Роль невідкладної нефректомії при тупих ушкодженнях нирок V ступеня

Контактна особа: Одрі Хуaudrey.hu@wecistanche.com

Джон Д. Ерхардт молодший і Адель Елкбулі

Фон

Від восьми до 10 відсотків ушкоджень органів черевної порожнини викликані травмою нирок[1]. Сучасне лікування більшості розривів нирок є медикаментозним. Пацієнти, які є гемодинамічно стабільними або відповідають на об’ємну реанімацію, можуть бути кандидатами для спостереження або ендоваскулярної терапії, навіть якщо вони мають Американську асоціацію травматологічної хірургії (AAST) ступеня IV та V (таблиця 1) [2], які включають реноваскулярний компромет та розбиті нирки [3]. Спостереження включає послідовні обстеження черевної порожнини, вимірювання гемоглобіну з короткими інтервалами (кожні 4-6 год) і реанімацію об’єму. Ендоваскулярна терапія найчастіше включає селективну катетеризацію та ангіоемболізацію активної екстравазації ниркових судин [4]. Враховуючи ці тенденції, сценарії, за яких пацієнти проходять гострунефректоміястали непоширеними і заслуговують на увагу. У поточній серії висвітлено 2 пацієнтів, які пройшлинефректоміяпісля перенесеної тупої травми нирки. У цих випадках відхід від того, що вважається стандартним нехірургічним лікуванням, спонукає до обговорення клінічних сценаріїв, у якихнефректоміяможе бути корисним, якщо виконується терміново або екстрено. У дуже окремих випадках гострийнефректоміяпісля важкої тупої травми може врятувати життя та фактично зменшити ризик захворюваності та смертності пацієнта.

Cistanche може лікувати захворювання нирок і покращувати функцію нирок

Звіти про випадки випадку 1

Здоровий 18--річний чоловік потрапив до нашого травматологічного центру після удару в лівий фланг під час гри в американський футбол. Після прибуття він мав 15 балів за шкалою коми Глазго (ШКГ), мав нормальний тиск, добре насичувався кімнатним повітрям і мав нормальний синусовий ритм при серцевому моніторингу. Його основним симптомом був ізольований біль у лівому боці, і він мав лише мінімальну чутливість живота без перитонеальних ознак. Спочатку комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини та тазу виявила розрив, передньо-латеральне зміщення лівої нирки з пов’язаною навколонирковою гематомою, максимальний діаметр якого становив 10,5 см (рис. 1). Не було доказів активної екстравазації. Хоча пацієнт був гемодинамічно стабільним, результати його візуалізації вимагали госпіталізації у відділення інтенсивної терапії травм (ВІТ) для серійного вимірювання гемоглобіну та обстеження черевної порожнини. Його значення гемоглобіну знизилися з 14 г/дл до 8,5 г/дл за ніч, а його основний дефіцит погіршився до -8. Повторна КТ черевної порожнини та таза з 5-хвилинними затримками показала перелом лівої нирки. Перінефральна гематома зросла до максимального діаметру 15 см і спостерігалася дисекція сегментарної артерії, екстравазація контрасту з лівої ниркової ніжки та гемоперитонеуму. Протягом ночі у пацієнта також розвинулася тахікардія та прогресуюче посилення дифузного перитонеального болю в животі. Враховуючи нещодавно гострий живіт, наростаючу тахікардію, незважаючи на введення кристалоїдів і препаратів крові, а також інтервальну рентгенологічну еволюцію пошкодження лівої нирки з судинним компромісом, пацієнта доставили в операційну (ОР). При дослідницькій лапаротомії виявлено гемоперитонеум і заочеревинна гематома І зони на верхівці лівої нирки. Судинний контроль ниркових судин проводили медіальніше лівої нижньої брижової вени. Подальше заочеревинне опромінення було здійснено за допомогою лівої медіальної вісцеральної ротації (маневр Маттокса) для лівогонефректоміязі збереженням лівого наднирника. Залишок дослідження був негативним, черевна порожнина пацієнта була зрошена та виконано первинне закриття фасції. Йому перелили 5 одиниць упакованих еритроцитів.

Таблиця 1. Переглянута шкала оцінки пошкоджень нирок AAST 2018 [2].	Таблиця 2. Порівняння випадків нефректомії.

Після операції стан пацієнта значно покращився, і він був виписаний на 5-й день із стаціонару. Його рівень креатиніну на момент прибуття становив 1,3, досяг піку 1,8 на наступний день після операції та знизився до 1,2 під час виписки. Він не потребував гемодіалізу під час госпіталізації чи спостереження. Його подальше відновлення та контрольні візити в травматологічній клініці пройшли без ускладнень.

Малюнок 1. Комп’ютерна томографія ангіографії пацієнта у випадку 1.Аксіальний вид (А) показує велику навколониркову гематому зліва (біла стрілка). На корональному знімку (B) показана повна протяжність заочеревинної гематоми зліва, а також гемоперитонеум, про що свідчить навколопечінкова вільна рідина (червона стрілка).

Малюнок 2. Комп’ютерна томографія пацієнта з підсиленням контрасту у випадку 2.На осьовому зображенні (A) показано деваскуляризацію лівої нирки, за винятком невеликого сегмента, який, ймовірно, забезпечується додатковою гілкою (біла стрілка). На корональному зображенні (B) показаний повний обсяг лівої заочеревинної гематоми з гемоперитонеумом поперек верхня частина живота (червона стрілка) Примітка: цей висновок корелює з позитивною цілеспрямованою оцінкою пацієнта за допомогою сонографії під час травматологічного обстеження в спленоренальному вікні після прибуття.

Випадок 2

Здорова 21--річна жінка потрапила до нашого травматологічного центру як переведена із зовнішньої лікарні. Було занепокоєння щодо травми селезінки, оскільки вона потрапила в аварію на всюдиході та вилетіла з пасажирського сидіння. Після прибуття її оцінка за ШКЛ була 15, і вона мала тахікардію до 115 ударів на хвилину. У неї був нормальний тиск, вона добре насичувалась кімнатним повітрям і відчувала сильний біль у животі та лівих верхніх і нижніх кінцівках через ортопедичні травми. Під час обстеження її черевної порожнини було помітно болючість лівого боку живота з добровільним насторожуванням. Цілеспрямоване обстеження за допомогою сонографії при травмі (FAST) обстеження лівого верхнього квадранта продемонструвало помірну кількість вільної рідини в спленоренальному вікні. Лабораторний аналіз був значущим для гемоглобіну 8,9 г/дл і дефіциту основи -8. До переведення пацієнтки її гемоглобін становив 11 г/дл, що підтверджувало рішення розпочати переливання препаратів крові. На щастя, добре компенсований гемодинамічний статус пацієнта дозволив провести подальшу оцінку. КТ черевної порожнини та малого таза з контрастним підсиленням із 5--хвилинною затримкою виявила розбиту ліву нирку з активною нирковою артеріальною екстравазацією, повною деваскуляризацією нирки та великою перінефральною гематомою (рис. 2). Було задіяно інтервенційну радіологію (ІР), але перед тим, як їх втручання могло початися, у пацієнта виникла тахікардія до 130 ударів за хвилину з гіпотензією, яка не реагувала на переливання препаратів крові, що вплинуло на рішення про термінову лапаротомію. Під час операції був деякий прорив гемоперитонеуму, але селезінка та інші органи черевної порожнини пацієнта були неушкоджені. Напружену заочеревинну гематому ввели досередини нижньої брижової вени, евакуйували згустки, перев'язали ниркові судини. Пацієнтці видалили зламану ліву нирку, її живіт систематично досліджували на наявність додаткових ушкоджень, а черевну фасцію остаточно закрито. Після операції пацієнтка була реанімована в травматологічному відділенні реанімації, і її ацидоз (який досяг найнижчої межі дефіциту основ-12) і анемію внаслідок гострої крововтрати були скориговані. Загалом вона отримала 5 одиниць компонентів препаратів крові. Її екстубували наступного дня після операції та виписали через 4 дні. Амбулаторне обстеження в нашій травматологічній клініці показало, що вона повністю одужала. Вона не потребувала гемодіалізу під час госпіталізації та спостереження. Вона продовжувала отримувати амбулаторну ортопедичну допомогу в нашому центрі більше 1 року, і в іншому була функціональною, здоровою та не мала небажаної ниркової дисфункції за рутинним лабораторним аналізом.

Cistanche може лікувати захворювання нирок і покращувати функцію нирок

Обговорення

У цій серії висвітлено 2 випадки ізольованої тупої травми нирки високого ступеня (табл. 2). Пацієнти в цій серії прибули з нормальними показниками життєдіяльності, але погіршилися, з шоком і погіршенням абдомінального обстеження. Вони обидва перестали реагувати на рідини і потребували переливання кількох продуктів крові. Рішення про операцію ґрунтувалося на швидкості, з якою ці пацієнти ставали клінічно нестабільними, незважаючи на триваючу об’ємну реанімацію.

Сучасна науково-обґрунтована терапія ушкоджень нирок здебільшого зосереджена на потужності нехірургічного лікування або ІР. Остання література рясніє описами прогресу в ендоваскулярній терапії при травмі нирок [5,6]. Загалом лікується лише близько 8 відсотків усіх пацієнтів із травмою нирокнефректомія[7]. Оскільки межі ендоваскулярних методів розширюються, залишається важливим уточнити та обговорити, які випадки слід лікувати хірургічним шляхом. З цих причин прийняття хірургічного рішення при важкій травмі нирки є динамічним, нюансованим і складним. В обох представлених тут випадках ІР був доступний для можливої ​​ангіоемболізації та залучений до обговорення цих випадків. Однак, враховуючи швидкість, з якою стан цих пацієнтів погіршувався, з ознаками геморагічного шоку та гострого живота, група IR погодилася з хірургічним лікуванням щодо ендоваскулярного підходу для ангіоемболізації.

За певних обставин дослідницька лапаротомія може бути найбезпечнішим маневром для пацієнтів із ушкодженнями нирок IV та V ступеня AAST, які не реагують або мають лише тимчасову реакцію на об’ємну реанімацію. Практичні рекомендації Всесвітнього товариства невідкладної хірургії (WSES) і AAST від 2019 року щодо лікування нирок і урологічної травми виклали дані про те, коли хірургічне втручання є доцільним (табл. 3)[8]. Ця підкатегорія включає пацієнтів з гемодинамічною нестабільністю або нереакцією на переливання препаратів крові, а також пацієнтів із важкою неконтрольованою реноваскулярною кровотечею. Транзиторні відповіді також можуть бути кандидатами на операцію під час гострого періоду. Ця підгрупа пацієнтів може реагувати на об’ємну реанімацію протягом певного, поки що невизначеного інтервалу, але за визначенням у літературі WSES-AAST вони не вважаються клінічно достатньо стабільними для спостереження або для ІЧ-процедур.

Слід розглянути можливість відстроченої хірургічної корекції для пацієнтів із порушеннями ниркової миски, які не піддаються ендоскопічній терапії. У деяких випадках ниркова деваскуляризація може спричинити порушення регуляції зворотного зв’язку ренін-ангіотензин-альдостерон, що призводить до безперервних гіпертонічних станів. Часом без цих випадків важко обійтисянефректомія, особливо коли вони виникають у дорослих, які мають інші серцево-судинні захворювання.

Cistanche може лікувати захворювання нирок і покращувати функцію нирок

Визначення показання до травминефректоміяприпускає, що картина травми чітко окреслена або що є ізольована травма нирки. Коли пацієнти мають гемоперитонеум і серйозні пошкодження лівої нирки загалом, існує природне занепокоєння щодо пов’язаного пошкодження селезінки. Навіть у пацієнтів, які не мають супутніх вісцеральних ушкоджень черевної порожнини, важка тупа травма нирки може створити клінічні та рентгенологічні ознаки, які приведуть хірургів до операційної. Велика перінефральна гематома може сприйматися як позитивна при ШВИДКОМУ дослідженні в спленоренальному вигляді. Травматичне порушення або існуючий розрив передньої ниркової фасції Ґероти може декомпресувати заочеревинну тампонаду з розширенням навколониркової гематоми [9]. У результаті витоку заочеревинної гематоми утворюється гемоперитонеум, який являє собою триваючий крововилив у більший простір. Це може сприяти погіршенню шоку та перитоніту, що буде розглядатися як вагомий привід для операції.

Інтраопераційне виявлення руйнівного ураження нирки заслуговує на особливу увагу. Деяких пацієнтів доставляють до операційної з гострим животом і гемодинамічною нестабільністю до отримання КТ. Випадки також виникають у суворих клінічних умовах, у яких недоступні сучасні візуалізації. Класичним правилом є дослідження заочеревинної гематоми в зоні Ⅱl, що проникає повністю, але робити це лише у випадках тупої травми, коли ураження пульсуючі або розширюються [10]. Ліва медіальна вісцеральна ротація з маневром Маттокса забезпечує експозицію для лівої нирки; опромінення правої нирки здійснюється за допомогою правої медіальної вісцеральної ротації, відомої як маневр Кеттелла-Браша [11,12]. У рекомендаціях WSES-AAST щодо лікування нирок і урологічної травми від 2019 року зазначено, що при деваскуляризації нирки наявність нежиттєздатної нирки не є показанням до операції в гострому стані. Проте, анефректоміяє виправданим, коли роздроблену нирку виявляють під час операції. У деяких випадках наявність супутніх вісцеральних ушкоджень може бути джерелом контамінації, а залишення збереженої деваскуляризованої нирки може бути вогнищем заочеревинного абсцесу.

З точки зору реанімації, ведення пацієнта з травмою, у якого збережена деваскуляризована нирка, не без ризику. Для травм ступеня M і V, які вдалося впоратися без хірургічного втручання, потенційна можливість продовження кровотечі або повторної кровотечі викликає серйозне занепокоєння. За цими пацієнтами можна ретельно спостерігати за допомогою серійних короткочасних вимірювань гемоглобіну та гематокриту. Можливо, певну роль відіграє модульна, мінімально інвазивна технологія безперервного моніторингу гемоглобіну, як-от система Masimo [13]. Знову ж таки, стрес від неконтрольованої гіповолемії під час реанімаційної фази може бути шкідливим для функції нирок у пацієнта, що залишився єдиною ниркою.

Збереження пошкодженої нирки також може спричинити у пацієнта підтікання сечі або уриному, збільшуючи ризик сепсису. Загалом, підтікання сечі слід усувати за допомогою стентів або відповідним чином відводити за допомогою дренажів, наданих ІР та урологією [14]. Запізніле розпізнавання та контроль цих ускладнень може погіршити сепсис. Може виникнути гострий респіраторний дистрес-синдром і поліорганна дисфункція. Лікування сепсису вимагає використання антибіотиків широкого спектру дії, деякі з яких є нефротоксичними, і їх слід з розумом застосовувати у пацієнтів, які мають лише одну функціональну нирку. Це навіть важливіше для пацієнтів із кількома супутніми медичними захворюваннями, наприклад для осіб літнього віку, які є найшвидше зростаючою групою пацієнтів із травмами в Сполучених Штатах [15].

Потенційні ускладнення, пов’язані з нехірургічним лікуванням важкої травми нирок, слід порівняти із захворюваністюнефректомія. Загалом лапаротомія створює невід’ємний ризик інфікування місця операції та майбутнього утворення грижі. Короткострокова та довготривала амбулаторна урологічна допомога має бути пріоритетом для пацієнтів, які виписуються після проходженнянефректомія.

Cistanche може лікувати захворювання нирок і покращувати функцію нирок

Висновки

Лікування пошкоджень нирок Ⅳ та V ступенів за AAST передбачає переважно медичну допомогу із спостереженням, об’ємною реанімацією та іноді ангіоемболізацією. Для пацієнтів з гострою нестабільністю, тимчасовою реакцією на переливання продуктів крові або у яких розвивається гострий живіт, лапаротомія все ще має значення.нефректомія. Нефректоміяможе бути неминучим у ситуаціях, коли нестабільні пацієнти з кровотечею доставляються безпосередньо в операційну, а реноваскулярне порушення визначається під час операції. У цій серії ми описали 2 випадки травминефректоміяу молодих дорослих, які мали ознаки погіршення шоку. Задовільні результати можна віднести до інтенсивного моніторингу з невеликою затримкою або без затримки остаточного лікування після клінічного погіршення. Ендоваскулярна терапія й надалі відіграватиме значну роль у цих випадках. Знання, коли переходити від нехірургічної терапії до хірургічної, має вирішальне значення для лікування пацієнтів з ушкодженнями нирок. У більшості пацієнтів із травмами хворобливість, пов’язана знефректоміяпов’язане з неадекватним об’ємом реанімації або затримкою остаточного контролю травми. У цих випадках після своєчасної реанімації та хірургічного втручання настало неускладнене одужання без необхідності проведення гемодіалізу. Хірурги та інтервенціоністи продовжуватимуть співпрацювати, щоб надавати найвищу якість допомоги пацієнтам із травмою нирок, які мають різноманітний спектр ушкоджень, усі з яких вимагають ретельного та індивідуального догляду.

Cistanche може лікувати захворювання нирок і покращувати функцію нирок

Література:

1. Ertich T, Kitrey ND. Травма нирки: поточна найкраща практика. Ther Adv Urol 2018;10(10):295-303

2. Keihani S, Rogers DM, Putbrese BE та ін. Американська асоціація хірургії травми ниркової травми: наслідки перегляду 2018 року для рекласифікації травми та прогнозування кровотеч. J Trauma Acute Care Surg 2020;88(3)357-65

3. Petrone P, Perez-CavoJ, Brathwaite CEM та ін. Травматичні пошкодження нирок: систематичний огляд і мета-аналіз. IntJ Surg. 2020;74:13.21

4. Johnsen NV, Betzold Rd, Guillamondegui OD, et al. Хірургічне лікування пошкоджень твердих органів Surg Cin North Am.2017;97(5):1077-105

5. Lanchon C. Fiard G ArnouxV, et al. Тупа ниркова травма високого ступеня: предиктори хірургічного втручання та віддалені результати консервативного лікування. Проспективне одноцентрове дослідження.J Urol 2016;195(1):106-11

6. McCombie SP, Thyer I, Corcoran NM та ін. Консервативне лікування травми нирок: огляд літератури та практичні клінічні рекомендації з Австралії та Нової Зеландії. BJU Int.2014;114(Додаток 1):13-21

7. Keihani S, Xu Y, Presson AP та ін. Сучасне лікування важкої ниркової травми: результати дослідження Американської асоціації хірургії травм сечостатевої системи. J Trauma Acute Care Surg 2018;84(3):418-25

Примітка:наведений вище список не є повним