Медикаментозне лікування у пацієнтів зі зниженою функцією нирок

для більш information:Ali.ma@wecistanche.com

АДЕЕМ АЖАР та ін.

Натисніть на Cistanche ефекти при захворюваннях нирок

Порушення функції нирокможе зменшити прийом препарату, екскреція і підвищення ризику побічні реакції препарату. Ця стаття обговорює фактори, які слід враховувати при призначенні для пацієнтів з Скороченийфункції нирок,або гострий ураження нирок.
Нирки відіграють фундаментальну роль у здоров'ї індивіда, з функціями, починаючи від регулювання артеріального тиску і балансування електролітів і закінчуючи активацією вітаміну D і виробленням сечі.

Численні фактори можуть знизити стан пацієнтафункції нирок,, включаючи такі медичні стани, як діабет, гіпертонія та хронічне запалення нирок, а також похилий вік. Зазвичай призначаються і безрецептурні (безрецептурні) ліки такі як НПЗП, інгібітори АПФ, інгібітори протонної помпи (ІПП), діуретики, а антибіотики також можуть знижуватисяфункції нирок,.

Скороченийфункції нирок,призводить до уповільнення усунення препарати, що виділяються з нирок, що викликають підвищений рівень в крові та підвищений ризик побічних реакцій на лікарські засоби (які можуть або може не бути поміченим), гостре ураження нирок або госпіталізація.

Нефротоксичні препарати

Нефротоксичні препарати - це кошти, шкідливі для нирок і потенційно може викликати попереднє, внутрішньо-або пост-ниркове пошкодження.1,2 Передниркове пошкодження визначається як пошкодження, заподіяне ниркам або клубочків зазвичай при обмеженні припливу крові до нирки, внутрішньониркове пошкодження визначається як пошкодження, викликане процесом в межах нирок і післяниркових ушкоджень завдається шкода нирки, викликані непрохідністю сечовивідних шляхів.1,2 Деякі приклади нефротоксичних препаратів і агентів наведені в таблиці 1.

Такі препарати, як НПЗЗ, можуть викликати передниркове пошкодження і повинні уникати у пацієнтів зі зниженимифункції нирок,як навіть короткий курси потенційно можуть призвести до гострого пошкодження нирок (ОПП) внаслідокНирковапри перфузії.2 Токсична дія на ниркові канальці від препаратів такі як аміноглікозиди або циклоспорин є прикладами внутрішньониркових ураження, як і реакції гіперчутливості.2 Антихолінергічні препарати, наприклад, амітриптилін, може викликати постренальне пошкодження внаслідок затримки сеча в сечовому міхурі.2 Прийнято вважати, що нефротоксичні препарати слід уникати у пацієнтів з порушеннямиНирковафункціяяк наслідкиНирковатоксичність може виявитися смертельною3.

накопичення препарату

ПорушенняНирковафункція може негативно впливати на екскрецію лікарських засобів разом з абсорбцією, розподілом і кліренсом лікарських засобів.4 При зниженніфункції нирок,підозрюється, вихідний рівень нирковий функція повинна бути оцінена до призначення будь-якої терапії що вимагає модифікації дози, оскільки помилки дозування лікарських засобів є поширеним явищем у пацієнтів з порушеннямифункції нирок,.3,4 Виклики пов'язані з пацієнтами, які страждають зниженимифункції нирок,потенційно може бути відвернений за допомогою альтернативної медицини або шляхом коригування дози відповідно до рівняфункція нирок.3,4

Можна застосувати ряд підходів для модифікації доз нирково очищені препарати, в тому числі зниження дози або подовження інтервалів дозування препарату.3,4 Наприклад, в резюме характеристик продукту (SmPC) для прегабаліну, який можна знайти на електронному Збірнику лікарських засобів (www.medicines.org. Великобританії) зазначено, що «оскільки кліренс прегабаліну прямо пропорційний кліренсу креатиніну, зниження дози у пацієнтів з порушеною функцією нирок має бути індивідуалізоване відповідно до до креатиніну кліренсу», а для виписувачів передбачена таблиця.

Як варіант, замість того, щоб знижувати дозу для пацієнтів з Скороченийфункції нирок,може бути призначена інша терапія. Для наприклад, призначення лінагліптину, дозування якого не зачіпається відпорушення функції нирок,, а не інші кліптини, які мають дозу змінити рекомендації на низькіфункції нирок,.

Цистанч корисний дляфункції нирок,

Препарати, що втрачають ефективність при зниженій нирці функція

Деякі препарати знизили ефективність, колифункції нирок,є знижений, включаючи зазвичай призначаються такі препарати, як тіазид Діуретики. Наприклад, SmPC для індапаміду вказує на те, що у пацієнтів, які страждають важкимипорушення функції нирок,(креатинін кліренс [CrCl] нижче 30 мл/хв), лікування протипоказано. Тіазид і пов'язані з ним діуретики повністю ефективні тільки КолиНирковафункція відносно нормальна або незначно порушена. Нітрофурантоін неефективний при CrCl<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

Як слід розрахувати функцію нирок?

Найбільш часто використовувані та часто обчислювані оцінки швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) для дозування препарату - від Рівняння Коккрофта-Голта.5-6 Варто відзначити, що оцінки ШКФ може значно вплинути на масу тіла пацієнта. Існують різні інші рівняння, такі як модифікація дієти вНирковаЗахворювання (MDRD) для розрахунку розрахункового ШКФ (eGFR), який не вимагає вимірювання ваги. МДРД корисний при оцінці ШКФ при стабільних хронічних захворюваннях нирок (ХЗН), але є не валідовані при гострому ураженні нирок (ОПП), старшому або молодшому віці, крайнощі ваги, або для дозування наркотиків. ХЗН розділений на п'ять етапи з підрозділом 3 стадії і класифікуються на основі ШКФ і альбумін: креатинінове співвідношення (ACR).7-8 Цей інструмент можна використовувати щоб допомогти виявити прогресування хвороби та керувати нею.

Результати декількох ретроспективного дослідження свідчать про те, що використання рівняння MDRD (eGFR) замість методу CockcroftGault часто призведе до призначення більш високих доз.9-10 Це найбільш помітно у літніх людей і тих, у кого крайнощі маси тіла (бодібілдери, ті, хто має порушення втрати м'язів, кволих людей похилого віку). Для препаратів, які мають високий ризик і мають вузьке лікувальне вікно або для осіб з високим ризиком, найбільше слід використовувати консервативну фігуру.11-12 Універсального немає спосіб дозування препарату у всіх популяціях пацієнтів.

Цитати BNFНирковафункціональні рекомендації як eGFR і для більшості пацієнтів молодшого віку, середньої статури та зросту, цього достатньо. Однак ключовий момент, на який слід звернути увагу при призначенні літніх людей, а також препаратів з низьким діапазоном / високим ризиком, BNF рекомендує використовувати CrCl, тобто рівняння Коккрофта-Голта.3

Формула Коккрофта-Голта наведена на рисунку 1; це кращий метод оцінкиНирковафункція при розрахунку дози препарату у пацієнтів зпорушення функції нирок,хто літній або при крайнощах м'язової маси. На прикладі дабігатран, На рисунку 2 показано, чим відрізняються рекомендації щодо дозування препарату в залежності від того, чи використовується eGFR або передбачуваний CrCl. Обережність необхідний при призначенні у осіб, які є людьми похилого віку або у перепади маси тіла. На прикладі на рисунку 2 ризик кровотечі стає вище, якщо правильне дозування на основіНирковафункція не використовується.

Наскільки велика проблема призначення зовні рекомендації щодо зниження функції нирок?

Нефротоксичність, викликана лікарськими засобами, є серйозною і поширеною проблемою в клінічній практиці. Наркотики потенційно є причиною 60% випадки ОПП.13 Медикаментозно-індукованіНирковарозлади зустрічаються частіше, у пацієнтів зі зниженимифункції нирок,наприклад, пацієнти закінчилися 65 років.13,14 У дослідженні 594 пацієнтів віком від 65 років з eGFR<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">функції нирок,.14 Загалом, Виявлено 70 лікарських засобів, які потребували перегляду, їх дози зміна або припинення. Класи наркотиків, які припадали на більшість помилок були ліпідознижуючими агентами (30%) та інгібіторами АПФ/блокаторами ангіотензин-рецепторів (26%), за ними слідують тіазиди (17%) і препарати від остеопорозу (14%). Автори завершили що клініцисти можуть не усвідомлювати важливості прийомуНирковафункція враховується при призначенні медикаментозної терапії.

Більш недавнє перехресне дослідження, проведене Вудом і т.д. al. спрямований на вивчення ступеня призначення зовнішніх рекомендацій для пацієнтів у віці старше 65 років зі зниженимифункції нирок,в первинній медичній допомозі.15 Дані для цієї когорти пацієнтів були зафіксовані з 80 загальних практик і двох типів препаратів були ідентифіковані в кожній категорії, яких потрібно було уникати (метформін, алендронова кислота); необхідне зниження дози (габапентин/прегабалін, симвастатин); було б неефективно, якби пацієнт скоротивсяфункції нирок,(тіазиди, нітрофурантоін); або були пов'язані з частими побічними реакціями на лікарські засоби при зниженій функції нирок (НПЗП, інгібітори АПФ/ангіотензин-рецептори блокатори). Це дослідження виявило, що знижує функцію нирок не враховувався, коли призначення та рекомендовані вказівки щодо призначення (наприклад, BNF) не дотримувалися в 4–40% пацієнти віком від 65 років та 24–80% пацієнтів віком від 65 років понад 85 років, хоча більшість цих пацієнтів мали останні тести на функцію нирок. Зрештою, це могло мати негативний вплив на безпеку пацієнтів, що призводить до підвищення чутливості до цих препаратів, підвищення рівня лікарських засобів у крові, або альтернативно зробили лікування неефективним. У цих випадках клініцисти могли або зменшити дозу препарату, що використовує БНФ, або SmPC рекомендації або призначена альтернативна терапія до знизити ймовірність виникнення будь-яких побічних явищ, які можуть призвести до шкода пацієнта.15

Препарати і гостре ураження нирок

ОПП визначається як раптове падінняНирковафункція, що веде до підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові та інші, продукти життєдіяльності.16 З орієнтовною вартістю до НСЗУ в 620 фунтів стерлінгів мільйонів, ОПП спостерігається в 13-18% від усіх госпіталізацій.17 У таблиці 2 перераховані фактори ризику, які можуть схиляти індивіда страждати від ОПП.17 Деякі препарати, наприклад, НПЗП та АПФ інгібітори, можуть викликати ОПП і мати потенціал стати шкідливий, якщоНирковапорушується функція. Препарати, які очищаються за допомогою нирки можуть накопичуватися до високих рівнів плазми, потенційно що призводить до токсичності або ще більше посилює негативний вплив на нирок.18,19 Заходи щодо профілактики ОПП для тих, які є найбільш вразливі, особливо слабкі люди похилого віку, наведені в таблиці 3; вони можуть бути корисними для тих, хто живе в житлових будинках і будинках для людей похилого віку.

Які препарати потребують коригування в зниженій нирці функція?

Список часто призначаються лікарських засобів та рекомендоване їх лікування при захворюваннях нирок наведено в таблиці 4.18,20,21 Це не вичерпний перелік, але дає ідею про те, які рішення повинні прийматися і речі до розглянути, що стосуються медикаментозної терапії. Додаткові запобіжні заходи повинні бути приймається, якщо для зображення потрібні контрастні носії. Європейська Товариство урологічної радіології видало вказівки з цього приводу, стверджуючи, що для певних пацієнтів слід утримувати метформін За 48 годин до використання контрастних носіїв та перезапуску за 48 годин після.22

Як можна нагадати прописувачі про дозування препарату коригування та уникнення при захворюваннях нирок?

Прописувачі повинні увійти в звичку думати пронирка функціяособливо для кожного пацієнта у віці від 65 років під час початку нових методів лікування або перегляду ліків. Це так життєво важливо, щоб був записаний сучасний CrCl. Існує кілька інструментів які можуть бути використані на загальній практиці клінічної інформації система (СНД), яка може допомогти клініцистам зробити доцільним призначення рішень щодо скороченихфункція нирок.ВбудованаНирковакалькулятори в EMIS і TPP SystmOne заселяють і використовують ідеальну масу тіла. Існує також веб/додаток калькулятор, який можна використовувати під назвою MDCalc.23

Пацієнти, які мають хронічні захворювання нирок, повинні мати клінічний код, доданий до їх запису, що полегшує ідентифікацію вони мають простий звіт і гарантують, що вони мають регулярний характер моніторинг як частина рамки якості та результатів (QOF). Відкликання можуть бути додані до записів пацієнтів, де тривають необхідний моніторинг. Потім член команди може взяти на себе відповідальність за забезпечення зв'язку з цими пацієнтами та крові проводяться випробування для підтримки забезпечення безпечного та ефективне призначення.

Нагадування можна встановити на записі пацієнта. Це буде відображатися на головному екрані, коли запис пацієнта є Доступні. Перетворення його на високопріоритетне нагадування дозволить йому бути видимим для служб за межами хірургії лікаря загальної практики, наприклад, неробоча клініка. Недоліком використання нагадувань може бути накопичення даних на головному екрані, що може привести не помічати життєво важливої інформації. Рекомендується додавати на головний екран тільки релевантні і застосовні дані і все, що більше не потрібно, слід видалити. Подібний варіантом є використання планів пацієнтів в рамках SystmOne. Це такі жовті спливні поля, які з'являються в нижньому правому куті екран; однак вони з'являються лише в тому випадку, якщо окремий користувач чи ввімкнуто їх у своїх налаштуваннях.

Використання інструментів підтримки прийняття рішень має своє місце в цілому практика. Приклади такого програмного забезпечення, доступного в даний час, включають СкриптСвіч і ОптимістRx. Вони інтегровані в СНД і корисні для інформування виписувачів про численні попередньо програмовані оповіщення, в тому числі призначення з формуляра і оповіщення при призначенні ліків пацієнтам з порушеннямиНирковаФункціїде потрібна корекція дози або коли препарати протипоказані і їх слід припинити. Однак ці інструменти дійсно покладаються на точне та актуальне кодування. Ще однією програмною програмою є STOP/START, яку можна інтегрувати в SystmOne і може допомогти оглядам ліків. приклад попередженням буде пацієнт з довгостроковим дигоксином у дозі, що перевищує 125 мкг щодня з eGFR менше 30 мл/ мін/1,73м2. Доступ до цього протоколу можна отримати, приєднавшись до Група слабких організацій24.

Продукти Cistanche дляфункції нирок,

Зведення

Необхідна обережність і обережність при призначенні пацієнтам з Скороченийфункції нирок,а також для людей похилого віку/тих, у кого є перепади маси тіла. Для зниження ризику токсичності слід використовувати розрахунковий CrCl для оцінки рівняНирковафункція. Це повинно допомогти призначати /дозувати рішення та допомагати там, де необхідні коригування ліків у випадках тимчасового (тобто ОПП) або постійно зменшеногофункції нирок,.

З: «Медикаментозне лікування у пацієнтів зі зниженимифункції нирок,' від 'АДЕЕМ АЖАР та ін.

---Прек'єр лютий 2019, prescriber.co.uk

Посилання

1. Дашті-Хавідакі С та ін. Потенційні ренопротекторні ефекти силімарину проти нефротоксичних препаратів: огляд літератури. J Pharm Pharm Sci 2012;15(1):112–23.
2. Рулл Г. Призначення препарату впорушення функції нирок,інформація. Пацієнта. Інформація. Вересень 2016 року. Доступно з: https://patient.info/doctor/drug-prescribing-in-renal-impairment 3. Призначення впорушення функції нирок,. BNF 76. Вересень 2018–березень 2019 року, сторінки 19–21.
4. Мунар М, Сінгх Х. Коригування дозування лікарських засобів у пацієнтів з хронічною хворобою нирок. Am Fam Physician 2007;75:1487–96.
5. Джонс ГРД. ОцінкиНирковафункціядля прийняття рішень щодо дозування наркотиків. Клінічний біохім Rev 2011;32(2):81–8.
6. Коккрофт DW, Gault MH. Прогнозування кліренсу креатиніну з креатиніну в сироватці крові. Нефрон 1976;16:31–41.

7. Національний інститут охорони здоров'я та досконалості медичної допомоги. Хронічні захворювання нирок у дорослих: оцінка та лікування. CG182. Липень 2014 р. (оновлено в січні 2015 р.). Доступно з: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. Захворювання нирок: покращення глобальних результатів (KDIGO) Робоча група CKD. KDIGO 2012 клінічна практика настанова з оцінки та лікування хронічних захворювань нирок. Нирковий інт 2013;3(1):1–150.

9. Хеллден А та ін.Нирковафункціяоцінки та рекомендації щодо дози для дабігатрану, габапентину та валацикловіру: дослідження моделювання даних, орієнтоване на людей похилого віку. BMJ Open 2013;3(4):e002686. Доступно з: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Картет‐Фарньє Е та ін. Наслідки використання рівняння MDRD або CKD‐EPI замість рівняння Коккрофта–Голта для оцінкиНирковафункціята коригування дозування препарату у пацієнтів літнього віку. Фундам Клін Фармакол 2017;31(1):110–9.
11. Найман Г.А. та ін. Порівняльна оцінка рівняння Коккрофта-Голта і модифікація раціону вНирковаРівняння дослідження хвороби (MDRD) для дозування ліків: думка мережі практики та досліджень нефрології Американського коледжу клінічної фармації. Фармакотерапія 2011;31:1130–44.
12. Spruill W та ін. Порівняння розрахункової швидкості клубочкової фільтрації з розрахунковим кліренсом креатиніну при дозуванні препаратів, що вимагають коригувань у пацієнтів літнього віку зі зниженнямНирковафункція. Am J Geriatr Pharmacother 2008;6:153–60.
13. Шахрбаф Ф, Ассаді Ф. Індукований наркотикамиНирковаРозлади. J Renal Inj Prev 2015;4(3):57–60.
14. Вуд СІ та ін. Невже ми надмірно дозуємо наших літніх пацієнтів дійсно виділеними препаратами в первинній медичній допомозі? Int J Pharmacy Pract 2011;19(Суппл. 2):38–64. Доступно з: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. Вуд С та ін. Застосування рекомендацій щодо призначення у літніх людей зі зниженимифункції нирок,: перехресне дослідження в загальній практиці. Br J Gen Pract 2018;68(670):e378–87.
16. Лафайєт Р. Гостре ураження нирок. Найкраща практика BMJ. Червень 2018 року. Доступно з: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. Національний інститут охорони здоров'я та досконалості медичної допомоги. Гостре ураження нирок: профілактика, виявлення та лікування. CG169. Серпень 2013 року. Доступно з: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. Подумайте про нирки. Методичні рекомендації щодо оптимізації лікарських засобів у пацієнтів з гострим ураженням нирок. Березень 2016 року. Доступно з: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final.pdf
19. Вибір НСЗУ. Гостре ураження нирок. Квітень 2016 року. Доступно з: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. Збірник електронних лікарських засобів (eMC). Доступно з: https:// www.medicines.org.uk/emc
21. База даних ниркових лікарських засобів. Доступно з: https://renaldrugdatabase.com/
22. Керівні принципи Європейського товариства урологічної радіології (ESUR). Доступно з: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. Кліренс креатиніну (рівняння Коккрофта-Голта). Доступно з: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearancecockcroft-gault-equation
24. Удосконалення Академії. Приєднання до групи організації SystmOne Frailty та завантаження протоколу STOP. Серпень 2015 року. Доступно з: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ healthy_ageing/STOP%20SystmOne%20How%20to%20Guide.pdf