Печінково-легеневий синдром у пацієнта з аутоімунним гепатитом і хронічним гепатитом С: звіт про випадок із висвітленням типових ехо-сигналів

Анотація

Гепатолегеневий синдром (ГПС) — рідкісне ускладнення захворювання печінки, що характеризується розширенням внутрішньолегеневих судин, що призводить до артеріальної гіпоксемії. Ми представляємо випадок 59--річної жінки з анамнезом двостороннього раку молочної залози після мастектомії, яка мала прогресуючу задишку під час фізичного навантаження та втоми. Проведено комплексне діагностичне обстеження для виключення іншої серцевої, легеневої та системної етіології. Поряд з хронічним гепатитом С діагностовано аутоімунний гепатит. Ехокардіографія виявила характерне внутрішньолегеневе шунтування, характерне для ГПС. У пацієнта спостерігалося покращення легеневих симптомів і стану оксигенації після початку стероїдної терапії. Хоча кортикостероїди не є остаточним лікуванням ГПС, у цьому випадку їх вважали підтримуючим заходом. Однак важливо зазначити, що трансплантація печінки залишається остаточним методом лікування ГПС. Цей випадок підкреслює важливість ехокардіографії та потенційну роль підтримуючих заходів, таких як кортикостероїди, у лікуванні симптомів, пов’язаних із ГПС, особливо у пацієнтів з аутоімунним гепатитом, як допоміжної терапії під час очікування на трансплантацію печінки.

Цистанхе може діяти як засіб від втоми та підсилення витривалості, а експериментальні дослідження показали, що відвар цистанхе трубчастої може ефективно захищати гепатоцити печінки та ендотеліальні клітини, пошкоджені у плаваючих мишей, що тримають вагу, підвищувати експресію NOS3 та сприяти виробленню глікогену в печінці. синтезу, таким чином проявляючи ефективність проти втоми. Багатий на фенілетаноїд глікозид екстракт Cistanche tubulosa може значно знизити рівні креатинкінази, лактатдегідрогенази та лактату в сироватці крові, а також підвищити рівень гемоглобіну (HB) і глюкози у мишей ICR, і це може відігравати роль проти втоми, зменшуючи пошкодження м’язів. і затримка збагачення молочною кислотою для зберігання енергії у мишей. Таблетки Compound Cistanche Tubulosa значно подовжували час плавання з навантаженнями, збільшували запас глікогену в печінці та знижували рівень сечовини в сироватці після фізичних вправ у мишей, демонструючи свою дію проти втоми. Відвар цистанхісу може підвищити витривалість і прискорити усунення втоми у мишей, що займаються фізичними вправами, а також може зменшити підвищення рівня креатинкінази в сироватці крові після фізичних навантажень і підтримувати ультраструктуру скелетних м’язів мишей у нормі після фізичних вправ, що вказує на його вплив підвищення фізичної сили та зняття втоми. Цистанхіс також значно подовжив час виживання отруєних нітритами мишей і підвищив стійкість до гіпоксії та втоми.

Натисніть на Covid Fatigue

【Додаткова інформація:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

Категорії: кардіологія, внутрішня медицина, гастроентерологія

Ключові слова: трансплантація печінки, лікування симптомів, дихальна недостатність, ехокардіографія, хронічний гепатит С, аутоімунний гепатит, артеріальна гіпоксемія, внутрішньолегеневі судинні розширення, гепато-легеневий синдром

вступ

Гепато-легеневий синдром (ГПС) – легенево-судинне ускладнення, яке виникає на тлі хронічного захворювання печінки [1]. Зазвичай він проявляється у пацієнтів з цирозом печінки, але про нього також повідомлялося у пацієнтів з гіпоксичним гепатитом і фульмінантним вірусним гепатитом [2, 3].

Він проявляється розширенням внутрішньолегеневих судин, що призводить до порушення вентиляції та перфузії та артеріальної гіпоксемії [1]. Ехокардіографія відіграє важливу роль у діагностиці ГПС, виявляючи характерні ознаки [4]. Його точна патофізіологія включає складні взаємодії між дисфункцією печінки, змінами легеневої васкулатури та порушенням оксигенації [1]. Симптоми ГПС включають задишку при фізичному навантаженні, платіпное (задишку у вертикальному положенні) та ортодеоксию (падіння насичення артеріальної крові киснем у вертикальному положенні) [1].

Діагностика ГПС вимагає наявності захворювання печінки, розширення внутрішньолегеневих судин і артеріальної гіпоксемії, не пов’язаної з іншими легеневими чи серцевими причинами [1]. Ехокардіографія може ідентифікувати ці особливості, диференціювати ГПС від інших причин гіпоксемії та керувати відповідним лікуванням [4].

У той час як трансплантація печінки є основним методом лікування ГПС [5], оскільки вона усуває легеневі аномалії, різні фармакологічні методи лікування, такі як пентоксифілін, метиленовий синій і норфлоксацин, намагалися як перехідний шлях до трансплантації [6]. Хоча в минулому повідомлялося про реверсію тяжких симптомів гепатолегеневого синдрому за допомогою стероїдів, роль стероїдів недостатньо встановлена ​​[7].

У цьому звіті про випадок ми наголошуємо на важливості визнання ГПС як потенційного ускладнення захворювання печінки. Ми описуємо типові результати ехокардіографії, пов’язані з ГПС.

Ми представляємо випадок HPS у пацієнта з нелікованим аутоімунним гепатитом і гепатитом С. У нашому випадку ехокардіографія підтвердила діагноз і спостерігалося полегшення симптомів після початку лікування стероїдами.

Презентація кейсу

59--річна жінка з двостороннім раком молочної залози в анамнезі після мастектомії, опромінення та хіміотерапії майже 10 років тому звернулася до відділення невідкладної допомоги після двох тижнів поступово прогресуючої задишки. Симптоми погіршувалися при фізичному навантаженні та були пов’язані з хрипами.

Біль у грудях, серцебиття, запаморочення заперечувала. Крім того, пацієнт також скаржився на біль у правому стегні та набряк, але заперечував наявність в анамнезі травми, лихоманки, поліартралгії, поліартриту чи абсцесу в цій області.

При фізикальному огляді грудна клітка пацієнта була чіткою при двосторонній аускультації, єдиним суттєвим виявленням була болючість і набряк правого стегна. Шкіра була ніжною, але не еритематозною. Їй дали назальний кисень, оскільки вона насичувалася на 87% повітря в кімнаті, аналіз газів артеріальної крові (таблиця 1) показав, що PaO2 становить 58 мм рт.

Було зроблено рентгенографію грудної клітки, яка не виявила гострих серцево-легеневих порушень. Призначено рентгенографію правої нижньої кінцівки, яка виключила гострий перелом. Дослідження крові, проведені у відділенні невідкладної допомоги, показали, що ферменти печінки пацієнта були підвищені, максимальний рівень аланінтрансамінази (ALT) досягав 408, а аспартатамінотрансферази (AST) досягав 1374, тромбоцитопенія (77,000/мікролітр) і креатинкіназа ( Рівень CK) був підвищений до 18 000 МО/л. Через підвищення рівня печінкових ферментів було призначено УЗД черевної порожнини та панель гепатиту. Результати УЗД показали жовчнокам’яну хворобу без потовщення стінки жовчного міхура та вузлуватого контуру печінки, що, ймовірно, вказує на цироз. Новим для неї був діагноз цироз печінки. Вона показала позитивний результат тесту на гепатит С. Таким чином було запідозрено рабдоміоліз у правому стегні пацієнта, оскільки рівень КК у пацієнта був дуже підвищеним. Була підозра на аутоімунну етіологію болю в правому стегні пацієнта, тому було призначено визначення рівня антинуклеарних антитіл (ANA), який був підвищеним.

Запідозрений шлунково-кишковий (ШКТ) гепато-легеневий синдром і рекомендовано трансторакальне ехо з бульбашкою та тест полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) для кількісного визначення рівня РНК вірусу гепатиту С (ВГС) у крові. Вони запідозрили, що у пацієнта може бути аутоімунний гепатит, враховуючи, що у пацієнта був позитивний ANA з підозрою на поліміозит, окрім наявності хронічного гепатиту С. Рівень РНК HCV у крові також виявився підвищеним – 853 114 МО/мл. Трансторакальне ехо з бульбашковим дослідженням виявило легкий транспульмональний шунт, що відповідає гепатопульмональному синдрому (рис. 1, 2, 3) і (відео 1). Ехо також показало нормальний рух стінки лівого шлуночка, оцінку фракції викиду 60-65%, нормальний розмір і функцію правого шлуночка та підозру на двостулковий аортальний клапан із нормальним тиском у легеневій артерії.

Таким чином, діагноз гепатолегеневого синдрому був встановлений на підставі типових ехокардіографічних знахідок внутрішньолегеневого шунтування, позитивного дослідження фізіологічного контрасту та артеріальної гіпоксемії. Аутоімунні антитіла, такі як ANA, ANA HEP-2, анти-SSA-52(RO) і антитіла проти гладкої мускулатури з антитілами цитоплазматичних структур виявилися значно позитивними на панелі аутоімунного гепатиту. Пацієнту почали приймати стероїди (преднізон 40 мг на день) і призначили біопсію печінки.

Біопсія печінки підтвердила щільне портальне та перипортальне лімфоплазмоцитарне запалення, фіброз печінки (стадія 3- 4) і відсутність доказів холестазу, проліферації жовчних проток, дуктопенії, стеатозу чи злоякісного новоутворення. Було рекомендовано перевести пацієнта на вищий рівень лікування для можливої ​​оцінки трансплантації печінки, але пацієнта не вдалося перевести, тому було заплановано амбулаторне обстеження для трансплантації печінки. Протягом цього періоду показники функції печінки пацієнта, рівні КФК та ​​креатиніну покращилися та повернулися до вихідного рівня. Після початку прийому стероїдів спостерігалося значне покращення респіраторного статусу хворого.

Пацієнта виписали з інструкцією про продовження прийому преднізону по 40 мг протягом чотирьох днів, а потім по 20 мг щодня, із запланованими наступними прийомами до ревматолога для аутоімунного гепатиту та гепатолога для лікування ВГС.

Обговорення

ГПС – це стан, що характеризується захворюванням печінки, що спричиняє порушення оксигенації через внутрішньолегеневу вазодилатацію [1]. Патофізіологія HPS включає фіброз печінки, що призводить до збільшення виробництва прозапальних цитокінів, таких як ендотелін 1 і TNF-A, які викликають дилатацію легенів, опосередковану надмірним виробництвом закису азоту та накопиченням макрофагів і моноцитів, які сприяють ангіогенезу та проліферації легеневих капілярів [1] . Збільшення кровотоку при збереженій альвеолярній оксигенації викликає шунтування між артеріальним і венозним кровообігом, що призводить до невідповідності вентиляції та перфузії та артеріальної гіпоксемії [1]. Внутрішньолегеневі судинні розширення можуть виникати у впізнаваних моделях, причому ураження типу 1 мають дифузне розширення легеневих судин на прекапілярному рівні, а ураження типу 2 є більш конкретними, локалізованими розширеннями з великими артеріовенозними комунікаціями, віддаленими від газообміну [1]. Ураження типу 1 позитивно реагують на кисневу терапію, тоді як ураження типу 2 мають погану відповідь через наявність великих справжніх шунтів [1].

Таким чином, порушення легеневого газообміну виникає через розширення легеневих капілярних судин і збільшення їх кількості, що викликає шунтування справа наліво, вентиляційно-перфузійний дефект і обмеження дифузії [8].

Його діагностують, коли у людини із захворюванням печінки рівень парціального тиску кисню в артеріальній крові (PaO2) становить менше 80 мм рт. ст., градієнт Аа, скоригований на вік, перевищує 15 мм рт. ст. (або 20 мм рт. ст., якщо вік > 64 років) під час дихання. кімнатне повітря та внутрішньолегенева вазодилатація, підтверджена ехокардіографією з контрастним підсиленням або скануванням перфузії легень, що показує фракцію мозкового шунта більше 6% [1].

Трансторакальна ехокардіографія з контрастуванням є менш інвазивною та легкодоступною порівняно з легеневою ангіографією та черезстравохідною ехокардіографією [4]. У той же час він більш чутливий, ніж тест на макроагрегований альбумін, мічений технецієм 99m, або сканування перфузії легенів [4]. Таким чином, це дослідження вибору.

Ехокардіографія відіграє вирішальну роль у діагностиці ГПС, оскільки вона може виявити характерні ознаки, пов’язані із захворюванням, у тому числі внутрішньолегеневі судинні розширення за ознаками внутрішньолегеневого шунтування [4]. Виявивши ці ехокардіографічні ознаки, клініцисти можуть відрізнити ГПС від інших причин гіпоксемії та скерувати відповідне лікування [4].

За часом появи лівосторонніх бульбашок після ін'єкції можна визначити джерело шунта [9]. При внутрішньосерцевому шунтуванні бульбашки з’являються через три серцевих цикли після появи бульбашок у правих камерах серця [9]. При внутрішньолегеневому шунтуванні бульбашки з’являються через чотири-шість серцевих циклів після появи бульбашок у правих камерах серця [9].

Різноманітні препарати, доступні для лікування, включають препарати, які інгібують синтазу оксиду азоту (пентоксифілін, метиленовий синій, метиловий ефір L-NG-нітроаргініну, кверцетин, мофетил мікофеноляту, фенетиловий ефір кавової кислоти, N-ацетилцистеїн), препарати, які інактивують ендотеліальні{{3} } (пентоксифілін, кверцетин, мікофенолат мофетил), препарати, що пригнічують легеневий ангіогенез (пентоксифілін, кверцетин і мікофенолат мофетил), а також препарати, які пригнічують бактеріальну транслокацію та викликають подальше зниження оксиду азоту (норфлоксацин) [6].

Цоварас та ін. у 2006 році повідомили про випадок, коли вони спостерігали повну реверсію гепатолегеневого синдрому (ГПС) після лікування кортикостероїдами у пацієнта без цирозу з портальною гіпертензією внаслідок ідіопатичного гранулематозного гепатиту. Це відкриття підкреслює унікальну відповідь на кортикостероїди у цього пацієнта та розширює наше розуміння лікування ГПС принаймні в контексті гранулематозного гепатиту [7].

У нашому випадку біопсія печінки довела, що у пацієнта цироз, і пацієнт спостерігав покращення симптомів за допомогою підтримуючої терапії та прийому стероїдів. Пацієнт мав аутоімунний гепатит і хронічний гепатит С. Застосування стероїдів для лікування симптомів гепатолегеневого синдрому у пацієнтів з цирозом печінки та аутоімунним гепатитом потребує подальших досліджень.

Наявність HPS вважається винятком з моделі оцінки кінцевої стадії захворювання печінки (MELD), і пацієнтам надається пріоритет для трансплантації печінки [10].

Висновки

На закінчення, випадок підкреслює діагностичне значення ехокардіографії для підтвердження печінково-легеневого синдрому у пацієнта з нелікованим гепатитом С та аутоімунним гепатитом. Характерні ехокардіографічні дані розширення внутрішньолегеневих судин, внутрішньолегеневого шунтування та артеріальної гіпоксемії були важливими у встановленні діагнозу. Хоча кортикостероїди не встановлені як основний метод лікування гепатолегеневого синдрому, їх використання в цьому конкретному випадку могло бути корисним через наявність аутоімунного гепатиту. Пацієнт продемонстрував покращення легеневих симптомів і стану оксигенації за допомогою підтримуючої терапії кортикостероїдами. Необхідні подальші дослідження для вивчення потенційної ролі кортикостероїдів у лікуванні гепато-легеневого синдрому, пов’язаного з аутоімунним гепатитом.

Додаткова інформація

Розкриття інформації

Випробувані люди: згода була отримана або від неї відмовилися всі учасники цього дослідження. Конфлікт інтересів: відповідно до уніфікованої форми розкриття інформації ICMJE, усі автори заявляють про наступне: Інформація про оплату/послуги: усі автори заявили, що жодна організація не отримувала фінансової підтримки для поданої роботи. Фінансові відносини: усі автори заявили, що вони не мають фінансових відносин на даний момент або протягом останніх трьох років з будь-якими організаціями, які можуть мати інтерес до представленої роботи. Інші стосунки: усі автори заявили, що немає інших стосунків чи діяльності, які могли б вплинути на подану роботу.

Список літератури

1. Gandhi KD, Taweesedt PT, Sharma M, Surani S: Гепатопульмональний синдром: оновлення. Світ J Гепатол. 2021, 13:1699-706. 10.4254/wjh.v13.i11.1699

2. Фурманн В., Мадл К., Мюллер К., Хольцінгер У., Кітцбергер Р., Функ Г.К., Шенк П. Гепатолегеневий синдром у пацієнтів з гіпоксичним гепатитом. Гастроентерологія. 2006, 131:69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014

3. Regev A, Yeshurun ​​M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: Транзиторний гепатолегеневий синдром у пацієнта з гострим гепатитом А. J Viral Hepat. 2001, 8:83-6. 10.1046/j.1365-2893.2001.00270.x

4. Абрамс GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB: Діагностична корисність контрастної ехокардіографії та перфузійного сканування легень у пацієнтів із гепатолегеневим синдромом. Гастроентерологія. 1995, 109:1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8

5. Krowka MJ: Гепато-легеневий синдром і портопульмональна гіпертензія: легеневі судинні загадки захворювання печінки. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020, 15:S13-24. 10.1002/cld.846

6. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK: Фармакологічне лікування гепатолегеневого синдрому. Biomed Res Int. 2013, 2013:670139. 10.1155/2013/670139

7. Tzovaras N, Stefos A, Georgiadou SP та ін.: Повернення тяжкого гепатолегеневого синдрому у пацієнта без цирозу після кортикостероїдного лікування гранулематозного гепатиту: звіт про випадок та огляд літератури. World J Gastroenterol. 2006, 12:336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336

8. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ: Гепатопульмональний синдром--індуковане печінкою легеневе судинне розлад. N Engl J Med. 2008, 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185

9. Velthuis S, Buscarini E, Gossage JR, Snijder RJ, Mager JJ, Post MC: Клінічні наслідки легеневого шунтування на ехокардіографії з сольовим контрастом. J Am Soc Echocardiogr. 2015, 28:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008

10. Голдберг Д.С., Крок К., Батра С., Троттер Дж.Ф., Кавут С.М., Феллон М.Б.: Вплив політики виключення MELD гепатолегеневого синдрому на результати пацієнтів після трансплантації печінки: аналіз бази даних UNOS. Гастроентерологія. 2014, 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005

【Додаткова інформація:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】