Високий рівень відновлення функції нирок у тих, хто переніс гостру ниркову недостатність, пов’язану з COVID-19, яка потребує замісної ниркової терапії
Mar 13, 2022
вступ
Поява коронавірусу 2, асоційованого з важким гострим респіраторним синдромом (SARS-CoV-2) як нового збудника, що спричиняє COVID-19 із глобальним рівнем зараження в масштабах пандемії, забрала багато життів і поставила під напругу системи охорони здоров’я. У той час як визнання гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) і обов’язкової потреби в плануванні ресурсів для вентиляційної підтримки було широко поширеним, ступінь тяжкого гострогоураження нирок(AKI) вимагаючинирковийзамісна терапія (ЗПТ) і пов’язаний з нею прогноз для цих осіб залишаються погано визначеними, враховуючи відсутність адекватного фенотипу та обмежене спостереження в ранніх звітах. Серед пацієнтів із ГРДС усіх причин у 24–44 відсотків розвивається ГПН [1, 2], у тому числі у 10–14 відсотків розвинувся ГПН настільки тяжкий, що потрібна ЗПТ [3]. ГПН є незалежним предиктором смертності серед пацієнтів із ГРДС усіх причин [4] і, очевидно, пов’язаний із поганими результатами серед пацієнтів із COVID-19 [5,6]. Проте залишається невизначеність щодо цього ефекту, враховуючи, що ранні когортні описи часто не включали йогониркарезультати або вимоги до ЗПТ у їхніх групах інтенсивної терапії [7–9], а також ті, які вказували на широкий спектр інцидентів ГПН будь-якого ступеня тяжкості: 2–37 відсотків для всіх госпіталізованих пацієнтів [5,6,10–14], 8–75 відсоток серед важкохворих пацієнтів і 5–31 відсоток із ГПН, що потребує ЗПТ у відділенні інтенсивної терапії [12,15–21].
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ НИРКОВУ/НИРКОВУ НЕДОСТАТНІСТЬ
На початку пандемії Нью-Йорк став епіцентром захворювання в Сполучених Штатах. Стрибкова кількість тяжкохворих пацієнтів із COVID-19, які потребують інтенсивної терапії, створила безпрецедентні проблеми для ресурсів, водночас порушуючи важливі питання щодо клінічного перебігу та прогнозу для цих пацієнтів. Крім того, розуміння тягаря ускладнень, особливо тих, які пов’язані з інтенсивними потребами в ресурсах, таких як RRT, має вирішальне значення для планування ресурсів, особливо коли лікарні відчувають гостру, критичну нестачу відповідних матеріалів, обладнання та персоналу. Постачальники, пацієнти та їхні родини, які стикаються з важливими клінічними рішеннями щодо догляду за цими пацієнтами, повинні бути краще поінформовані про прогноз (як смертність, так івідновлення нирок) цих пацієнтів для участі в спільному прийнятті рішень. Ми описуємо детальний клінічний фенотип і наслідки смертності таниркаодужання 115 тяжкохворих пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2, у яких розвинувся важкий ГПН, що вимагав ЗПТ, у великій академічній лікарні четвертинного профілю в Нью-Йорку.
Ключові слова:ураження нирок; відновлення нирок; хвороба печінки; функції нирок; нирковий
методи
Ідентифікація когортиМи ретроспективно ідентифікували всіх пацієнтів із позитивним результатом тесту на SARS-CoV-2 у мазку з носоглотки чи ротоглотки ПЛР, які були госпіталізовані до відділення інтенсивної терапії та отримували ЗПТ (визначається як безперервний гемодіаліз).нирковийзамісної терапії (CRRT) або гострого перитонеального діалізу) для ГПН з 1 березня по 18 квітня 2020 р. у медичному центрі Ірвінга Нью-Йоркського Пресвітеріанського університету та The Allen Pavilion. Пацієнти з термінальною стадієюхвороба печінки(ESKD) на ЗПТ до госпіталізації були виключені з дослідження. Цей протокол дослідження було схвалено Інституційною наглядовою радою Ірвінгського медичного центру Колумбійського університету, і вимога інформованої згоди була скасована.
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ ІНФЕКЦІЮ НИРОК/НИРОК
Клінічні характеристики та результатиДеталі перебігу пацієнтів у стаціонарі, демографічні дані, клінічні дані, лабораторні дані та клінічні результати були отримані за допомогою поєднання ручного перегляду діаграм електронної медичної карти та вилучення лабораторних даних зі сховища клінічних даних (діаграми, доступ до яких було доступно до 7 червня, 2020). Початковий рівень креатиніну в сироватці крові (SCr) визначали за допомогою медіани SCr від 365 до 7 днів до показу, якщо він доступний, або за найнижчим значенням за 7 днів до огляду. Якщо жоден з них не був доступний, тоді вважалося, що пацієнт має невідомий вихідний рівень (70 відсотків пацієнтів). Для того, щоб визначити нашу когорту пацієнтів із важким ГПН (визначеним як ГПН 3 стадії KDIGO, що потребує ЗПТ), було зроблено запит щодо медичних записів, щоб отримати замовлення на ЗПТ, і пацієнтів із ESRD виключили. Показники послідовної оцінки функції органів (SOFA) [22] розраховувалися за перші 24 години після надходження у відділення інтенсивної терапії та знову за 24 години до початку ЗПТ. Для неврологічного компонента використовувався бал за шкалою коми Глазго (ШКГ), якщо він був доступний, але у 35 пацієнтів без задокументованого ШКГ у ці проміжки часу їхній Річмондський бал збудження-седації був перетворений в еквівалентний неврологічний компонент SOFAбал [23]. Клінічних даних було недостатньо для розрахунку балів SOFA для 14 пацієнтів (12 відсотків).
Лабораторні показники були отримані для двох конкретних часових проміжків під час госпіталізації: перше значення, отримане протягом 24 годин після госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії, та останнє значення в 24-годинному вікні перед початком ЗПТ. Мінімальні та максимальні лабораторні значення були розраховані з усіх значень під час госпіталізації пацієнта. Лабораторні результати, які, як повідомляється, були вище або нижче межі виявлення, були перетворені в безперервне значення на одну одиницю вище або нижче порогу (таблиця S1). Пацієнти були класифіковані на три групи на основі результатів наприкінці спостереження: (1) смерть, (2) одужанняфункції нирок(вимкнути ЗПТ наприкінці спостереження) або (3) ЗПТ все ще показано. Для оцінки результатів смертності пацієнтів піддавали цензурі під час виписки з лікарні або наприкінці спостереження (7 червня 2020 р.).
Статистичний аналізОписову статистику було розраховано для демографічних показників пацієнтів, супутніх захворювань, ліків, проявів захворювання COVID-19, лабораторних показників і курсу лікування пацієнтів для кожної групи подій і представлено як медіана (міжквартильний діапазон) для безперервних значень або підрахунків (стовпець у відсотках) для категоріальних значень.Смертність пацієнтів з моменту початку ЗПТ досліджували за допомогою кривих Каплана-Майєра, а також нескоректованої та скоригованої регресійних моделей Кокса. Демографічні характеристики пацієнта, історія хвороби в минулому, ліки, вибрані лабораторні та клінічні параметри, включаючи діурез, і тертилі за шкалою SOFA як показник тяжкості захворювання, досліджувалися в двофакторному аналізі та розглядалися для включення в багатофакторну модель на основі клінічного судження та доказів ефекту в однофакторних аналізах. Альфа 0.05 вважалася статистично значущою. Аналіз проводили в Stata/MP 15.1 (StataCorp, College Station, TX).
РезультатиПротягом періоду дослідження загалом 510 пацієнта з COVID19 було госпіталізовано до відділення інтенсивної терапії, серед яких 115 (23 відсотки ) отримували ЗПТ з приводу ГПН (табл. 1) і спостерігали протягом у середньому 3{{22} } днів (IQR: 11–58) від початку ЗПТ (табл. 2). Серед пацієнтів, які залишилися живими наприкінці спостереження, середня тривалість спостереження становила 57 днів для пацієнтів, які одужали, та 54 дні для пацієнтів із постійними показаннями до ЗПТ (табл. 2, рис. 1A). До кінця нашого періоду спостереження 59 (51 відсоток) пацієнтів померли (імовірність виживання через 60 днів: 0,46 [95-відсотковий ДІ: 0,36–0,56]), 47 пацієнтів (41 відсоток) мали ознакивідновлення нирок, а решта 9 пацієнтів (8 відсотків) мали постійні показання до ЗПТ (табл. 1, рис. 1A та 2A, рис. S1). З цих 9 пацієнтів із стійкими показаннями до ЗПТ 7 залишалися госпіталізованими наприкінці періоду спостереження за дослідженням, у той час як 1 вирішив припинити підтримку ЗПТ і все ще був госпіталізований, а 2 були виписані з ГНП, що залежить від діалізу. З 47 хворих, які вижили і маливідновлення нирок, медіана Cr і eGFR за CKD-EPI на момент виписки або в кінці періоду спостереження становила 1,25 мг/дл [0.86–2,13] і61 мл/хв/1,73 м2 [29–92] відповідно. На піку сплеску пікова поширеність ГПН, що потребувала ЗПТ у відділенні інтенсивної терапії, становила 29 відсотків (67/231).
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ БІЛЬ У НИРКАХ/НИРКАХ
Демографічні дані нашої когорти наведені в таблиці 1. Середній вік становив 63 роки (IQR 53–71), 73 відсотки були чоловіками, 32 відсотки були темношкірими, 23 відсотки були білими і приблизно половина (52 відсотки) ідентифікувалася як латиноамериканці. Середній індекс маси тіла (ІМТ) нашої когорти становив 31 кг/м 2 (IQR 26–35,n=114), 55 відсотків класифікували як ожиріння (ІМТ > 30; таблиця 1). Найпоширенішими супутніми захворюваннями були гіпертонія (70 відсотків), цукровий діабет (50 відсотків), хронхвороба печінкистадії 3–5 (25 відсотків) і астма або хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ; 17 відсотків). Амбулаторне лікування включало 25 відсотків пацієнтів, які приймали інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), 15 відсотків — блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), 10 відсотків — нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), 6 відсотків — імунодепресанти, 7 відсотків — азитроміцину та 5 відсотків гідроксихлорохіну (табл. 1). Переважна більшість наших пацієнтів мали симптоми, характерні для інфекції COVID-19 (n=111, 97 відсотків; таблиця S2). Середній час від появи симптомів до появи становив 6 днів (IQR 3–9; n=94 пацієнтів із доступною датою появи симптомів), тоді як середній час до початку ЗПТ становив: 12 днів (IQR 9–16) від поява симптомів (n=94 пацієнтів із відомою датою появи симптомів), 5 днів (IQR 2–8) після госпіталізації та 2 дні (IQR 1–5) після надходження у відділення інтенсивної терапії (табл. 2, рис. 1B) .
Відповідно до лікарняних протоколів на той час, 98 відсотків пацієнтів отримували лікування, націлене на SARS-CoV-2, включаючи гідроксихлорохін (89 відсотків) і азитроміцин (83 відсотки; таблиця S2), і 99 відсотків відсотків нашої когорти потребували штучної вентиляції легень із середнім значенням найнижче співвідношення PaO 2 :FiO 2<200 at="" icu="" admission="" (table="" 2).="" the="" median="" sofa="" score="" at="" icu="" admission="" and="" rrt="" initiation="" was="" 14="" (table="" 2).="" the="" majority="" of="" patients="" were="" on="" mechanical="" ventilation="" (99%)="" and="" required="" vasopressor="" agents="" (84%)="" at="" the="" time="" of="" rrt="" initiation.="" crrt="" was="" the="" initial="" rrt="" modality="" for="" 91%="" of="" patients,="" and="" the="" majority="" were="" oligo-anuric="" (24-hour="" urine="" output=""><0.5l) in="" the="" 24="" hours="" leading="" up="" to="" rrt="" initiation="" and="" had="" multiple="" indications="" for="" rrt="" (table="" 2).="" fifty-one="" patients="" (44%)="" had="" a="" urinalysis="" performed="" during="" their="" first="" 24h="" in="" the="" icu,="" of="" which="" 50="" (98%)="" had="" evidence="" of="" proteinuria="" and="" 35="" (69%)="" had="" evidence="" of="" hematuria="" (s3="" table).="" while="" markers="" of="" inflammation,="" anaerobic="" metabolism="" and="" degradation="" products/cell="" turnover="" were="" elevated="" in="" all="" patients,="" they="" were="" highest="" in="" the="" group="" that="" died="" (s3="" and="" s4="">
Змінні, пов’язані зі збільшенням смертності в однофакторному аналізі, включали збільшення віку, ХОЗЛ, амбулаторне застосування АПФ, виділення сечі за 24 години до початку ЗПТ та вищі показники SOFA на момент початку ЗПТ (табл. 3). Пацієнти з оцінкою SOFA 6–13 мали таку саму смертність, як і пацієнти з оцінкою 14–15, але значно кращу виживаність
ніж у тих, хто має оцінку > 15 (таблиця 3, рис. 2B). За винятком ХОЗЛ, при однофакторному аналізі супутні захворювання (включаючи гіпертензію та діабет) не були пов’язані з підвищенням смертності, як і маркери запалення (табл. 3). У багатоваріантній моделі пропорційних ризиків Кокса, яка включала вік, стать, расу та інші важливі клінічні фактори з однофакторного аналізу, ми виявили, що ІХС і ХОЗЛ були пов’язані з підвищеною смертністю (HR 3,99 [95% ДІ 1,46–10,90] і 3,10 [ 95% ДІ 1,25–7,66] відповідно), як і при попередньому застосуванні ІАПФ (HR 2,33 [95% ДІ 1,21–4,47]) і балів SOFA> 15 (HR 3,46 [95% ДІ 1,65–7,25]; таблиця 3). Вік і стать не були пов'язані зі збільшенням смертності в цій моделі. Враховуючи невелику частку пацієнтів з ішемічною хворобою серця (10 відсотків) і ХОЗЛ (7 відсотків), ми також розглянули другу багатофакторну модель, яка не включала супутніх захворювань. У другій моделі асоціації зі смертністю від первинної моделі залишилися незмінними. Середня тривалість перебування (LOS) становила 36 днів (IQR 19–63) для госпіталізації та 25 днів (IQR 13–44) для інтенсивної терапії. Середня тривалість ЗПТ для всієї когорти становила 19 днів (IQR 8–35), що відповідає загалу 2542 дням ЗПТ. Дні на ЗПТ становили 57 відсотків від загальної кількості днів у лікарні та 77 відсотків днів у відділенні інтенсивної терапії (Таблиця 2).
ОбговоренняНаш аналіз дає детальну характеристику когорти зі 115 тяжкохворих пацієнтів із COVID-19, у яких розвинулася важка форма ГПН, що потребує ЗПТ, що становить майже чверть усіх пацієнтів, госпіталізованих у відділення інтенсивної терапії великого, міського, академічного, четвертого медичного закладу. центру під час пандемії COVID. Важливо, що хоча приблизно половина цих пацієнтів померла, більшість (84 відсотки) тих, хто вижив, достатньо одужали.функції нирокдозволити припинення RRT. Ця детальна оцінка з розширеним подальшим спостереженням дає важливе нове розуміння прогнозу для пацієнтів із тяжкою формою COVID-19, яким потрібна як ШВЛ для ГРДС, так і ЗПТ для тяжкого ГПН. Переважна більшість пацієнтів із COVID-19, які були госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії нашого закладу, потребували інвазивної штучної вентиляції легенів і найбільш необхідної пресорної підтримки, що відображає високі порогові значення для госпіталізації у відділення інтенсивної терапії під час сплеску. У результаті показники SOFA для нашої когорти значно вищі, ніж показники тяжкості в інших великих когортних дослідженнях у відділенні інтенсивної терапіїце включало невелику частку людей із COVID-19, які потребували штучної вентиляції легенів (42–82 відсотки) або вазопресорів (30–67 відсотків) [15,17–19,21].
Відповідно до попередніх звітів, збільшення віку асоціювалося зі збільшенням смертності в нескоригованих аналізах. Крім того, ми відзначили підвищення смертності, пов’язане з наявністю супутніх захворювань ІХС та ХОЗЛ, попереднім використанням ІАПФ та підвищенням балів SOFA (табл. 3). Примітно, що ми не виявили зв’язку з гіпертонією, діабетом чи хронічною хворобоюхвороба печінки– що може бути функцією високої поширеності їх у нашій когорті. Подібним чином, більше половини когорти страждали ожирінням, але ожиріння не було пов’язане з підвищенням смертності в цій когорті. Традиційні маркери запалення на момент надходження у відділення інтенсивної терапії не асоціювалися зі смертю. Зв’язок між попереднім використанням ІАПФ і вищими показниками SOFA > 15 (таблиця 3) зберігся в нашому багатофакторному аналізі, тоді як асоціації з віком і виділенням сечі – ні. Точна роль агентів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи як у частоті інфекцій, так і в смертності залишається суперечливою, а наслідки їх подальшого припинення в лікарняних умовах при COVID-19 залишаються незрозумілими. [24–26], це не спостерігалося постійно в інших когортах і, ймовірно, потребує подальшого вивчення [27,28]. Примітно, що, незважаючи на нижчу тяжкість захворювання, попередні когорти пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії повідомляли про смертність у 75–89 відсотків для пацієнтів із COVID-19, які потребували ЗПТ із коротшим періодом спостереження [12,17,19]. Причини відмінностей у смертності неясні. Більшість нашої когорти пацієнтів були олігомерними на момент початку ЗПТ, і більшість пацієнтів отримували лікування ЗПТ незабаром після надходження у відділення інтенсивної терапії. Враховуючи попередні дані про роль часу початку діалізу, малоймовірно, що швидкий початок ЗПТ був захисним [29–31]. Тоді як точні механізми вураження нироку пацієнтів із COVID-19 ще не повністю з’ясовані [32], існують додаткові занепокоєння щодо ГПН, що виникає внаслідок пов’язаних
гемодинамічна нестабільність та/або дефіцит об’єму, які виникають під час лікування ГРДС. У результаті різні клінічні фенотипи можуть бути пов’язані з різними прогнозами, але точна диференціація цих фенотипів є складною. Неоднорідні показники смертності в різних когортах відділень інтенсивної терапії можуть бути наслідком різноманітних порогів для початку ЗПТ і, ймовірно, відображати обмеження ресурсів та існуючу клінічну практику або відмінності в тяжкості захворювання, які не враховуються належним чином балом SOFA [33,34]. Наш аналіз містить детальну характеристику пацієнтів із тяжкою інфекцією COVID-19, які перебувають на штучній вентиляції легенів, вазопресорних препаратах і потребують ЗПТ для важкого ГПН. Хоча рівень смертності пацієнтів у нашій когорті був високим, високі показникивідновлення нироку тих пацієнтів, які вижили, є особливо обнадійливим. Вплив на загальний тягар ХХН у тих, хто пережив ГПН, асоційований із COVID-19, ще належить визначити, але безпосередній тягар ГПН, залежного від діалізу, виглядає невеликим, і переважна більшість тих, хто маєвідновлення нироквідчують це перед випискою, відповідно до попередніх звітів про одужання залежного від діалізу ГПН [35]. Ці висновки терміново необхідні, щоб допомогти клініцистам зробити більш надійні прогностичні оцінки для окремих пацієнтів, у яких розвинувся ГПН, пов’язаний з COVID-19, і повинні стати основою для спільного обговорення прийняття рішень для пацієнтів у критичному стані та їхніх родин. На системному рівні наші висновки свідчать про те, що лікарням необхідно розглянути та спланувати потреби в ЗПТ у розпал пандемії, а системам охорони здоров’я — розглянути довгострокові наслідки збільшення частоти ГПН, залежної від діалізу, яка, ймовірно, триватиме довше. пандемія.
While our description details the clinical outcomes of critically ill patients requiring RRT, our analysis may not be generalizable to critically ill patients at other centers. Given that 95% of our cohort was mechanically ventilated and 84% required vasopressors at the time of RRT initiation, our results may not be directly applicable in ICUs with lower rates of mechanical ventilation and vasopressor use. In addition, despite our lengthy follow-up (median >54 дні після початку ЗПТ для тих, хто вижив), невелика частка пацієнтів все ще була госпіталізована, і тому їх остаточне розташування неможливо визначити. Нарешті, у багатьох пацієнтів із COVID-19 не було доступної попередньої медичної документації, що створювало проблеми під час спроби визначити базовий рівеньфункції нирок.У той час як у деяких когортах було лише 15 відсотків пацієнтів з попереднім СКр [14], наша когорта була дещо кращою: 30 відсотків пацієнтів мали попередні
госпіталізація SCr доступна для базової оцінки SCr. Це, у свою чергу, може призвести до недооцінки тягаря наявної хронічної хворобихвороба печінкиу нашій когорті, а також його вплив на загальний прогноз. Підсумовуючи, наше дослідження демонструє високу захворюваність (23 відсотки) і пік поширеності (29 відсотків) тяжкого ГПН, що потребує ЗПТ, серед критично хворих пацієнтів в епіцентрі пандемії COVID-19 у Сполучених Штатах, що підкреслює цю важливу і часто не враховується потреба під час планування ресурсів на випадок лиха. Незважаючи на те, що ми визначаємо похмурий прогноз COVID-19, пов’язаний із важким ГПН, що виникає у пацієнтів, які потребують штучної вентиляції легень, із 51-відсотковим рівнем смертності, наші результати також демонструють високий рівень одужанняфункції нироксеред тих, хто вижив (84 відсотки). Ці результати заповнюють важливу прогалину в нашому розумінні прогнозу для найхворіших пацієнтів і дадуть інформацію для спільного обговорення рішень між пацієнтами, членами їхніх сімей і постачальниками послуг щодо втручань, які підтримують життя в умовах COVID{{4} }.
