Волохатоклітинна лейкемія (HCL), що супроводжується набряком суглобів: опис випадку та огляд літератури щодо рідкісного ревматологічного прояву гематологічного захворювання

Анотація

Волохатоклітинний лейкоз (ВКЛ) — це рідкісна злоякісна пухлина, яка переважно вражає кістковий мозок, периферичну кров і селезінку. Найбільш поширеними ознаками HCL є спленомегалія або цитопенія, що спричиняє втому, інфекції або геморагічні прояви. Симптоми, пов’язані з м’якими тканинами або кістками, зустрічаються рідко. HCL рідко може проявлятися при імуноопосередкованому поліартриті. Цю картину можна сплутати з іншими патологіями, такими як синдром Фелті, і відрізнити її за допомогою біопсії кісткового мозку. У цьому звіті розглядається рідкісний прояв HCL, при якому транзиторний поліартрит колінних суглобів був основним симптомом.

Цистанхе може діяти як засіб від втоми та підсилення витривалості, а експериментальні дослідження показали, що відвар цистанхе трубчастої може ефективно захищати гепатоцити печінки та ендотеліальні клітини, пошкоджені у плаваючих мишей, що тримають вагу, підвищувати експресію NOS3 та сприяти виробленню глікогену в печінці. синтезу, таким чином проявляючи ефективність проти втоми. Багатий на фенілетаноїд глікозид екстракт Cistanche tubulosa може значно знизити рівні креатинкінази, лактатдегідрогенази та лактату в сироватці крові, а також підвищити рівень гемоглобіну (HB) і глюкози у мишей ICR, і це може відігравати роль проти втоми, зменшуючи пошкодження м’язів. і затримка збагачення молочною кислотою для зберігання енергії у мишей. Таблетки Compound Cistanche Tubulosa значно подовжували час плавання з навантаженнями, збільшували запас глікогену в печінці та знижували рівень сечовини в сироватці після фізичних вправ у мишей, демонструючи свою дію проти втоми. Відвар цистанхісу може підвищити витривалість і прискорити усунення втоми у мишей, що займаються фізичними вправами, а також може зменшити підвищення рівня креатинкінази в сироватці крові після фізичних навантажень і підтримувати ультраструктуру скелетних м’язів мишей у нормі після фізичних вправ, що вказує на його вплив підвищення фізичної сили та зняття втоми. Цистанхіс також значно подовжив час виживання отруєних нітритами мишей і підвищив стійкість до гіпоксії та втоми.

Натисніть на Втома

【Додаткова інформація:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

Категорії: Внутрішня медицина, Онкологія, Гематологія

Ключові слова: ревматоїдний артрит, коротко v600e, хвороба, що імітує, синдром Фелті, нейтропенія, спленомегалія, артрит, панцитопенія, набряк суглобів, волосатоклітинний лейкоз

вступ

Волосато-клітинний лейкоз (ВКЛ) — рідкісна злоякісна пухлина зрілих лімфоїдних В-клітин, яка вражає периферичну кров, селезінку та кістковий мозок [1]. Із середнім віком діагностики 55 років і переважанням чоловіків це становить приблизно 2% усіх лейкозів і менше 1% усіх лімфоїдних новоутворень [2,3]. HCL класично проявляється спленомегалією та панцитопенією [4]. Спленомегалія є класичною ознакою HCL, і пальпована селезінка часто є єдиною знахідкою під час фізикального обстеження [5].

Ми представляємо випадок HCL, виявлений після того, як пацієнт звернувся з сильним двостороннім болем і набряком коліна. Враховуючи наявність поліартриту, спленомегалії та нейтропенії, цю картину можна легко сплутати з синдромом Фелті, проявом ревматоїдного артриту (РА). Діагностика HCL вимагає біопсії та аспірації кісткового мозку, а також імунофенотипування за допомогою проточної цитометрії [2,6]. Ідентифікація «волохатих» клітин у мазку кісткового мозку та імунологічна оцінка на основі експресії CD необхідна для встановлення діагнозу HCL [1]. Варіант HCL (HCL-V), окрема патологія, біологічно відрізняється від HCL. Розпізнати цей варіант можна за різницею в імунофенотипуванні та виявленні відсутності мутації BRAF і моноцитопенії [4]. HCL-V асоціюється з інфільтративним захворюванням кісток, яке може проявлятися у вигляді набряку суглоба; у нашому випадку це явище було виключено [7].

Презентація кейсу

55--річний чоловік європеоїдної раси з анамнезом неконтрольованої гіпертензії та ожиріння звернувся до відділення невідкладної допомоги з болем, почервонінням і набряком двосторонніх колін, а також втомою. Його симптоми колінного суглоба були підступними з самого початку, почалися приблизно за три дні до подання та швидко прогресували. Спочатку у нього з’явився сильний біль і набряк над правим коліном, а наступного дня з’явилися подібні симптоми в лівому коліні. Він описав тяжкість болю в коліні як 10/10 і заявив, що не міг ходити через біль, що спонукало його звернутися до відділення невідкладної допомоги. Він також повідомив, що суб’єктивно відчув гарячку з ознобом близько одного дня тому. Він заперечував будь-яку нещодавню втрату ваги чи травму.

Життєво важливими показниками під час звернення були температура 97,8 градусів за Фаренгейтом, артеріальний тиск 134/83 мм рт. ст., пульс 101 удар/хв і частота дихання 18 циклів/хв. Під час фізикального обстеження на момент госпіталізації було помітно двосторонній набряк коліна, еритему, чутливість і легкий двосторонній набряк стопи.

Дослідження його крові виявили кількість лейкоцитів 1,860/мкл (3,500-10,500/мкл ) з абсолютною кількістю нейтрофілів 130/мкл (1,{ {7}},000/мкл), гемоглобін 8,6 г/дл (13.5-17,5 г/дл), гематокрит 26,8% (39-50%) і тромбоцити кількість 43,00 /мкл (150,000-450,000/мкл) (табл. 1). Ми госпіталізували пацієнта для подальшого обстеження та лікування.

Після надходження через підозру на сепсис на фоні нейтропенічної лихоманки пацієнта помістили в ізолятор із запобіжними заходами щодо нейтропенії та розпочали емпіричне внутрішньовенне лікування антибіотиками (цефепімом). Початкове дослідження крові також виявило D-димер 3522 нг/мл, що спонукало до проведення КТ-ангіографії (CTA) грудної клітини та венозного доплерівського УЗД ніг. Хоча CTA допомогла виключити емболію легеневої артерії, вона випадково виявила спленомегалію розміром 17,8 см (рис. 1) і субсантиметрові середостінні та пригрудкові лімфатичні вузли (рис. 2).

КТ черевної порожнини та малого тазу підтвердила спленомегалію (рис. 3) і виявила гепатомегалію та субсантиметрові ліві періаортальні та верхні мезентеріальні лімфатичні вузли. Була проведена біопсія кісткового мозку під контролем КТ, а отримані зразки були відправлені на імуногістохімію, проточну цитометрію та цитогенетичне дослідження. Було відмічено, що на другий день після госпіталізації пацієнт мав гемоглобін 6,8 г/дл, і йому було перелито кров з однієї одиниці упакованих еритроцитів. Молочна кислота, прокальцитонін і два набори гемокультури були негативними. Біль у коліні та набряк пацієнта значно зменшилися та майже повністю зникли спонтанно протягом перших трьох днів після госпіталізації. Таким чином, додаткове ревматологічне обстеження не проводилося. Крім відчуття легкої втоми, пацієнт залишався безсимптомним і гарячковим під час госпіталізації.

У мазку кісткового мозку (рис. 4) виявлено деякі лімфоїдні клітини, які, здається, були клітинами HCL і, отже, відповідали діагнозу HCL. Плями CD 20 і BRAF V600E були позитивними. Дослідження проточної цитометрії підтвердило враження HCL з 29% лямбда монотипових B-клітин, позитивних на CD11c, CD19, CD20, CD25 і CD103. Згодом ми виписали пацієнта з амбулаторним гемато-онкологічним спостереженням.

Обговорення

Класичний HCL є хронічним лімфопроліферативним розладом, що характеризується інфільтрацією злоякісних В-клітин із волосоподібними виступами на поверхні, що призводить до прогресуючої недостатності кісткового мозку [1]. Відомо, що HCL характеризується наявністю інфекцій, спленомегалією або цитопенією на момент діагностики. У 2011 році за допомогою секвенування цілого екзома (WES) була ідентифікована соматична мутація BRAF V600E у пацієнта з HCL. Цю мутацію згодом виявили до 70-100% випадків HCL [2]. Діагноз часто підтверджується фарбуванням на стійку до тартрату кислою фосфатазою цитохімічним методом або біопсією кісткового мозку, що виявляє класичні волосаті клітини [5]. Маркери проточної цитометрії, які є позитивними при HCL, включають CD11c, CD25, CD103 і CD123, на додаток до типових В-клітинних маркерів CD19, CD20 або CD22 [4]. HCL-V становить близько 10% випадків HCL [2]. HCL-V не демонструє експресії CD25 і CD200, а імунофенотип відповідає імунофенотипу зрілої В-клітини з позитивною реакцією на антигени В-клітин CD103 і CD11c [2,7]. Коли вперше описано в 1958 році, HCL асоціювався з похмурим прогнозом виживання. До 1990-х років із впровадженням терапії пуриновими аналогами, такими як кладрибін, HCL перетворився на одну з найбільш успішно лікуваних патологій в історії раку [1].

Типові симптоми HCL включають дискомфорт у животі або повноту (що виникає внаслідок масивної спленомегалії), втома, слабкість, інфекції та прояви кровотечі [5]. Часто повідомляють про неможливість отримати зразок кісткового мозку за допомогою аспірації, тобто «сухого крана» [4]. Деякі пацієнти можуть бути безсимптомними на момент звернення [5]. Кількість гранулоцитів нижче 500/мкл асоціюється з розвитком небезпечної для життя інфекції приблизно у половини пацієнтів з діагнозом HCL [5].

Рідко HCL також представлений у формі лімфом у кістках і м’яких тканинах [8]. У ретроспективному огляді 37 випадків Westbrook і Golde було зазначено, що шість пацієнтів мали суглобові симптоми [9]. Ріамбург та ін. повідомили, що серед 27 випадків HCL, з якими вони впоралися, один був представлений мігруючою артралгією як інаугураційним симптомом [10]. Цей прояв пояснюється або самою гематологічною злоякісністю, або імунною дисфункцією [10]. Цей набір різноманітних проявів часто призводить до діагностичної невизначеності та потенційної недодіагностики цієї злоякісної пухлини [8,10]. Крім того, різні звіти про випадки описують презентацію РА з HCL. У випадках імуноопосередкованого запального артриту симптоми артриту можуть виникати до або після появи класичних симптомів лейкемії [11]. Випадок, про який повідомляють L'Hirondel та ін. описує короткочасні симптоми поліартриту, які швидко зникають при терапії інтерфероном альфа-2 [12]. Встановлення діагнозу часто є складним, оскільки спостерігалося також, що HCL викликає неімунний поліартрит із ідентифікацією волохатих клітин у синовіальній рідині, як продемонстрували Zervas та ін. [13]. Повідомлялося, що HCL-V викликає хворобливе захворювання суглобів через лейкемічну інфільтрацію, що спричиняє розширення кісток [7].

Синдром Фелті, прояв РА, пов’язаний з нейтропенією та спленомегалією, зазвичай спричинений Т-клітинними лімфопроліферативними розладами [10]. Ця класична тріада симптомів робить його первинним диференційним діагнозом у нашому випадку. Цікаво, що HCL визнано рідкісним фактором схильності до РА [10]. Зервас та ін. описують випадок HCL з пізнім розвитком РА [13]. Тейлор та ін. повідомили про випадок серопозитивного запального артриту, який розвинувся у пацієнта з HCL, який отримував терапію альфа-інтерфероном [14]. Є повідомлення про те, що синдром Фелті ускладнюється розвитком HCL [15]. Facchini та ін. також повідомили, що HCL може бути тривалим наслідком РА [16].

У нашого пацієнта спостерігався двосторонній набряк і біль, які викликали сильну болючість під час фізикального огляду. Симптом був досить серйозним, щоб змусити його обмежити пересування. ІМТ пацієнта 30,1 кг/м2 створив додаткову проблему для пальпації будь-якої спленомегалії під час фізикального огляду. Панцитопенія в аналізі крові та випадкове виявлення спленомегалії на CTA викликали підозру на гематологічну злоякісність і призвели до наступного діагнозу HCL. Позитивний результат проточної цитометрії на CD25 плюс позитивний результат фарбування BRAF V600E виключив HCL-V. Спонтанне зникнення набряку за допомогою консервативних заходів свідчить про те, що симптом, ймовірно, був тимчасовою імуноопосередкованою реакцією, а не прямим проявом злоякісного новоутворення, такого як лейкозна інфільтрація.

Висновки

Цей випадок підкреслює важливість розпізнавання оманливих ревматологічних проявів гематологічних захворювань, особливо підкреслюючи рідкісні прояви набряку суглобів як початкового симптому HCL. Поява HCL з неспецифічними симптомами, такими як втома та набряк суглобів, може призвести до недодіагностики, якщо її не ретельно дослідити. Таким чином, клініцисти повинні розглянути широку диференційну діагностику при оцінці пацієнтів із симптомами артриту в умовах нез’ясованої цитопенії.

Додаткова інформація

Розкриття інформації

Випробувані люди: згода була отримана або від неї відмовилися всі учасники цього дослідження. Конфлікт інтересів: відповідно до уніфікованої форми розкриття інформації ICMJE, усі автори заявляють про наступне: Інформація про оплату/послуги: усі автори заявили, що жодна організація не отримувала фінансової підтримки для поданої роботи. Фінансові відносини: усі автори заявили, що вони не мають фінансових відносин на даний момент або протягом останніх трьох років з будь-якими організаціями, які можуть мати інтерес до представленої роботи. Інші стосунки: усі автори заявили, що немає інших стосунків чи діяльності, які могли б вплинути на подану роботу.

Список літератури

1. Бон JP, Salcher S, Pircher A, Untergasser G, Wolf D: Біологія класичної волосатоклітинної лейкемії. Int J Mol Sci. 2021, 22:7780. 10.3390/ijms22157780

2. Maitre E, Cornet E, Troussard X: Волохатоклітинний лейкоз: Оновлення 2020 року щодо діагностики, стратифікації ризику та лікування. Am J Hematol. 2019, 94: 1413-22. 10.1002/ajh.25653

3. Tadmor T, Polliack A: Епідеміологія та екологічний ризик при волосатоклітинному лейкозі. Best Pract Res Clin Haematol. 2015, 28:175-9. 10.1016/j.beha.2015.10.014

4. Naing PT, Acharya U, Kumar A: Волохатоклітинний лейкоз. StatPearls Publishing, Treasure Island, США; 2022 рік.

5. Golomb HM, Catovsky D, Golde DW: Волохатоклітинний лейкоз: клінічний огляд на основі 71 випадку. Енн інтерн мед. 1978, 89:677-83. 10,7326/0003-4819-89-5-677

6. Grever MR, Abdel-Wahab O, Andritsos LA та ін.: Консенсусні рекомендації щодо діагностики та лікування пацієнтів із класичним волосатоклітинним лейкозом. Кров. 2017, 129: 553-60. 10.1182/кров-2016-01-689422

7. McKay MJ, Rady KL, McKay TA: Волохатоклітинний варіант лейкемії з периартикулярною інфільтрацією суглобів і чудовою відповіддю на променеву терапію. Ann Transl Med. 2017, 5:162. 10.21037/атм.2017.03.85

8. Hammond WA, Swaika A, Menke D, Tun HW: Волохатоклітинна лімфома: потенційно недостатньо визнана сутність. Рідкісні пухлини. 2017, 9:6518. 10.4081/rt.2017.6518

9. Westbrook CA, Golde DW: Аутоімунне захворювання при волосатоклітинному лейкозі: клінічні синдроми та лікування. Br J Haematol. 1985, 61:349-56.

10.1111/j.1365-2141.1985.tb02835.x 10. Raimbourg J, Cormier G, Varin S, Tanguy G, Bleher Y, Maisonneuve H: Волохатоклітинна лейкемія з першими проявами суглобів. Суглобова кістка хребта. 2009, 76:416-20. 10.1016/j.jbspin.2008.11.011

11. Vernhes JP, Schaeverbeke T, Fach J, Lequen L, Bannwarth B, Dehais J: Хронічний поліартрит, керований імунітетом, при волосатоклітинному лейкозі. Звіт про випадок і огляд літератури. Rev Rhum Engl Ed. 1997, 64:578-81.

12. L'Hirondel JL, Troussard X, Macro M, Courtheoux F, Guaydier-Souquières G, Mandard JC, Loyau G: Поліартрит, що розкриває волосатоклітинний лейкоз (стаття французькою мовою). Rev Rhum Mal Osteoartic. 1992, 30:749-53.

13. Zervas J, Vayopoulos G, Kaklamanis PH, Zerva CH, Fessas PH: Поліартрит, пов’язаний з волосатоклітинним лейкозом: звіт про два випадки. Br J Rheumatol. 1991, 30: 157-8. 10.1093/ревматологія/30.2.157

14. Тейлор Г.Г., Девіс М.Дж., Хотерсолл Т.Е.: волохатоклітинний лейкоз і ревматоїдний артрит. Br J Rheumatol. 1991, 30:391-2. 10.1093/ревматологія/30.5.391-a

15. Кастеліно Д., Снібсон Г., Клеменс Л., Лі Н., Салліван Л., Су К., Займер Х.: Синдром Фелті та волосатоклітинний лейкоз. Br J Rheumatol. 1994, 33:499-500. 10.1093/ревматологія/33.5.499

16. Facchini A, Mariani E, Ferrolli A, Mariani AR, Gobbi M, Zizzi F, Frizziero L: Волохатоклітинна лейкемія та ревматоїдний артрит: причина чи наслідок. Ревний артрит. 1981, 24:1587. 10.1002/ст.1780241222

【Додаткова інформація:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】