масовим розповсюдженням вакцин були поширеними явищами, про які повідомлялося частіше в LLMIC, ніж у HIC. Незважаючи на те, що рівень вакцинації діалізної популяції може здаватися відносно високим у країнах з низьким рівнем доходу, що вказує на те, що вразливість цієї групи була визнана в усьому світі, глобальні відмінності повторюють заклик Всесвітньої організації охорони здоров’я до більш справедливого доступу до вакцин, встановивши глобальна ціль – 40% населення кожної країни мають завершити вакцинацію до кінця 2021 року та 70% до середини-2022. Дві великі глобальні зусилля, COVAX і ACT-Accelerator, де багатші країни повинні робити внесок у постачання та розповсюдження вакцин для бідніших країн, були розпочаті для сприяння глобальній вакцинації120,121,146. Однак ці схеми ще не втілені в дію з точки зору глобальної солідарності, хоча прогалини в капіталі, можливо, починають скорочуватися147,148

Діти за своєю суттю є вразливою групою населення, яку сучасне суспільство зобов’язане захищати. Однак унікальний соціальний статус дітей наражає їх на не менш унікальний ризик нерівності у здоров’ї. Поточні дослідження та процеси фармацевтичних розробок спрямовані на захист дітей шляхом вивчення ліків і хвороб спочатку у дорослих; проте відсутність втручання та своєчасної імунізації для дітей, у тому числі з основнимихронічні захворюванняпід час пандемії викликала занепокоєння щодо вікової нерівності у здоров’ї, яку слід переглянути. Захист дітей має першорядне значення; однак своєчасна доступність нових методів лікування та надійна інформація про безпеку є критично важливими для цих зусиль для етичного управлінняВакцини проти COVID-19. На національному рівні поширеність дитячої бідності, зокрема її зв’язок зі здоров’ям та її непропорційність між соціально-демографічними групами, які піддаються найбільшому ризику під час пандемії, підкреслює ще один важливий педіатричний ризик для здоров’я нирок119. Докази соціальної депривації через расові, етнічні та класові поділу показали несприятливі наслідки як для дітей, так і для дорослих із захворюваннями нирок, але конкретний вплив пандемії на цю групу населення ще належить дослідити149,150. Майже дивовижна швидкість, з якою наукове співтовариство впоралося з пандемією COVID-19, стала одночасно тріумфом і поразкою. Швидкий розвиток тестів, вакцин і терапевтичних засобів врятував життя для багатьох, але багатьох залишив позаду. Ранні активні зусилля з виявлення та публікації потенційних стратегій лікування призвели до значного прогресу в клінічному розумінні та швидкому обміні знаннями, але також призвели до поширення псевдонауки та дезінформації. Це серйозно вплинуло на довіру до систем охорони здоров’я в усьому світі та призвело до людських жертв. Пандемія COVID-19 показала, наскільки необхідна солідарність на всіх рівнях, починаючи з глобального управління й закінчуючи людиною в діалізному кріслі у віддаленому діалізному відділенні123,151,152 (рис. 2). Це вимагає звернення уваги на справедливість і етику на всіх рівнях. Глобальна співпраця та співпраця необхідні між країнами, установами, промисловістю та академічними колами. Щоб системи охорони здоров’я та суспільства вийшли з пандемії сильнішими, стійкішими та справедливішими, необхідна спільна зосередженість на «відновленні кращого».

Служба підтримки:

Електронна адреса:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Тел.:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop