Вплив замісної ниркової терапії на смертність і ниркові наслідки у критично хворих пацієнтів із гострим ураженням нирок: когортне популяційне дослідження в Кореї між 2008 і 2015 роками V Ⅱ

3. Результати

Було проаналізовано 124 182 пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії з діагнозом ГПН: 56,5%, 12,2% та 31,3% у групах контролю, діалізу та CRRT відповідно (табл.1). Середня частка пацієнтів з ГПН, які отримували CRRT, становила 31,1% протягом періоду дослідження, що стабільно зростала з 24,1% у 2008 році до 36,7% у 2014 році. За той самий період госпітальна смертність пацієнтів, які отримували CRRT, зросла на 1 % (58,9–59,7%) (рис2). 

Таблиця 1.Характеристики пацієнта.

Значення – це числа та пропорції, за винятком віку, індексу Чарлсона (середнє та стандартне відхилення) та загальної вартості (медіана та інтерквартильний діапазон). CRRT, безперервна замісна ниркова терапія; ЕКМО, екстракорпоральна мембранна оксигенація. Діаліз визначали як періодичний гемодіаліз і перитонеальний діаліз. * USD 1=1158 KRW (обмінний курс станом на 1 грудня 2015 р.)

Середній вік пацієнтів (SD) становив 67,1 ± 15,2 року, 59,2% пацієнтів були чоловіками. Групи діалізу та CRRT включали молодших пацієнтів (контроль проти діалізу та CRRT: 69,4% проти 64,5% і 64.0%, p < 0.0{{2{{ 24}}}}1), частіше включали чоловіків (57,4% проти 60.1% і 62.0%, p < 0,001), мали вищу частку попереднього існуючі захворювання нирок (11,0% проти 39,3% і 19,2%, р <0,001), і показали більш часту госпіталізацію до лікарень третинного рівня (28,8% проти 40,6% і 57,5%, р <0,001), ніж контрольна група. Серед трьох груп у групі CRRT найчастіше застосовувалися MV (80,3%), ECMO (5,1%) та вазопресорні препарати (49,5%).

НАТИСНІТЬ ТУТ, ЩОБ ОТРИМАТИ CISTANCHE ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХХН

Рівень внутрішньолікарняної смертності був значно вищим у групі CRRT, ніж у контрольній групі та групах діалізу (контроль проти діалізу проти CRRT; 30.8% проти 24,4% проти 59.{{7} }%; p < 0.001) (Таблиця 2). Навіть після коригування на кілька факторів, які спотворюють, група CRRT мала значно вищу внутрішньолікарняну смертність, ніж контрольна група та група діалізу (повністю скоригована або порівняно з контрольною групою 2.{{50}}4 (95% ДІ). , 1.98–2.11, p < 0.001)). Коли зв’язок між ЗПТ та внутрішньолікарняною смертністю оцінювався залежно від наявної хвороби нирок, група CRRT показала значно вищий ризик внутрішньолікарняної смертності в обох підгрупах (повністю скоригований або порівняно з контрольною групою; 2,10 (95) % ДІ, 2,03–2,17) у підгрупі без попередньої хвороби нирок проти 1,70 (95% ДІ, 1,56–1,84) у підгрупі з попередньою хворобою нирок). У групі діалізу внутрішньолікарняна смертність у підгрупі без попередньої хвороби нирок була порівнянна з такою в контрольній групі (повністю скоригована або порівняно з контрольною групою 0,98 (95% ДІ, 0,93–1,03)). Проте в підгрупі діалізу з уже наявною хворобою нирок спостерігалася нижча внутрішньолікарняна смертність (повністю скоригований OR порівняно з контрольною групою 0,67 (95% ДІ 0,61–0,74)).

Медіана LOS у лікарні серед тих, хто вижив (n=77, 185) становила 17 днів (IQR, 9–31), 25 днів (IQR, 14–43) і 29 днів (IQR, 16–53) у контрольній групі. , групи діалізу та CRRT відповідно (табл. 3). У групі діалізу була більша вірогідність того, що лікарня та реанімаційне відділення проходили довше, ніж у контрольній групі. LOS ICU у групі CRRT був на 43% довшим, ніж у контрольній групі. Зв’язок між ЗПТ і ЛОС був стабільним незалежно від наявних захворювань нирок.

У всіх виписаних пацієнтів середній термін спостереження за пацієнтами з ГПН становив 365 днів (IQR 128–365 днів). Протягом 47 141,1 людино-років періоду спостереження у 3433 (4,45%) пацієнтів розвинувся ТНН (рівень захворюваності 72,8/1000 людино-років). Рівень захворюваності на ESKD був вищим у групах діалізу та CRRT, ніж у контрольній групі (контроль порівняно з групами діалізу та CRRT; 16,2 проти 463,8 проти 126,5 на 1000 людино-років). В аналізі виживаності за Капланом-Мейєром кумулятивна захворюваність на ТНШ була значно вищою в групі діалізу, ніж у контрольній групі та групах CRRT (логарифмічний ранговий тест, p < 0,001) (рис. 3).

Малюнок 2. Річні тенденції гострого ураження нирок і внутрішньолікарняної смертності відповідно до методу замісної ниркової терапії: (a) Стовпчики та лінії представляють абсолютні числа та частку критично хворих пацієнтів з AKl серед усіх пацієнтів відділень інтенсивної терапії, відповідно. Частка пацієнтів, які отримували CRRT, постійно зростала з 24,1% у 2008 році до 36,7% у 2014 році.; (b) Смуги та лінії представляють абсолютну кількість смертей і смертність пацієнтів у критичному стані з AKl, рівень смертності пацієнтів, які отримували CRRT, зріс на 1% протягом 7 років (58,9% у 2008 році та 59,7% у 2014 році)

Порівняно з контрольною групою, скориговані за віком і статтю HR для ESKN становили 25,48 (95% ДІ, 21,30–30,48) і 7,74 (95% ДІ, 6,59–9,10). у групах діалізу та CRRT відповідно. Цей зв’язок залишався значущим після подальшого коригування для кількох спотворень (повністю скоригований ЧСС порівняно з контрольною групою: 17,67 (95% ДІ, 15,06–20,72) у групі діалізу та 7,28 (95% ДІ, 6,29–8,41) у групі CRRT) (Таблиця 4). У пацієнтів з уже існуючим захворюванням нирок ризик розвитку ESKN у групах діалізу та CRRT був вищим, ніж у контрольній групі (повністю скоригована ЧСС порівняно з контрольною групою; діаліз проти груп CRRT 15,15 (95% ДІ 12,88). –17,83) проти 5,83 (95% ДІ, 4,89–6,96); p < 0,001). У пацієнтів без попередньої хвороби нирок ризик ТНН був навіть вищим як у групах діалізу, так і в групі CRRT, ніж у контрольній групі (повністю скоригована ЧСС; групи діалізу порівняно з групами CRRT, 20,06 (95% ДІ, 16,06–25,05) проти. 8.86 (95% ДІ, 7,30–10,76); p < 0,001).

Таблиця 2. Ризик госпітальної смертності відповідно до методів ЗПТ та наявної хвороби нирок.

Значення – це числа та пропорції, за винятком віку, індексу Чарлсона (середнє та стандартне відхилення) та загальної вартості (медіана та інтерквартильний діапазон). CRRT, безперервна замісна ниркова терапія; ЕКМО, екстракорпоральна мембранна оксигенація. Діаліз визначався як періодичний гемодіаліз і перитонеальний діаліз. * USD 1= 1158 KRW (обмінний курс станом на 1 грудня 2015 р.).

Рисунок 3. Кумулятивна захворюваність на термінальну стадію захворювання нирок (ESKD) відповідно до методу замісної ниркової терапії: усі пацієнти (a); пацієнти з уже наявною хворобою нирок (б); та пацієнтів без попередньої хвороби нирок (c); Ризик ESKN був найвищим у групі діалізу з уже наявною хворобою нирок.

Таблиця 3. Тривалість перебування в стаціонарі та у відділенні інтенсивної терапії відповідно до методів ЗПТ та наявної хвороби нирок.

ВІТ, відділення інтенсивної терапії; ЗПТ, замісна ниркова терапія; CRRT, безперервна замісна ниркова терапія; IQR, інтерквартильний діапазон; ДІ, довірчий інтервал. an З поправкою на відмінності в типі лікарні, супутніх захворюваннях в анамнезі (інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність, захворювання периферичних судин, цереброваскулярні захворювання, ревматологічні захворювання, захворювання печінки, діабет, захворювання нирок (коригується лише загальна група), рак, СНІД/ВІЛ ), штучна вентиляція легень, вазопресорні препарати та екстракорпоральна мембранна оксигенація. b Співвідношення та 95% ДІ були оцінені за допомогою лінійної регресії з логарифмічним перетворенням змінної як результат.

Таблиця 4. Ризик термінальної стадії захворювання нирок (ТНН) відповідно до методів ЗПТ та наявної хвороби нирок.

ЗПТ, замісна ниркова терапія; CRRT, безперервна замісна ниркова терапія. Модель 1 була скоригована за віком і статтю. Модель 2 була додатково скоригована за типом лікарні, анамнезом супутніх захворювань (інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність, захворювання периферичних судин, цереброваскулярні захворювання, ревматологічні захворювання, захворювання печінки, діабет, захворювання нирок (кориговано лише загальну групу), рак, СНІД/ВІЛ ), штучна вентиляція легень, вазопресорні препарати та екстракорпоральна мембранна оксигенація.

4. Обговорення

У цьому дослідженні досліджувалися загальні результати ГПН залежно від типу ЗПТ та наявної хвороби нирок у критично хворих дорослих пацієнтів за допомогою загальнонаціональної популяційної когорти в Кореї протягом 7--річного періоду. Група CRRT мала значно вищий ризик внутрішньолікарняної смертності, тоді як діалізна група продемонструвала нижчу внутрішньолікарняну смертність, ніж контрольна група. Зокрема, серед пацієнтів без попереднього захворювання нирок внутрішньолікарняна смертність була вищою в групі CRRT, а частота ESKN також була вищою як у групах діалізу, так і в групах CRRT, ніж у контрольній групі. Ці результати свідчать про те, що тяжкий ГПН, який розвивається як наслідок поліорганної недостатності, може мати критично несприятливий вплив на виживання пацієнтів і ниркові результати. Крім того, нижча внутрішньолікарняна смертність у групі діалізу може вказувати на важливість відповідної ЗПТ у лікуванні ГПН у критично хворих пацієнтів.

Попередні проспективні рандомізовані дослідження, що порівнювали ефекти діалізу та CRRT, не показали різниці в смертності між двома методами лікування [19–21]. Один мета-аналіз 30 рандомізованих контрольованих досліджень і восьми проспективних когортних досліджень не виявив різниці в смертності від усіх причин між пацієнтами, які отримували періодичний гемодіаліз, і тими, хто отримував CRRT [22]. У недавньому мета-аналізі 21 дослідження модальність ЗПТ не була пов’язана зі смертністю в госпіталі та у відділенні інтенсивної терапії [23]. Згідно з ретроспективним популяційним когортним дослідженням, у якому порівнювалися результати CRRT та гемодіалізу (пацієнти з однаковою схильністю без різниці в ШВЛ, кількості днів між госпіталізацією та початком ЗПТ та вихідними характеристиками), не було різниці в смертності між двома групами [24]. На відміну від цих звітів, наші результати показали, що група CRRT мала значно вищу смертність, ніж контрольна група та група діалізу. У клінічній практиці CRRT переважно використовується у пацієнтів з ГПН з нестабільними життєво важливими ознаками або поганим загальним медичним станом; таким чином, у цих пацієнтів очікується вищий рівень смертності. Крім того, у 8--річному обсерваційному когортному дослідженні De Corte та ін. люди, які не вижили, мали гірші профілі тяжкості захворювання, а ПЗПТ як початкова модальність ЗПТ була пов’язана з віддаленою смертністю [25]. У нашому дослідженні, незважаючи на те, що неможливо було отримати показники тяжкості безпосередньо з нашої бази даних, ЕКМО, ШВЛ і вазопресор використовувалися частіше в групі CRRT, ніж у групах діалізу чи контрольних групах, що свідчить про те, що пацієнти з вищими показниками тяжкості були входить до групи CRRT. На відміну від інших попередніх досліджень, у яких не було різниці в смертності між діалізною групою та групою CRRT, група CRRT у нашому дослідженні мала вищу смертність. Ми вважаємо, що наш результат був більш репрезентативним для практики реального світу, відображаючи загальну тяжкість пацієнтів.

Кілька досліджень вивчали вплив наявної хвороби нирок і методу ЗПТ на результати ГПН у критично хворих пацієнтів. У нашому дослідженні діалізна група з наявною хворобою нирок продемонструвала нижчу внутрішньолікарняну смертність, ніж контрольна група. Проспективне когортне дослідження ГПН у важкохворих пацієнтів показало, що пацієнти з уже наявною хворобою нирок мали нижчий рівень смертності, але ймовірніше залежали від діалізу при виписці з лікарні [26]. Відомо, що ХХН підвищує сприйнятливість до ГПН, а ГПН при ХХН асоціюється з гіршим результатом для нирок [27]. Пацієнтам із наявною хворобою нирок може знадобитися відносно менший час, щоб досягти показань до ЗПТ протягом курсу ГПН, або ранню ЗПТ можна розглядати на основі їх історії хвороби нирок. Наша гіпотеза полягає в тому, що поліорганна недостатність може бути більш частою у пацієнтів з ГПН без попередньої хвороби нирок, а ЗПТ може бути виконана відносно раніше у пацієнтів із наявною хворобою нирок, що призведе до зниження внутрішньолікарняної смертності в нашій досліджуваній популяції. Крім того, смертність на 60-й день була значно вищою у пацієнтів, які отримували пізню ЗПТ (61,8%), ніж у тих, хто отримував ранню ЗПТ (48,5%) у дослідженні «Ініціація штучної нирки при пошкодженні нирок» (AKIKI) [28], що підтверджує наші висновки. гіпотеза. Дослідження «Ранній і пізній початок замісної ниркової терапії у критично хворих пацієнтів з ГПН» (ELAIN) також продемонструвало, що ранній початок ЗПТ суттєво знижує 90-денну та 1-річну смертність від усіх причин порівняно з відстроченим початком ЗПТ ЗПТ [29,30].

Крім того, внутрішньониркові зміни на молекулярному, клітинному та тканинному рівнях, пов’язані з уже існуючими захворюваннями нирок, здається, впливають не лише на тяжкість ГПН, але й на ступінь процесу відновлення нирок, включаючи фіброз [6]. Попередні дослідження показали, що ГПН сприяє погіршенню функції нирок у пацієнтів із ХХН [31,32]. У ретроспективному когортному дослідженні, що включало пацієнтів старше 67 років, пацієнти з ГПН на ХХН продемонстрували значно вищий ризик розвитку ННН, ніж у пацієнтів із ГПН або тільки ХХН [26]. Крім того, у когортному дослідженні за участю 9425 пацієнтів з післяопераційним ГПН пацієнти з уже наявною хворобою нирок мали вищий ризик тривалої смертності та діалізної залежності, ніж ті, у кого раніше не було хвороби нирок [32]. Крім того, у кількох дослідженнях група CRRT продемонструвала краще відновлення функції нирок і нижчий рівень залежності від діалізу, ніж група діалізу [24,33–36]. Подібним чином наші результати показали, що кумулятивна частота ТНН була вищою в групі діалізу, ніж у групі CRRT, особливо в підгрупі з уже існуючим захворюванням нирок. Рівень захворюваності на ESKD був значно вищим у пацієнтів із наявним захворюванням нирок, незалежно від методу ЗПТ. Однак група діалізу показала нижчу внутрішньолікарняну смертність, ніж контрольна група. Ці результати підтверджують клінічну важливість своєчасної ЗПТ для покращення виживаності критично хворих пацієнтів з ГПН, хоча підтримуючий діаліз знижує якість життя та збільшує тягар медичних витрат [37]. Наші результати також свідчать про необхідність подальших досліджень, зосереджених на загальних результатах ГПН у критично хворих пацієнтів, розподілених за наявністю захворювання нирок.

Це дослідження має кілька обмежень. По-перше, детальні клінічні дані, такі як етіологія ГПН, креатинін сироватки та об’єм сечі, неможливо було проаналізувати через властиві обмеження бази даних національного реєстру, яка використовувалася в нашому дослідженні. Однак основною метою цього дослідження було порівняння тяжких наслідків, таких як внутрішньолікарняна смертність і ризик розвитку ESKN залежно від застосування ЗПТ або методів ЗПТ. Хоча сучасне визначення ГПН на основі консенсусу не може бути використане, ми вважаємо, що нашої великої бази даних було достатньо для дослідження основної мети нашого дослідження. По-друге, загальні показники тяжкості критично хворих пацієнтів, такі як послідовна оцінка органної недостатності (SOFA) і оцінка гострої фізіології та хронічного стану здоров’я (APACHE), не вимірювалися. Однак, враховуючи, що MV, ECMO та вазопресорні препарати використовувалися частіше в групі CRRT, ніж у групі діалізу, група CRRT, здається, включала пацієнтів з гемодинамічною нестабільністю та гіршими захворюваннями. На відміну від попередніх досліджень, які показали однакову смертність як у групах CRRT, так і в групах діалізу, наше дослідження показало вищу смертність у групі CRRT після коригування на змінні, що змішують. Ми вважаємо, що наше дослідження показує різницю в смертності серед важкохворих пацієнтів з ГПН відповідно до модальності ЗПТ у реальному світі. По-третє, визначення «захворювання нирок» базувалося на діагностичних кодах. Департамент NHIS регулярно перевіряє претензії в корейській системі медичного страхування, а уряд надає спеціальне страхове покриття, оцінюючи процедури та лікування відповідно до кодів захворювань. Тому наша база даних HIRA вважається надійною та широко використовується для дослідницьких цілей [10].

Незважаючи на ці обмеження, наше дослідження має клінічно важливі переваги, включаючи дизайн дослідження та статистичні методи, засновані на аналізі великої когорти населення. Це дає змогу отримати значущий звіт про смертність і прогресування до ESKN, враховуючи як доступні методи ЗПТ, так і наявність попередньої хвороби нирок. Крім того, було всебічно проаналізовано медичне лікування, пов’язане з відповідними важкими станами пацієнтів, як-от MV, ECMO та вазопресорні препарати.

5. Висновки

Серед тяжкохворих пацієнтів з ГПН у Кореї пацієнти з наявною хворобою нирок у групі діалізу мали відносно нижчу внутрішньолікарняну смертність і більший ризик прогресування до ESKN, ніж у пацієнтів із наявною хворобою нирок як у контрольній, так і в групі CRRT. . Внутрішньолікарняна смертність була найвищою в групі CRRT без попередньої хвороби нирок, у той час як ризик ESKN був вищим у підгрупі без попередньої хвороби нирок. Наші висновки можуть підтверджувати критичний вплив важкого ГПН, що потребує ЗПТ, як на смертність, так і на віддалені результати з боку нирок у важкохворих пацієнтів, у тому числі тих, у кого раніше не було захворювання нирок. Для з’ясування клінічного впливу ЗПТ на загальні та ниркові наслідки у клінічно хворих пацієнтів з ГПН необхідні подальші проспективні дослідження з урахуванням уже існуючої хвороби нирок.

Список літератури

1. Учіно С.; Kellum, JA; Белломо, Р.; Дойг, GS; Морімацу, Х.; Моргера, С.; Шетц, М.; Тан, І.; Боуман, К.; Маседо, Е.; та ін. Гостра ниркова недостатність у важкохворих пацієнтів: багатонаціональне багатоцентрове дослідження.ДЖАМА2005, 294, 813–818. [CrossRef (Перехресне посилання)] [PubMed] 

2. Ліборіо, А.Б.; Лейте, TT; Невес, Ф.М.; Телес, Ф.; Bezerra, CT Ускладнення ГПН у важкохворих пацієнтів: зв’язок із показниками смертності та ЗПТ.Clin. J. Am. Соц. Нефрол.2015, 10, 21–28. [CrossRef (Перехресне посилання)] [PubMed] 

3. Ельзевірс, М.М.; Лінс, Р.Л.; Ван дер Ніпен, П.; Хосте, Е.; Малбрейн, М.Л.; Дамас, П.; Devriendt, J.; дослідники SHARF. Замісна ниркова терапія є незалежним фактором ризику смертності у важкохворих пацієнтів із гострим ураженням нирок.Крит. Догляд2010, 14, R221. [CrossRef (Перехресне посилання)] 

4. Сієв, Е. Д.; Девенпорт, А. Зростання гострого ураження нирок: наростаюча хвиля чи просто пильніша увага до деталей?Kidney Int.2015, 87, 46–61. [CrossRef] [PubMed]

5. Чавла, Л.С.; Белломо, Р.; Біхорац, А.; Гольдштейн, С.Л.; Siew, ED; Бегшоу, С.М.; Біттлмен, Д.; Круз, Д.; Ендре, З.; Фіцджеральд, RL; та ін. Гостра хвороба нирок і відновлення функції нирок: консенсусний звіт робочої групи Ініціативи з якості гострих захворювань (ADQI) 16.Нац. Нефрол преподобний.2017, 13, 241–257. [CrossRef] [PubMed] 

6. Він, Л.; Вей, К.; Лю, Дж.; Йі, М.; Лю, Ю.; Лю, Х.; Сонце, Л.; Пен Ю.; Лю, Ф.; Венкатачалам, Массачусетс; та ін. ГПН при ХХН: посилення травми, пригнічення відновлення та механізми, що лежать в основі.Kidney Int.2017, 92, 1071–1083. [CrossRef (Перехресне посилання)] [PubMed] 

7. An, JN; Хван, Дж. Х.; Кім, DK; Лі, Х.; Ан, С.Й.; Кім, С.; Парк, JT; Кан, SW; О, ЮК; Кім Ю.С.; та ін. Хронічна хвороба нирок після гострої ниркової травми, що потребує безперервної замісної ниркової терапії, та її вплив на довгострокові результати: багатоцентрове ретроспективне когортне дослідження в Кореї.Крит. Care Med.2017, 45, 47–57. [CrossRef (Перехресне посилання)] 

8. Стадс, С.; Фортрі, Г.; ван Боммель, Дж.; Зітце, Р.; Бетджес, М. Г. Порушення функції нирок при виписці з лікарні та довгострокова ниркова та загальна виживаність у пацієнтів, які отримували CRRT.Clin. J. Am. Соц. Нефрол.2013, 8, 1284–1291. [CrossRef (Перехресне посилання)]

9. Парк, Дж.; Джеон, К.; Чунг, CR; Ян, Дж. Х.; Чо, YH; Чо, Дж.; Парк, СМ; Парк, Х.; Чо, Дж.; Гуаллар, Е.; та ін. Загальнонаціональний аналіз госпіталізацій у відділення інтенсивної терапії, 2009–2014 рр. — Національне дослідження корейських відділів інтенсивної терапії (KIND).J. Крит. Догляд2018, 44, 24–30. [CrossRef (Перехресне посилання)] 

10. Кім, Я.; Юн, С.; Кім, LY; Кім, Д. С. На шляху до актуалізації ціннісного потенціалу даних огляду та оцінки корейського медичного страхування (HIRA) як ресурсу для досліджень охорони здоров’я: сильні сторони, обмеження, застосування та стратегії оптимального використання даних HIRA.J. Korean Med. Sci.2017, 32, 718–728. [CrossRef (Перехресне посилання)]

11. Лі Ю.С.; Лі, Ю. Р.; Чае, Ю.; Парк, SY; О, IH; Jang, BH Переклад використання корейської медицини в коди ICD з використанням національної когорти вибірки Національної служби медичного страхування.Evid. На основі доповнення. Альтернативний. Мед.2016, 2016, 8160838. [CrossRef (Перехресне посилання)] [PubMed] 

12. Бегшоу, С.М.; Wald, R. Стратегії оптимального часу для початку замісної ниркової терапії у важкохворих пацієнтів з гострим ураженням нирок.Kidney Int.2017, 91, 1022–1032. [CrossRef (Перехресне посилання)] [PubMed] 13. Кдиго А. Робоча група. Клінічні практичні рекомендації KDIGO щодо гострого ураження нирок.Kidney Int. доп.2012, 2, 1–138. 14. Чарлсон, ME; Помпей, П.; Алес, KL; MacKenzie, CR Новий метод класифікації прогностичної коморбідності в лонгітюдних дослідженнях: Розробка та підтвердження.J. Chronic Dis.1987, 40, 373–383. [CrossRef (Перехресне посилання)] 

Служба підтримки:

Електронна адреса:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Тел.:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop