Реконвалесцентна плазма з високим титром, оброблена метиленовим синім, як раннє лікування амбулаторних пацієнтів із COVID-19: рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження

Для отримання додаткової інформації:ali.ma@wecistanche.com

Резюме

Фон

Реконвалесцентна плазма була запропонована як раннє лікування для припинення раннього прогресуванняCOVID-19до важкої хвороби, але остаточних доказів мало. Ми мали на меті оцінити, чи раннє лікування реконвалесцентною плазмою знижує ризик госпіталізації та зменшуєSARS-CoV-2вірусне навантаження серед амбулаторних хворих сCOVID-19.

методи

Ми провели багатоцентрове подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження в чотирьох медичних центрах Каталонії, Іспанія. Дорослі амбулаторні пацієнти віком від 50 років із появою легких симптомів COVID-19 за 7 днів або менше до рандомізації мали право на зарахування. Учасники були випадковим чином розподілені (1:1) для отримання однієї внутрішньовенної інфузії або 250–300 мл ABO-сумісного високогопроти SARS-CoV-2Титри IgG (коефіцієнт EUROIMMUN більше або дорівнює 6) реконвалесцентної плазми, обробленої метиленовим синім (експериментальна група) або 250 мл стерильного 0,9% фізіологічного розчину (контроль). Рандомізацію проводили за допомогою центральної веб-системи з приховуванням розподілу дослідних груп і без стратифікації. Щоб зберегти маскування, ми використовували непрозорі трубчасті пакети, які закривали досліджуваний продукт та інфузійний катетер. Супутніми кінцевими точками були частота госпіталізації протягом 28 днів від вихідного рівня та середня зміна вірусного навантаження (в log10 копій на мл) у мазках з носоглотки від базового рівня до 7-го дня. Дослідження було зупинено достроково згідно з рекомендацією ради з моніторингу безпеки даних, оскільки більше ніж 85 відсотків цільової групи отримали aCOVID-19 вакцина. Первинний аналіз ефективності проводили в популяції, яка збиралася лікуватися, безпеку оцінювали в усіх пацієнтів, які отримували досліджуваний препарат. Це дослідження зареєстровано на ClinicalTrials.gov, NCT04621123.

Висновки

У період з 1{{30}}, 2020 листопада до 28 липня 2021 року ми оцінили 909 пацієнтів із підтвердженою COVID-19 для включення в дослідження , 376 з яких відповідали вимогам і були випадковим чином призначені для лікування (плазма реконвалесцентної n=188 [сироваткові антитіла негативні n=160]; плацебо n=188 [сироваткові антитіла негативні n{{12 }}]). Середній вік становив 56 років (IQR 52–62), а середня тривалість симптомів становила 4,4 дні (SD 1,4) до випадкового розподілу. У популяції, яка мала намір лікуватися, госпіталізація протягом 28 днів від вихідного рівня відбулася у 22 (12 відсотків) учасників, які отримували реконвалесцентну плазму, проти 21 (11 відсотків), які отримували плацебо (відносний ризик 1,05 [95-відсотковий ДІ 0,78 до 1·41]). Середня зміна вірусного навантаження від початкового рівня до 7-го дня становила –2·41 log10 копій на мл (SD 1·32) для реконвалесцентної плазми та –2·32 log10 копій на мл (1·43) для плацебо (груба різниця –0). ·10 log10 копій на мл [95% ДІ від –0,35 до 0,15]). В одного учасника з легким перебігом COVID-19 через 7 днів після інфузії реконвалесцентної плазми розвинулась тромбоемболія, про яку повідомлялося як про серйозну побічну подію, можливо пов’язану з COVID-19 або експериментальним втручанням.

Інтерпретація

Реконвалесцентна плазма, оброблена метиленовим синім, не запобігала прогресуванню від легкого до тяжкого захворювання та не зменшувала вірусне навантаження в амбулаторних пацієнтів із COVID-19. Таким чином, офіційні рекомендації щодо підтримки використання реконвалесцентної плазми в амбулаторних пацієнтів із COVID-19 не можуть бути завершені.

Андреа Алемані*, Пере Мілла-Мартінес*, Марк Корбачо-Монне, П’єр Мальчейр, Ден Оучі, Анна Руїс-Комельяс, Анна Рамірес-Моррос, Хоана Родрігес Кодіна, Роза Амадо Сімон, Себастьян Відела, Гелія Костес, Мар Капдевіла-Хаурегі, Памела Торрано-Солер, Альба Сан-Хосе, Глорія Бонет Папелл, Хорді Пуіг, Аурема Отеро, Хосе Карлос Руібаль Суарес, Альваро Сарауза Пеллехеро, Ферран Ллопіс Рока, Орландо Родрігес Кортес, Ванеса Гарсіа Гарсія, Хосеп Відаль-Алабал, Анна Міллан, Енрік Контрерас , Жоан-Рамон Гріфолс, Агеда Анкочеа, Іван Гальван-Феменія, Франсіні Пікколо Феррейра, Мірейя Бонет, Жорді Кантоні, Нурія Прат, Жорді Ара, Анна Форкада Аркаронс, Магі Фарре, Едвардс Праденас, Хуліа Бланко, Мікель Анхель Родрігес-Аріас, Гема Фернандес Рівас, Майкл Маркс, Кіке Бассат, Ігнасіо Бланко, Барбара Баро*, Бонавентура Клотет*, Оріол Мітья, для групи CONV-ERT†

вступ

Імунотерапіяякі вводять антитіла безпосередньо пацієнту, класифікуються як пасивніімунотерапія, на відміну від активногоімунотерапіяякий має на меті стимулювати господаряімуннийвідповідь. пасивнийімунотерапія, включно з використанням реконвалесцентної плазми (отриманої від донорів, які одужали від інфекції) і моноклональних антитіл, націлених на конкретні епітопи, стали кандидатами на профілактику важких захворювань, якщо їх вводити рано після початку COVID-19.1,2 На сьогоднішній день, різні анти-SARS-CoV-2 моноклональні антитіла продемонстрували ефективність у зниженні сумарних показників госпіталізації та смертності в амбулаторних пацієнтів із ранньою легкою формою захворювання, а також невелику користь у зниженні рівня смертності серед серонегативних пацієнтів, які госпіталізовані. 2–6 Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США видало дозвіл на екстрене використання5 моноклональних антитіл у пацієнтів із легкою та помірною формою COVID-19, які мають високий ризик прогресування до важкої форми захворювання-19. Однак висока вартість і складність виробництва моноклональних антитіл є проблемою для широкого глобального використання цієї стратегії, і виникло занепокоєння щодо того, як ці антитіла реагуватимуть на нові варіанти SARS-CoV-2.7 Наприклад, новий варіант омікрон (B.1.1.529), що викликає занепокоєння, стійкий до майже всіх ліцензованих моноклональних препаратів.8,9

Click to Cistanche використовує для імунітету

Реконвалесцентна плазма, традиційний підхід до пасивноїімунотерапія, дав багатообіцяючі результати при інших вірусних респіраторних інфекціях.10 У порівнянні з моноклональними антитілами реконвалесцентна плазма має недолік, пов’язаний із відсутністю стандартизації щодо дози, афінності та специфічності антитіл, що може призвести до різної нейтралізуючої активності в різній плазмі одиниць. Загальна доза специфічних антитіл, як правило, нижча в реконвалесцентній плазмі, хоча реконвалесцентна плазма має потенційну перевагу ширшої противірусної активності, ніж терапія моноклональними антитілами. Однак рандомізовані контрольовані дослідження за участю пацієнтів, госпіталізованих (з тяжким захворюванням) із COVID-19, не виявили жодних переваг у виживанні при лікуванні реконвалесцентною плазмою.11–22 Результати одного нещодавнього рандомізованого контрольованого дослідження (SIREN-C3P0) реконвалесцентної плазми у 511 амбулаторних пацієнтів групи високого ризику з COVID-19 не виявили користі щодо запобігання прогресуванню захворювання від легкого до тяжкого, якщо його вводили в середньому через 4 дні (IQR 2–5) після появи симптомів.23

However, in this trial, patients were recruited at emergency rooms and were, therefore, likely to present with moderate-to-severe symptoms. Moreover, 25 (16%) of 158 patients who met the primary outcome of disease progression within 15 days after randomization were ultimately admitted to the hospital during the index visit (at baseline). Additionally, serological tests were not done at enrolment, and the benefit of convalescent plasma is most likely in seronegative individuals. In addition, plasma units were sourced more than 150 miles (>240 км) від реципієнтів плазми, що може вплинути на ефективність, якщо вони походять від донорів, інфікованих різними штамами SARS-CoV-2.24 Менше рандомізоване дослідження, проведене в Аргентині в 16{{11 }} амбулаторні пацієнти віком 75 років і старше, які отримували лікування протягом 72 годин після появи симптомів (легке захворювання), виявили, що реконвалесцентна плазма з високим титром була пов’язана з меншою ймовірністю прогресування до тяжкого захворювання (відносний ризик [RR] {{13} }·52 [95 відсотків ДІ 0,29–0,94]).25

Потрібна більш переконлива інформація щодо ефективності реконвалесцентної плазми в амбулаторних пацієнтів. У цьому рандомізованому контрольованому дослідженні ми досліджували, чи реконвалесцентна плазма з високим титром майже джерела, введена протягом 7 днів після появи симптомів, запобіжить госпіталізації або зменшить вірусне навантаження SARS-CoV-2 у амбулаторних пацієнтів із легким або помірний COVID-19.

методи

Вивчати дизайн

Досл середнього ступеня захворювання. Випробування проводилося в чотирьох медичних центрах, які надають загальну медичну допомогу населенню в 3,9 мільйона людей у ​​Каталонії, Іспанія (додаток, стор. 3).

Дослідження проводилося відповідно до Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації. Протокол дослідження було схвалено Комітетом з етики лікарні Germans Trias I Pujol (номер PI 20-313) та інституційними комісіями центрів-учасників. Дослідження контролювалося незалежною комісією з моніторингу даних і безпеки.

Учасники

Щоб мати право на участь, пацієнти мали бути віком від 50 років і не були госпіталізовані (не були госпіталізовані) з легким або середнім ступенем тяжкості COVID-19. Усі пацієнти повинні були мати підтверджену інфекцію SARS-CoV-2 з позитивним результатом ПЛР або валідованого швидкого тесту на антиген, отриманим не пізніше ніж за 5 днів до рандомізації, і появою симптомів не пізніше ніж за 7 днів до рандомізації. Легкий та помірний COVID-19 було визначено згідно з міжнародними рекомендаціями: 26 пацієнтів із лихоманкою, кашлем, болем у горлі, нездужанням, головним болем і болем у м’язах вважали легким COVID-19, тоді як ознаки нижніх дихальних шляхів за клінічною оцінкою чи візуалізацією, а насичення киснем 94 відсотки або більше в кімнатному повітрі вважалося COVID середньої тяжкості-19. Пацієнти були виключені, якщо вони мали важку форму COVID-19 або потребували госпіталізації з будь-якої причини, історію попередньої інфекції SARS-CoV-2, отримали одну або дві дози вакцини проти COVID-19, протипоказання до досліджуваного продукту, підвищений тромботичний ризик, клінічно значущі порушення функції печінки в анамнезі (наприклад, C за Чайлд-П’ю) або хронічна хвороба нирок 4 стадії або гірша.

Ми виключили пацієнток, які були вагітні, годували грудьми або планували вагітність протягом періоду дослідження. Додаткова інформація про критерії прийнятності наведена в протоколі випробування (додаток, стор. 21). Ми визначили учасників дослідження з двох джерел: (1) активний скринінг лабораторно підтверджених нових інфекцій у місцях дослідження та (2) особи, які добровільно зареєструвалися на інституційному веб-сайті, запущеному спонсором та Каталонським інститутом здоров’я. Дослідники зв’язувалися з учасниками по телефону або особисто, щоб повідомити їх про дослідження, запросити участь і перевірити їхню відповідність. Ми запланували базове відвідування відповідних учасників у лікарні або вдома відділом догляду за місцем проживання лікарні, під час якого було отримано письмову інформовану згоду та підтверджено відповідність вимогам.

Рандомізація та маскування

Ми використовували центральну веб-систему рандомізації з приховуванням розподілу та без стратифікації, щоб випадковим чином розподілити учасників (1:1) для отримання реконвалесцентної плазми або плацебо. Дослідники підтвердили відповідність учасників і зв’язалися з незалежним техніком у центральному банку крові (Banc de Sang I Teixits de Catalunya, Барселона, Іспанія), не маючи інформації про учасника, який використовував веб-систему, щоб призначити учасників до пробні групи. Співробітники банку крові маскували досліджувані продукти непрозорими трубчастими мішками, які покривали весь блок плазми або фізіологічного розчину та інфузійний катетер. Нарешті досліджувана медсестра без маски, яка не була залучена до спостереження за пацієнтом, ввела досліджуваний продукт. Усі учасники та інші дослідники (включно з усім персоналом, залученим до спостереження за пацієнтами, персонал лабораторії та статистики) були замасковані для призначення лікування. Випадкове призначення та інфузію завжди проводили в один день.

Розкриття було дозволено лише в тому випадку, якщо під час або відразу після інфузії виникла клінічна невідкладна ситуація або під час спостереження виникла несподівана серйозна побічна подія. Лише головному досліднику було дозволено демаскувати окремих учасників дослідження за допомогою спеціальної команди в електронній формі звіту про випадок.

Процедури

Учасники отримали одну внутрішньовенну інфузію або 250–300 мл реконвалесцентної плазми з високим титром ABO, обробленої метиленовим синім (експериментальна група), або 250 мл стерильного 0,9% фізіологічного розчину (контрольна група). Для учасників із масою тіла менше 45 кг дозування втручання (сумісна з ABO реконвалесцентна плазма з високим титром, оброблена метиленовим синім, або 0,9-відсотковий фізіологічний розчин) була доведена до маси тіла 5 мл/кг. Усі пацієнти також отримували стандартне лікування. Одиниці досліджуваної реконвалесцентної плазми отримували з центрального банку крові, розташованого на відстані 12 км або менше від двох найбільших місць дослідження та 90 км або менше від усіх місць дослідження (додаток, стор. 3, 12). Плазма була відібрана після скринінгу на високі титри анти-SARS-CoV-2 IgG за допомогою ELISA (коефіцієнт EUROIMMUN більше або дорівнює 6), відповідно до міжнародних рекомендацій.27

Після переливання ми додатково охарактеризували плазму пост-хок за допомогою аналізу нейтралізуючих антитіл на основі псевдовірусу, який використовував спайк із лінії вірусу Wuhan-Hu-1.28 Була створена плазміда SARS-CoV-2.SctΔ19 (GeneArt) із повної білкової послідовності оригінального спайку B SARS-CoV-2 ліній Wuhan-Hu-1 (Genbank MN908947.3) із видаленням останніх 19 амінокислот на С-кінці. Послідовність була оптимізована для кодонів людини та вставлена ​​в pcDNA3.1 (плюс). Щоб оцінити нейтралізуючу активність проти альфа-варіанта (B.1.1.7), ми повторили тестування нейтралізуючих антитіл з використанням псевдотипованого вірусу альфа-варіанту.28 Крім того, щоб оцінити вплив обробки метиленовим синім на нейтралізуючі антитіла, ми порівняли нейтралізуюча активність збережених біозразків від донора (тобто до обробки метиленовим синім) і активність блоку плазми (тобто після обробки метиленовим синім) у підгрупі учасників. Щоб встановити калібрувальні коефіцієнти для перетворення середніх геометричних титрів ID50 в МО/мл, ми використали панель зразків плазми, розроблену та розповсюджену Національним інститутом біологічних стандартів і контролю (Великобританія, номер 20/136). З метою аналізу даних результати нейтралізації використовувалися для визначення реконвалесцентної плазми з високим титром із пороговим значенням 50-відсоткового інгібіторного розведення (ID50) понад 1:250 (еквівалент більше 60 МО/мл; деталі наведено в додаток п. 5).

Пацієнтів просили заповнювати перелік симптомів щодня протягом 14 днів після випадкового розподілу за допомогою електронної форми. Особисті контрольні візити були заплановані на 7 і 28 дні за місцем проживання учасників або в лікарні, якщо учасник був госпіталізований. Крім того, ми зв’язалися з учасниками дослідження по телефону в дні 3, 14 і 60, щоб оцінити їхній клінічний статус. Бали за шкалою клінічної прогресії ВООЗ (діапазон 0–10) визначали під час кожного відвідування дослідження (додаток, стор. 7). Під час наступних візитів ми отримали зразки крові (на початку та на 7-й день) для оцінки сироваткових антитіл проти SARS-CoV-2 і запальних біомаркерів, а також мазки з носоглотки (на початку та на 7-й і 28-й дні) для кількісного визначення Вірусне навантаження SARS-CoV-2. Для запису даних ми використовували структуровану електронну форму звіту про випадок.

Статус антитіл у сироватці крові всіх зареєстрованих учасників проспективно характеризувався з вихідних зразків за допомогою хемілюмінесцентного імуноаналізу на повністю автоматизованій платформі (LIAISON XL, DiaSorin, Vercelli, Італія). Пацієнтів вважали сироватковими антитілами негативними, якщо вони були негативними на обидва наступні антитіла: IgG анти-SARS-CoV-2 тримерний спайковий глікопротеїн (DiaSorin, Верчеллі, Італія) та IgM анти-SARS-CoV{{6} } S1-RBD (ДіаСорін, Верчеллі, Італія; додаток стор. 6). Вірусне наван . Для абсолютного кількісного визначення була побудована стандартна крива з використанням 2-кратних серійних розведень РНК плазміди SARS-CoV2 відомої концентрації (Amplirun Coronavirus RNA Control, посилання в каталозі MBC090, Vircell Microbiologists, Гранада, Іспанія). Досліджувані зразки проводили паралельно з набором попередньо кваліфікованих зразків, що охоплювали всі термічні цикли, використані в аналізі. Вірусне навантаження екстраполювали зі стандартної кривої з використанням відповідних порогових значень циклу в результатах гена RdRP (додаток, стор. 6). Ми перевірили біомаркери з найбільшою кількістю доказів як предиктори важкої форми COVID-19 на початку та на 7-й день, включаючи D-димер, феритин, інтерлейкін (IL)-6, лімфоцити, С-реактивний білок і преальбумін .29

Результати

Ми визначили два співосновні результати щодо ефективності лікування. По-перше, клінічним результатом була частота госпіталізації протягом 28 днів від вихідного рівня. По-друге, вірусологічним результатом була середня зміна вірусного навантаження (в log10 копій на мл) у мазках з носоглотки від початкового рівня до 7-го дня.

Заздалегідь визначеними вторинними результатами були час до повного зникнення симптомів, зміна в 10-бальному балі за шкалою клінічної прогресії ВООЗ30 протягом 60 днів після інфузії, зміна біомаркерів запалення порівняно з базовим рівнем на 7-й день спостереження, середня зміна вірусного навантаження у мазках з носоглотки на 28-й день, рівень смертності, титри нейтралізуючих антитіл проти SARS-CoV-2 у плазмі підгрупи учасників на 7-й день та частоту побічних ефектів. Деталі всіх вторинних результатів включено до протоколу дослідження (додаток, стор. 21), включаючи три заздалегідь визначені результати, про які буде повідомлено в інших місцях, оскільки вони стосувалися допоміжних піддосліджень.

Безпека оцінювалася як частка пацієнтів з побічними явищами, які виникли або погіршилися протягом періоду спостереження. Побічні явища оцінювали за тяжкістю та причинним зв’язком. Популяція безпеки включала всіх пацієнтів, які отримували досліджуваний продукт.

Статистичний аналіз

Ми підрахували, що вибірка з 474 учасників (237 на групу) забезпечить 80 відсотків потужності для виявлення 50 відсотків зниження частоти госпіталізації до 28 дня,31 припускаючи очікуваний рівень госпіталізації 15 відсотків, на рівні значущості =0·05, і дозволити 5-відсоткову втрату для подальшого спостереження. Приблизно 150 учасників у групі повинні були мати 80-відсоткову потужність, щоб виявити різницю в 0,5 log10 копій на мл у середньому зниженні вірусного навантаження SARS-CoV-2 на двосторонньому рівні значущості {{19 }}·05, припускаючи очікуване загальне SD 1·5. Для представлення мінімального порогу біологічно значущої зміни для нашого аналізу було обрано різницю у зниженні 0,5 log10 копій на мл. 28 травня 2021 року, незважаючи на недосягнутий розмір вибірки, рада з моніторингу даних і безпеки рекомендувала припинити залучення до випробування, оскільки більше 85 відсотків цільової популяції отримали щеплення проти SARS-CoV-2.

Первинний аналіз ефективності проводився в популяції, яка збиралася лікуватися. Рівень госпіталізації порівнювали між групами з використанням RR, отриманого підгонкою логарифмічної біноміальної моделі узагальненого рівняння оцінки, яка враховувала кластеризацію (центр набору). Щоб визначити, чи суттєво відрізнялася оцінка від нуля, ми використали критерій Вальда на надійному SE від коефіцієнта ефекту лікування монтера. Вірусологічну ефективність визначали шляхом порівняння середнього зниження вірусного навантаження від початкового рівня до днів 7 і 28. Середнє зниження вірусного навантаження (за шкалою log10) порівнювали шляхом підгонки лінійних моделей зі змішаним ефектом з використанням центру рекрутування та індивіда як вкладені випадкові ефекти (кластерні чи індивідуальні) у перехопленні для коригування внутрішньоіндивідуальної та внутрішньокластерної кореляції.

According to available evidence on factors influencing the successful treatment of COVID-19, prespecified analyses of the primary outcomes were done in subgroups (as an interaction term with the treatment) defined by participant's baseline antibody serum status (IgG or IgM anti-SARS-CoV-2 positive and negative), duration of illness (≤3 days and >3 days), and according to the neutralization activity of the plasma received (ID50 >1:250 і ID50 менше або дорівнює 1:250). Попередньо визначений аналіз чутливості первинних результатів проводився в популяції відповідно до протоколу.

Дні до повного зникнення симптомів аналізували за допомогою функцій виживання Каплана-Мейєра та коефіцієнтів ризиків (HR), отриманих шляхом підгонки регресійних моделей пропорційних ризиків Кокса на основі припущень про пропорційні ризики. Криві Каплана-Майєра порівнювали за допомогою тесту log-rank. Середнє зниження балів 10-балів за шкалою клінічної прогресії ВООЗ порівнювали за допомогою підгонки лінійних моделей зі змішаним ефектом. Середні значення лабораторних параметрів на 7-й день порівнювали між групами лікування за допомогою непараметричного критерію Вілкоксона-Манна-Уітні. Рівень смертності та частоту несприятливих подій порівнювали між групами з використанням ВР, отриманого за Діксом і Хіггінсом.32 Порівняння медіани титрів нейтралізуючих антитіл проти SARS-CoV-2 у плазмі підгрупи учасників було проведено на 7-й день. за тестом зіставлених пар зі знаком рангу Вілкоксона.

Усі аналізи проводили за допомогою статистичного пакету R (версія 4.1 або вище) з рівнем значущості 0·05. Ми не коригували помилку типу I для множинності, оскільки ми вважали, що обидві супутні первинні кінцеві точки окремо повинні демонструвати статистично значущі переваги лікування.

Результати

У період з 10 листопада 2020 року по 28 липня 2021 року ми оцінили 909 пацієнтів із підтвердженим COVID-19 на відповідність вимогам. Набір і подальше спостереження учасників дослідження показано на малюнку 1. 525 (58 відсотків) із 909 обстежених пацієнтів не відповідали критеріям відбору або відмовилися брати участь, тому їх не зарахували. Крім того, вісім (2 відсотки) з 384 учасників, які дали згоду, не були випадковим чином призначені для втручання та були виключені з аналізу намірів лікування через невдачу скринінгу. Таким чином, 376 учасників було розподілено випадковим чином (реконвалесцентна плазма n=188; плацебо n=188). Усі 376 учасників були включені в аналіз намірів до лікування.

Вихідні демографічні та клінічні характеристики були подібними в групі реконвалесцентної плазми та групі плацебо (таблиця 1). Середній вік учасників становив 56 років (IQR 52–62), 173 (46 відсотка) були жінки, 203 (54 відсотки) були чоловіки, а 278 (74 відсотки) мали принаймні один фактор ризику прогресування до важкої форми COVID{ {10}}, пов’язаних із співіснуючими умовами. Середній час від появи симптомів до випадкового розподілу становив 4,4 дні (SD 1,4). Загалом 366 (97 відсотків) із 376 пацієнтів мали легку форму COVID-19. Початковий рівень антитіл у сироватці крові був негативним у 326 (88 відсотків) із 369 пацієнтів, для яких були доступні результати. Середнє вірусне навантаження з мазка з носоглотки на початку становило 6,7 log10 копій на мл (SD 1,6) для групи реконвалесцентної плазми та 6,8 log10 копій на мл (1,4) для групи плацебо.

Зі 148 одиниць реконвалесцентної плазми, обробленої метиленовим синім, із наявними титрами нейтралізуючих антитіл, 132 (89 відсотків) мали нейтралізуючий ID50 SARS-CoV-2 більше 1:250. Медіана ID50 становила 1:1379 (IQR 1:602–1:2801 [еквівалент медіани 1:342 МО/мл, IQR 1:147–1:705]) для оригінального вірусу (Wuhan-Hu-1 [Genbank MN908947.3]; додаток стор 8). Розподіл титрів нейтралізуючих антитіл проти Wuhan-Hu-1 та псевдовірусу альфа-варіанту в підмножині з 40 зразків показав зниження в 1·33-раз (медіана ID50 1:1256 [IQR 1) :709–1:2712] проти Wuhan-Hu-1 та середній ID50 1:943 [1:428–1:2236] проти альфа-варіанту; p=0·0032; додаток стор 9). Титри нейтралізуючої активності Wuhan-Hu-1 залишалися незмінними після обробки метиленовим синім (медіана ID50 1:1256 [IQR 1:709–1:2712] до обробки порівняно з 1:1287 [1:349–1) :3333] після лікування; p=0·32; додаток p 9). Донації реконвалесцентної плазми збирали в той час, коли в Каталонії переважали варіанти B1, B1.1 і B1.177 вірусу SARS-CoV-2 (з квітня 2020 року по січень 2021 року), і всі учасники дослідження були залучено під час другої хвилі (переважно B1.177, жовтень 2020 р. – січень 2021 р.) і третьої хвилі (переважно альфа-варіант, лютий–травень 2021 р.; додаток р. 10) пандемії COVID-19. Блоки плазми отримували на відстані 12 км або менше від двох найбільших місць дослідження, які набрали 174 (93 відсотки) учасників групи реконвалесцентної плазми, і 90 км або менше від усіх місць дослідження (додаток, стор. 12).

Що стосується первинного клінічного результату, не було істотної різниці в госпіталізації до 28 дня між двома групами (табл. 2). Госпіталізація відбулася у 22 (12 відсотків) із 188 учасників у групі реконвалесцентної плазми та 21 (11 відсотків) із 188 учасників у групі плацебо (ВР 1·05 [95-відсотковий ДІ 0,78–1,41) ]). Відповідно до моделі логарифмічної біноміальної регресії вік, індекс маси тіла, лімфоцити та феритин були незалежно пов’язані з подією госпіталізації (додаток, стор. 14).

У попередньо визначених аналізах підгруп відповідно до вихідного рівня сироваткових антитіл пацієнтів, тривалості захворювання та нейтралізаційної активності реконвалесцентної плазми частота госпіталізацій істотно не відрізнялася між групами (таблиця 2). Для спільного первинного вірусологічного результату середня різниця у вірусному навантаженні від вихідного рівня до 7-го дня становила –2·41 log10 копій на мл (SD 1·32) у групі реконвалесцентної плазми та –2·32 log1{ {16}} копій на мл (1·43) у групі плацебо (загальна різниця –0·10 log10 копій на мл [95% ДІ –{{39} }·35 до 0·15]; таблиця 2, малюнок 2). Аналіз зниження вірусного навантаження мав аналогічну тенденцію на 28 день: –3·86 log10 копій на мл (SD 1·56) у групі реконвалесцентної плазми порівняно з –4·00 log10 копій на мл (1,45) у групі плацебо (загальна різниця 0,12 log10 копій на мл [95% ДІ від –0,17 до 0,40]). Результати вірусологічних результатів аналізів підгруп відповідно до базового рівня антитіл у сироватці крові пацієнтів не відрізнялися суттєво між групами (таблиця 2). Первинні результати в популяції за протоколом показано в додатку (стор. 15).

При аналізі вторинного результату медіани часу від випадкового розподілу до зникнення симптомів COVID{{0}} не було значної різниці між групою реконвалесцентної плазми (12·0 днів [IQR 6·0–21·3]) і група плацебо (12·{{10}} днів [6·0–22·0]; HR 1·05 [95 відсотків ДІ 0,85–1,30]; додаток стор. 16). Припущення про пропорційність ризику регресії Кокса щодо ризику з часом було виконано (критерій Шенфельда p=0·81; додаток p 17). Не було відмінностей між групами у вторинній кінцевій точці зміни 10- балів за шкалою клінічної прогресії ВООЗ протягом 60 днів після інфузії (додаток, стор. 18). Двоє (1 відсоток) із 188 реконвалесцентних реципієнтів плазми та чотири (2 відсотки) із 188 реципієнтів плацебо потребували штучної вентиляції легенів (отримали порядковий бал більше або дорівнює 7). Жоден учасник у групі реконвалесцентної плазми не помер, тоді як двоє (1 відсоток) учасників у групі плацебо померли (ОР 0,20 [95-відсотковий ДІ 0,01–4,14]).

Не було суттєвих відмінностей у параметрах запалення між групами на 7-й день спостереження, за винятком незначної різниці в IL-6 без клінічного значення (рис. 3). Рівні нейтралізуючих антитіл на 7-й день після інфузії, виміряні в підгрупі 125 (33 відсотки) із 376 учасників, не відрізнялися між групою реконвалесцентної плазми (n=67; медіана ID50 1:1017 [ IQR 1:296–1:2501]) і група плацебо (n=58; медіана ID50 1:989 [1:424–1:2321]; додаток, с. 13).

Повідомлялося про 32 побічні ефекти, пов’язані з лікуванням, у 24 (13 відсотків) із 188 пацієнтів у групі реконвалесцентної плазми та у восьми (4 відсотки) із 188 пацієнтів у групі плацебо (ВР 3·00 [95-відсотковий ДІ 1 ·38–6·51]). Найчастішими побічними явищами, пов’язаними з лікуванням, про які повідомлялося, були легкі алергічні реакції, лихоманка та місцеві реакції (додаток, стор. 19). В одного учасника з легкими ознаками та симптомами COVID-19 розвинулась тромбоемболія через 7 днів після інфузії реконвалесцентної плазми, про що повідомили як про серйозну побічну подію, можливо пов’язану з COVID-19 або експериментальним втручанням.

Обговорення

У цьому рандомізованому подвійному сліпому дослідженні реконвалесцентної плазми з високим титром, обробленої метиленовим синім, для дорослих пацієнтів віком 50 років і старше, які хворіли на COVID від легкого до середнього ступеня тяжкості-19 протягом тижня або менше, ми виявили, що пацієнти, які отримували реконвалесцентну плазму, мали не було кращих клінічних або вірусологічних результатів, ніж у тих, хто отримував інфузію плацебо. Також не було жодних доказів користі в групі реконвалесцентної плазми для будь-якої з наших вторинних кінцевих точок або в будь-якому з наших попередньо визначених аналізів підгруп.

Наші дані вказують на відсутність суттєвої різниці у частці учасників, які повинні були бути госпіталізовані протягом 28 днів після початку дослідження (ОР 1·05 [95% ДІ 0,78–1,41]). Ця відсутність ефекту також спостерігалася в підгрупі пацієнтів з негативними сироватковими антитілами, які становили більшість нашої когорти і серед яких, за прогнозами, користь від іншої пасивної імунотерапії, такої як моноклональні антитіла, буде найвищою.2 Крім того, реконвалесцентна плазма не посилювало зниження вірусного навантаження в носоглотці через 7 і 28 днів після втручання.

У попередніх рандомізованих дослідженнях повідомлялося про часткову користь21,22 або про невдачу11–20 реконвалесцентної плазми для покращення будь-яких релевантних результатів у пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19, або пацієнтів, набраних у відділеннях невідкладної допомоги.23 Єдиний доказ потенційної користі від реконвалесцентної плазми в амбулаторних умовах отримано з меншого рандомізованого дослідження, проведеного в Аргентині з досліджуваною популяцією, більш подібною до нашої, ніж інші рандомізовані дослідження.25 Основні відмінності між цим дослідженням і нашим включають більш ранній час введення реконвалесцентної плазми (середній час від початку симптомів 39,6 год [SD 13,9] проти 4,4 днів [1,4]) та відбір пацієнтів старшого віку (середній вік 77 років [SD 8,5] проти 58 років [8]) в Аргентині суд.

Слід згадати кілька обмежень нашого клінічного випробування. Основним обмеженням є те, що Рада з безпеки даних і моніторингу рекомендувала припинити випробування достроково, оскільки більше 85 відсотків населення у віці 50 років і старше були повністю вакциновані в Іспанії (а ті, хто не був, навряд чи братимуть участь у клінічному випробуванні). і тому, що моноклональні антитіла стали доступними для амбулаторних пацієнтів, які мали високий ризик прогресування до важкої форми COVID-19. Таким чином, судовий процес був недостатнім. Вакцинація була одним із критеріїв виключення нашого випробування, але це не обов’язково виключає використання реконвалесцентної плазми в реальному житті, особливо враховуючи, що імунітет, створений вакцинами, з часом слабшає.

Крім того, ми повинні враховувати низку факторів, які можуть знизити ефективність реконвалесцентної плазми, включаючи клінічний перебіг терапії під час введення терапії, дозу, спорідненість антитіл та вплив процедур інактивації патогенів у плазмі на функцію імуноглобулінів.

По-перше, ми зареєстрували учасників до 7 днів від появи симптомів, і ми не можемо виключити потенційну ефективність, якщо лікування було розпочато раніше. Тим не менш, той факт, що 326 (88 відсотків) із 369 пацієнтів мали SARS-CoV-2 IgM та IgG негативні на момент включення, підтверджує, що їх залучили до того, як почалася ендогенна імунна відповідь.

По-друге, пацієнти в нашому дослідженні отримували одну одиницю плазми з високим титром. Незважаючи на те, що цей підхід був подібний до інших амбулаторних досліджень,23,25 більші об’єми плазми зазвичай вводять пацієнтам, які були госпіталізовані через COVID-19. Ми визнаємо, що більш високі дози можуть знадобитися на ранніх стадіях, коли патологія спричинена інфекцією, а не запаленням. Наші дані безпосередньо не стосуються того, чи будуть ефективними вищі дози реконвалесцентної плазми або титри нейтралізуючих антитіл. Щоб краще зрозуміти кінетику антитіл у реципієнтів, ми виміряли нейтралізаційні антитіла через 7 днів після інфузії в периферичній крові учасників, і ми не виявили відмінностей між групами реконвалесцентної плазми та плацебо. Цілком ймовірно, що через 7 днів після включення ендогенна відповідь антитіл досягне високих рівнів.33 Попереднє порівняння концентрацій нейтралізуючих антитіл між плацебо та групами втручання на 2-3 дні після інфузії могло дати краще розуміння фармакокінетики доставлені антитіла.

По-третє, антигенні зсуви через розбіжності між варіантами інфікування донора та реципієнта могли вплинути на ефективність. Одиниці реконвалесцентної плазми для цього дослідження збирали під час хвилі, що супроводжувалася варіантами SARS-CoV-2 (B.1, B.1.1 і B.1.177), які також домінували протягом першої половини періоду набору, але були відрізняється від того (альфа-варіант), який домінував у другій половині. Щоб оцінити нейтралізаційну активність плазми, ми спочатку використали аналіз псевдовірусної нейтралізації, який використовував спайк з оригінальної лінії вірусу (Wuhan-Hu-1), а потім повторили тестування з альфа-псевдотипованим вірусом. Ми спостерігали 1·33-зменшення нейтралізуючої активності проти альфа-варіанту порівняно з Wuhan-Hu-1. Цей висновок узгоджується з попередніми звітами про зниження нейтралізуючої активності в 1·5--3·0-рази (додаток, стор. 11). На негативні результати нашого дослідження могло частково вплинути зниження ефективності антитіл через відмінності у вірусних варіантах донорів і реципієнтів. Слід зазначити, що більшість попередніх лабораторних досліджень не показали статистично значущого зниження нейтралізуючої активності проти альфа-варіанту, що викликає занепокоєння, тоді як зниження було більшим і статистично значущим для бета (B.1.351) і дельта (B.1.617.2) варіантів занепокоєння (додаток с. 11). Очікується, що зміни антигенів у вірусних штамах меншою мірою залежатимуть від регіону.24 У нашому дослідженні одиниці плазми були отримані на відстані 12 км або менше від двох найбільших дослідницьких центрів, які залучали понад 90 відсотків учасників дослідження.

Нарешті, дослідження, присвячені впливу метиленового синього на нейтралізацію SARS-CoV-2, дали неоднозначні результати. Метиленовий синій - це метод інактивації патогенів для плазми, який широко використовується в деяких країнах Європи. Дослідження, проведене в Росії, показало, що деякі одиниці плазми втратили нейтралізуючу активність під час інактивації метиленового синього,34 тоді як інші дослідження не виявили різниці.35,36 Ми проаналізували нейтралізуючу активність збережених донорських зразків (тобто до обробки метиленовим синім) порівняно з плазмою. одиниці (тобто після обробки метиленовим синім) у підгрупі одиниць плазми, і ми не виявили відмінностей у титрах нейтралізуючих антитіл (медіана ID50 1:1256 [IQR 1:709–1:2712] проти 1:1287 [1 :349–1:3333]; с=0·32). Хоча ми спостерігали збереження нейтралізуючої активності після обробки метиленовим синім, ми не могли оцінити потенційний ризик пошкодження Fc-області імуноглобулінів. Fc-залежні функції мають важливі протимікробні ефекти, включаючи фагоцитоз, активацію комплементу та залежну від антитіл клітинну токсичність.37 Попередні дослідження показують, що основний чинник клінічної користі від одиниць реконвалесцентної плазми залежить від вмісту в них нейтралізуючих антитіл38, і що клітинний рецептор здатність до зв’язування Fc-області зберігається після обробки метиленовим синім.36 Проте залишається занепокоєння, що барвник може реагувати з доменом глікозилювання та вплинути на функціональність Fc-області, а отже, і на загальну реакцію.39

Відносно низька вартість і просте виробництво реконвалесцентної плазми призвели до її широкого використання для пацієнтів із COVID-19. Наш аналіз базується на попередніх даних23, які свідчать про те, що реконвалесцентна плазма COVID-19 не запобігає прогресуванню від легкого до важкого захворювання в негоспіталізованих учасників і що реконвалесцентна плазма не зменшує вірусне навантаження. Взявши разом усі отримані на сьогоднішній день результати щодо ефективності реконвалесцентної плазми, офіційні рекомендації щодо її використання амбулаторними пацієнтами з COVID-19 не можуть бути зроблені. Висновки цього дослідження слід сприймати з обережністю через обмеження, пов’язані з можливим зниженням активності плазми, зібраної під час попередніх хвиль, проти альфа-варіанту та потенційного впливу на ефективність інактивації метиленового синього, а також у контексті дострокове припинення судового розгляду.

Список літератури

1 Кац Л.М. (Трохи) ясності щодо реконвалесцентної плазми для COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 666–68.

2 Horby PW, Mafham M, Peto L та ін. Касірівімаб та імдевімаб у пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19 (ВІДДУЖАННЯ): рандомізоване контрольоване відкрите випробування на платформі. medRxiv 2021; опубліковано онлайн 16 червня.

3 Weinreich DM, Sivapalasingam S, Norton T, et al. REGN-COV2, нейтралізуючий коктейль антитіл, у амбулаторних пацієнтів із COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 238–51.

4 Готліб Р.Л., Нірула А., Чен П. та ін. Вплив бамланівімабу як монотерапії або в комбінації з етесевімабом на вірусне навантаження у пацієнтів із легкою та середньою тяжкістю COVID-19: рандомізоване клінічне дослідження. JAMA 2021; 325: 632–44.

5 Управління з харчових продуктів і медикаментів США. Оновлення щодо коронавірусу (COVID-19): FDA дозволило моноклональні антитіла для лікування COVID-19.

6 Дуган М., Нірула А., Азізад М. та ін. Бамланівімаб плюс етесевімаб при легкому або середньому ступені тяжкості COVID-19. N Engl J Med 2021; 385: 1382–92.

7 Wang P, Nair MS, Liu L та ін. Резистентність до антитіл SARS-CoV-2 варіантів B.1.351 і B.1.1.7. Природа 2021; 593: 130–35.

8 Wilhelm A, Widera M, Grikscheit K та ін. Знижена нейтралізація варіанту омікрон SARS-CoV-2 сироватками вакцини та моноклональними антитілами. medRxiv 2021; опубліковано онлайн 8 грудня.

9 Cao Y, Wang J, Jian F та ін. Omicron усуває більшість наявних нейтралізуючих антитіл до SARS-CoV-2. bioRxiv 2021; опубліковано онлайн 22 грудня.

10 Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie JK та ін. Ефективність реконвалесцентної плазми та гіперімунного імуноглобуліну для лікування важких гострих респіраторних інфекцій вірусної етіології: систематичний огляд та пошуковий мета-аналіз. J Infect Dis 2015; 211: 80–90.

11 Абані О, Аббас А, Аббас Ф та ін. Реконвалесцентна плазма у пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19 (ОЗДОРОВЛЕННЯ): рандомізоване контрольоване, відкрите, платформне дослідження. Ланцет 2021; 397: 2049–59.

12 Janiaud P, Axford C, Schmitt AM та ін. Зв’язок лікування реконвалесцентною плазмою з клінічними результатами у пацієнтів із COVID-19: систематичний огляд і мета-аналіз. JAMA 2021; 325: 1185–95.

13 Li L, Zhang W, Hu Y та ін. Вплив реконвалесцентної плазмової терапії на час до клінічного покращення у пацієнтів із важкою та небезпечною для життя COVID-19: рандомізоване клінічне дослідження. JAMA 2020; 324: 460–70.

14 Агарвал А, Мукерджі А, Кумар Г, Чаттерджі П, Бхатнагар Т, Малхотра П. Реконвалесцентна плазма в лікуванні помірної COVID-19 у дорослих в Індії: відкрите багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження фази II (PLACID Trial) ). BMJ 2020; 371: m3939.

15 Симонович В.А., Бургос Праткс Л.Д., Сцибона П. та ін. Рандомізоване дослідження реконвалесцентної плазми при тяжкій пневмонії COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 619–29.

16 Gharbharan A, Jordans CCE, Geurtsvankessel C та ін. Вплив потужних нейтралізуючих антитіл із реконвалесцентної плазми у пацієнтів, госпіталізованих із приводу важкої інфекції SARS-CoV-2. Nat Commun 2021; 12: 3189.

17 Баджпай М, Кумар С, Махешварі А та ін. Ефективність реконвалесцентної плазмової терапії порівняно зі свіжозамороженою плазмою у тяжко хворих на COVID-19 пацієнтів: пілотне рандомізоване контрольоване дослідження. medRxiv 2020; опубліковано онлайн 27 жовт.

18 AlQahtani M, Abdulrahman A, Almadani A та ін. Рандомізоване контрольоване дослідження реконвалесцентної плазмової терапії порівняно зі стандартною терапією у пацієнтів із тяжкою хворобою COVID-19. Sci Rep 2021; 11: 9927

19 Balcells ME, Rojas L, Le Corre N та ін. Рання проти SARS-CoV-2 реконвалесцентна плазма у пацієнтів, госпіталізованих з приводу COVID-19: рандомізоване клінічне дослідження II фази. PLoS Med 2021; 18: e1003415.

20 Ray Y, Paul SR, Bandopadhyay P та ін. Клінічні та імунологічні переваги реконвалесцентної плазмової терапії при тяжкому перебігу COVID-19: дані одноцентрового відкритого рандомізованого контрольного дослідження. medRxiv 2020; опубліковано онлайн 29 листопада.

21 Авенданьо-Сола С, Рамос-Мартінес А, Муньєс-Рубіо Е та ін. Багатоцентрове рандомізоване відкрите клінічне дослідження реконвалесцентної плазми у пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19 пневмонією. J Clin Invest 2021; 131: e152740.

22 O'Donnell MR, Grinsztejn B, Cummings MJ та ін. Рандомізоване подвійне сліпе контрольоване дослідження реконвалесцентної плазми у дорослих із тяжкою формою COVID-19. J Clin Invest 2021; 131: e150646.

23 Корлі Ф.К., Дуркальскі-Молдін В., Йеттс С.Д. та ін. Рання реконвалесцентна плазма для амбулаторних пацієнтів із COVID із високим ризиком-19. N Engl J Med 2021; 385: 1951–60.

24 Kunze KL, Johnson PW, van Helmond N, et al. Смертність серед осіб, які отримували реконвалесцентну плазму від COVID-19, залежить від географічного походження донорів. Nat Commun 2021; 12: 4864.

25 Libster R, Pérez Marc G, Wappner D та ін. Рання терапія високотитровою плазмою для запобігання важкій формі COVID-19 у літніх людей. N Engl J Med 2021; 384: 610–18.

26 Національних інститутів здоров'я. Клінічний спектр інфекції SARS-CoV-2. Рекомендації щодо лікування COVID-19 2021.

27 Братчер-Боумен Н. Дозвіл EUA на реконвалесцентну плазму 9 березня 2021 р.

28 Трініте Б, Праденас Е, Марфіл С та ін. Попередня інфекція SARS-CoV-2 збільшує перехресну нейтралізацію B.1.1.7 у вакцинованих осіб. Віруси 2021; 13: 1135.

29 Кермалі М., Халса Р.К., Піллай К., Ісмаїл З., Харкі А. Роль біомаркерів у діагностиці COVID-19—систематичний огляд. Life Sci 2020; 254: 117788.

30 Marshall JC, Murthy S, Diaz J та ін. Мінімальний загальний набір результатів для клінічних досліджень COVID-19. Lancet Infect Dis 2020; 20: e192–97.

31 Регенерон. Оновлення програми коктейлю антитіл REGN-COV2. 29 вересня 2020 р.

32 Дікс Дж. Дж., Хіггінс, JPT. Статистичні алгоритми в Review Manager 5. 2010.

33 Trinité B, Tarrés-Freixas F, Rodon J, et al. Інфекція SARS-CoV-2 викликає швидку відповідь нейтралізуючих антитіл, що корелює з тяжкістю захворювання. Sci Rep 2021; 11: 2608.

34 Костін А.І., Лундгрен М.Н., Буланов А.Ю. та ін. Вплив методів зниження патогенності на імунологічні властивості реконвалесцентної плазми COVID-19. Vox Sang 2021; 116: 665–72.

35 Ларреа Л., Кастро Е., Наварро Л. та ін. Збереження нейтралізуючих антитіл до SARS-CoV-2 у реконвалесцентній плазмі після зменшення збудника метиленовим синім і видимим світлом. Переливання крові 2021; опубліковано 2 серпня.

36 Raster J, Zimmermann K, Wesche J, Aurich K, Greinacher A, Selling K. Вплив інактивації збудника метиленового синього на цілісність імуноглобулінів M і G. Transfus Med He mother 2021; 48: 148–53.

37 Бегін П, Каллум Дж, Джамула Е та ін. Реконвалесцентна плазма для госпіталізованих пацієнтів із COVID-19: відкрите рандомізоване контрольоване дослідження. Nat Med 2021; 27: 2012–24.

38 Focus D, Franchini M, Pirofski LA та ін. Реконвалесцентна плазма COVID-19 — це більше, ніж нейтралізуючі антитіла: опис потенційно корисних і шкідливих кофакторів. Віруси 2021; 13: 1594.

39 Росс В. Фотодинамічна дія метиленового синього на протипневмококову сироватку. J Immunol 1938; 35: 351–69.