ЧИ ВПЛИВАЄ ПРИЙОМ ТЕСТОСТЕРОНУ НА ДІАГНОСТИКУ ПЕРВИННОЇ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ?

АНОТАЦІЯ

Діагностика первинної ВІЛ-інфекції може бути порушена багатьма факторами, включаючи такі ліки, як екзогенні стероїди. Ми повідомляємо про рідкісний випадок 37--річного пацієнта чоловічої статі, який проходив лікування тестостероном через синдром Клайнфельтера. З’явились загальні симптоми: лихоманка, слабкість, пронос протягом 2 тижнів. Він також двічі був госпіталізований, перш ніж йому поставили діагноз ВІЛ. Тест на ВІЛ ІФА четвертого покоління виявився негативним. Було проведено тест на ВІЛ у режимі реального часу з полімеразною ланцюговою реакцією, який показав дуже високе вірусне навантаження в плазмі, понад 107 копій/мл. Ми обговорюємо зв’язок між андрогенною замісною терапією, яка використовується при синдромі Клайнфельтера, та діагнозом ЗМІ. Цей випадок ілюструє важливість отримання детальної історії хвороби, особливо хронічних захворювань і ліків, а також застосування відповідних діагностичних тестів.

Клацніть, щоб порошок cistanche tubulosa при захворюваннях нирок

1 Вступвироблення

Первинна ВІЛ-інфекція (PHI) — це стан, який розвивається протягом шести місяців після інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ). Відповідно до рекомендацій Європейського клінічного товариства зі СНІДу (EACS), можна виділити два типи: гострий і недавній. Інфекція може бути безсимптомною, що ще більше ускладнює діагностику ВІЛ, або мати симптоматику [1].

Однак навіть симптоматичний перебіг є неспецифічним, оскільки має широкий спектр клінічних проявів (грипоподібне захворювання), таких як лихоманка, лімфаденопатія, фарингіт, макулопапульозний висип на шкірі, головний біль, хронічна діарея, біль у м’язах або загальна втома [2]. Зазвичай це призводить до підозри на вірусну інфекцію верхніх дихальних шляхів, а не на ВІЛ-інфекцію. У цей період інфекції розпізнавання є складним через неспецифічні клінічні симптоми та діагностичні проблеми.

Під час імуноферментного аналізу (ELISA) хибнопозитивні результати можуть бути отримані, наприклад, через аутоімунні захворювання, вагітність або такі інфекції, як гостра малярія [3-5]. Крім того, повідомлялося про хибнонегативні результати у зв’язку з агаммаглобулінемією та тестуванням у період вікна. Однак вони також можуть виникнути на ранній стадії ВІЛ-інфекції, оскільки антитіла ще можуть бути відсутні [6]. Тому негативні або сумнівні результати на антитіла до ВІЛ не можуть бути підставою для виключення інфекції [2].

Для полегшення діагностики була розроблена шкала Фібіга. Згідно з Fiebig et al. У тих, хто розрізняє шість стадій PHI, кількість копій рибонуклеїнової кислоти (РНК) ВІЛ збільшується на стадіях I-III. На I стадії з невиявленим антигеном p24 та ВІЛ-імуноглобуліном M (IgM) максимальний рівень вірусемії становить від 104 до 105 копій/мл [7]. На цьому етапі визначення РНК ВІЛ може бути вирішальним, оскільки вона з’являється як перший маркер інфекції протягом перших десяти днів [7,8]. Пік вірусемії (вище 106 копій/мл) припадає на III стадію, коли відбувається сероконверсія антитіл [9].

Це також час, коли можуть початися симптоми [10]. Багато механізмів, здається, важливі для контролю імунної відповіді людини, інфікованої ВІЛ. Вони включають збільшення виробництва інтерлейкіну-2 (IL-2), інтерферону-1 (IFN-1) та інтерферону- (IFN-), кластер диференціювання 4 плюс (CD4 плюс ) Т-клітинна проліферативна відповідь і кластер диференціювання 8 плюс (CD8 плюс ) Т-клітинна активність. Вони також збільшують синтез CD8 плюс факторів пригнічення Т-клітин і -хемокінів, опосередкованих антитілом механізмів, залежних від Fc-рецепторів (FcR) (наприклад, залежна від антитіл клітинно-опосередкована цитотоксичність), що потребує природних клітин-кілерів (NK-клітин), макрофагів або нейтрофілів, опосередкований NK-клітинами лізис [10,11].

Як зазначалося раніше, діагностика ВІЛ-інфекції може бути порушена іншими інфекціями, вагітністю, аутоімунними захворюваннями, ліками та екзогенними стероїдами, які приймає пацієнт [3,12,13]. Екзогенний тестостерон широко використовується особами зі зниженим рівнем гормонів, наприклад, при синдромі Клайнфельтера, а також тими, хто хоче покращити свою м’язову масу та зовнішній вигляд тіла. Не можна нехтувати його впливом на імунологічну систему. Відомо, що андрогени, включаючи тестостерон, відіграють імуносупресивну роль [14].

Вони відіграють важливу роль у ВІЛ-інфекції, оскільки впливають на найважливіші механізми, задіяні проти нього. Вони зменшують активацію дендричних клітин і макрофагів, вироблення цитокінів, що вивільняються макрофагами, Т-клітинами-хелперами 1 (Th1), IFN-1, IFN- та інтерлейкіну-12 (IL{{6} }). Вони також перешкоджають розвитку Т- і В-клітин і регулюють кількість імуносупресивних нейтрофілів.

Крім того, було виявлено, що порівняно з жінками плазмоцитоїдні дендричні клітини чоловіків виробляють менше IFN-1 у відповідь на ВІЛ-інфекцію, що призводить до більш високого вірусного навантаження та, ймовірно, пов’язано з анаболічними стероїдами [15]. 2. Презентація випадку Ми хотіли б представити випадок пацієнта, 37--річного чоловіка, який мав секс з чоловіками (ЧСЧ), який приймав екзогенний тестостерон протягом чотирнадцяти років через синдром Клайнфельтера. Два тижні тому у нього були незахищені статеві контакти. Хоча у пацієнта були ознаки гострого ретровірусного захворювання та було високе вірусне навантаження в плазмі, ані тести на ВІЛ третього та четвертого покоління, ані Вестерн-блот не підтвердили інфекцію.

Наш хворий звернувся до приймального відділення зі скаргами на діарею, загальну слабкість, підвищення температури тіла (до 38,5°С) протягом чотирнадцяти днів. У нього в анамнезі був синдром Клайнфельтера, який лікувався екзогенним тестостероном (100 мг внутрішньом’язово/один раз на тиждень), але подальшої документації щодо ендокринного лікування не було. При лабораторних дослідженнях виявлено тромбоцитопенію (71 000 Г/л) та лейкопенію (2,5х103/мм3). Хворий не давав згоди на госпіталізацію. Через п'ять днів його госпіталізували до іншої лікарні через погіршення загального стану. Були проведені лабораторні дослідження, які знову показали тромбоцитопенію (115 000 г/л) і лейкопенію (3,3x103 /мм3).

Було проведено два послідовних тести на ВІЛ третього покоління, але обидва не дали остаточних результатів і їх було важко інтерпретувати. Однак підвищені рівні певних печінкових трансаміназ викликали занепокоєння, а саме аланінтрансамінази (АЛТ): 181 Од/л, аспартаттрансамінази (АСТ): 316 Од/л, а також гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП): 233 Од/л та креатинкіназа (КК): 1449 Од/л. У зв'язку з підозрою на гепатит неясної етіології хворий направлений в інфекційну лікарню для дообстеження.

Там лабораторні результати на вірус гепатиту А (HAV), вірус гепатиту B (HBV) (анти-HBc-загальні антитіла негативні, анти-HBs-антитіла: 48 мМО/мл), вірус гепатиту С (HCV) (анти-HCV IgM негативний), вірус Епштейна–Барр (EBV) і цитомегаловірус (CMV) (анти-CMV IgM негативний, анти-CMV IgG позитивний) інфекції були негативними.

Кілька років тому пацієнт був щеплений проти гепатиту В. Перший тест четвертого покоління VIDAS®HIV DUO Ultra був негативним. Через прийом тестостерону, клінічні симптоми та незахищені статеві контакти було вирішено повторити аналіз VIDAS®HIV DUO Ultra, незважаючи на негативний результат. Другий тест був проведений через два дні і був дуже слабко позитивним на антиген p24. Антитіла ще були безпоказовими. Вестерн-блот тест на ВІЛ був негативним. Визначено вірусне навантаження ВІЛ більше 107 копій/мл, що підтверджено методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у реальному часі.

Кількість Т-клітин CD4 становила 351 клітину/мкл, кількість Т-клітин CD8 становила 680 клітин/мкл, а співвідношення CD4/CD8 становило 0,52. Під час клінічного обстеження або УЗД органів черевної порожнини та малого тазу не було жодних відхилень, за винятком незначного збільшення селезінки. Під час перебування в стаціонарі у пацієнта також виявили герпес на губах і розпочали лікування (ацикловір). Після діагностики ВІЛ-інфекції він отримав антиретровірусну терапію (АРТ) (емтрицитабін, тенофовіру дизопроксил, ралтегравір).

Лікування добре переносилося. Протягом кількох днів симптоми зникли, а рівень трансаміназ знизився. Хворого виписали з лікарні. Після чотирьох місяців антиретровірусної терапії вірусне навантаження знизилося до менше ніж 20 копій/мл (тобто не визначалося), а кількість Т-клітин CD4 зросла до 580 клітин/мкл. Контрольне УЗД черевної порожнини показало, що селезінка залишається збільшеною, незважаючи на антиретровірусне лікування.

3. Обговорення

У нашому звіті про випадок підкреслюється важливість проведення ретельного збору історії хвороби, щоб запобігти неправильному діагнозу PHI. Хоча в дослідженні Fiebig на II і III стадіях антиген p24 був виявлений у всіх зразках, у нашого пацієнта результати тесту VIDAS®HIV DUO Ultra на антиген p24 і антитіла до ВІЛ були негативними. Незважаючи на те, що тест на антиген p24 повинен бути позитивним приблизно через сімнадцять днів після зараження ВІЛ, він дуже слабо виявляється приблизно через три тижні після появи симптомів [7].

Це викликає підозру, що виявлення інфекції якось затримано. Крім того, за даними Ananworanich та ін., кількість CD4 плюс перед АРТ вища на стадії I, ніж на пізніх стадіях (508 проти 340 клітин/мм3), а також CD4 співвідношення плюс/CD8 плюс (1,1 проти 0,7) [16]. Незважаючи на це, у нашого пацієнта була низька кількість клітин CD4+ (351 клітина/мм3) і низьке співвідношення CD4+/CD8+ (0,52). Згідно з дослідженнями Кочара, дефіцит андрогенів посилює відповідь B-клітин, тоді як замісна терапія андрогенами пригнічує синтез імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA).

Крім того, замісна терапія тестостероном у пацієнтів із синдромом Клайнфельтера призвела до зниження не лише сироваткових антитіл, але й інтерлейкінів IL-2, IL-4, а також загального рівня Т- і В-клітин. Крім того, це значно зменшило кількість CD4 плюс і співвідношення CD4 плюс/CD8 плюс [17]. Враховуючи імуносупресивний характер екзогенного тестостерону, який використовував пацієнт як людина з синдромом Клайнфельтера, ми припускаємо, що це могло спричинити аномальну реакцію імунологічної системи пацієнта на первинну ВІЛ-інфекцію, яка призвела до високого вірусного навантаження та низької кількості CD4. плюс клітини. Ці результати діагностики можуть бути пов’язані з тяжкістю симптомів у пацієнта [18].

Особи з PHI мають високий рівень вірусемії, що підвищує ризик поширення вірусу [19]. Рання діагностика та лікування людей, щойно інфікованих ВІЛ, дасть перевагу меншому засіву вірусного резервуару у пацієнта та зменшить можливу подальшу передачу вірусу [20]. Як показав наш випадок, діагноз первинної ВІЛ-інфекції може бути важко поставити, наприклад, через використання анаболічних стероїдів. Не можна нехтувати впливом тестостерону на імунологічну систему, яка бореться з ВІЛ-інфекцією.

4. Висновок

Особливої ​​уваги потребує діагностика PHI у пацієнтів із прийомом тестостерону. Щоб запобігти помилковому діагнозу, слід розглянути можливість проведення ПЛР-тесту в реальному часі на початку діагностики ВІЛ-інфекції, оскільки тест VIDAS®HIV DUO Ultra та Вестерн-блот можуть бути негативними. Клініцисти повинні пам'ятати, що тяжкість первинної ВІЛ-інфекції залежить від інших захворювань пацієнта та лікування.

Список літератури

1 Рекомендації Європейського клінічного товариства зі СНІДу, версія 10.1, жовтень 2020 р. Доступно в Інтернеті: https://www.eacsociety.org/media/guidelines10.1_finaljan2021_1.pdf (дата перегляду: 3.01.2023)

2. Пінкус Дж.М., Кросбі С.С., Лосіна Е., Кінг Е.Р., ЛаБелл С., Фрідберг К.А. Інфекція, викликана вірусом гострого імунодефіциту людини, у пацієнтів, які звернулися до міського центру невідкладної допомоги. Clin Infect Dis. 2003;37(12):1699-1704;https://doi.org/10.1086/379772.

3. Tsybina P, Hennink M, Diener T, Minion J, Lang A, Lavoie S, Kim J, Wong A. Repeated false reactive ADVIA centaur® and bio-rad Geenius™ HIV tests in a pacijent self-administration anabolic steroids. BMC Infect Dis. 6 січня 2020 р.;20(1):9.;https://doi.org/10.1186/s12879-019-4722-8.

4. Лі К., Парк Х.Д., Кан Е.С. Зменшення періоду вікна сероконверсії ВІЛ і частоти хибнопозитивних результатів за допомогою комбінованого аналізу ADVIA Centaur HIV антиген/антитіло. Ann Lab Med. Листопад 2013 р.;33(6):420-5.;https://doi.org/10.3343/alm.2013.33.6.420.6.

5. Serhir B, Desjardins C, Doualla-Bell F, Simard M, Tremblay C, Longtin J. Evaluation of the Bio-Rad Geenius HIV 1/2 Assay as part of a Confirmatory HIV Testing Strategy for Quebec, Canada: Comparison with Western Блот та Inno-Lia аналізи. J Clin Microbiol. 24 травня 2019 р.;57(6):e01398-18.;https://doi.org/10.1128/JCM.01398-18.

6. Padeh YC, Rubinstein A, Shliozberg J. Загальний варіабельний імунодефіцит і тестування на ВІЛ-1. N Engl J Med. 8 вересня 2005 р.; 353 (10): 1074-5. doi: 10.1056/NEJMc051339.

7. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, Garrett PE, Schumacher RT та ін. Динаміка віремії ВІЛ та сероконверсії антитіл у донорів плазми: значення для діагностики та визначення стадії первинної ВІЛ-інфекції. СНІД. 5 вересня 2003 р.; 17 (13): 1871-9.

8. Коен М.С., Гей К.Л., Буш М.П., ​​Хехт Ф.М. Виявлення гострої ВІЛ-інфекції. J Infect Dis. 15 жовтня 2010 р.;202 Додаток 2:S270-7.;https://doi.org/10.1086/655651.

9. Робб М. Л., Ананворанич Дж. Уроки гострої ВІЛ-інфекції. Curr Opin ВІЛ СНІД. 2016 Листопад;11(6):555- 560.;https://doi.org/10.1097/COH.0000000000000316.

10. Макмайкл А.Дж., Борроу П., Томарас Г.Д., Гунетіллеке Н., Хейнс Б.Ф. Імунна відповідь під час гострої ВІЛ-1 інфекції: підказки для розробки вакцини. Nat Rev Immunol. 2010 Jan;10(1):11-23.;https://doi.org/10.1038/nri2674.

11. Чінен Дж., Ширер В.Т. Молекулярна вірусологія та імунологія ВІЛ-інфекції. J Allergy Clin Immunol. Серпень 2002 р.;110(2):189-98.;https://doi.org/10.1067/mai.2002.126226.

12. Лю П, Джексон П, Шоу Н, Хейселл С. Спектр помилкових позитивних результатів для діагностичних тестів на вірус імунодефіциту людини четвертого покоління. СНІД Res Ther. 5 січня 2016 р.;13:1.;https://doi.org/10.1186/s12981-015-0086-3.

13. Стеклер Дж. Д., Віолетт Л. Р., Німанн Л., Макмехан В. М., Кац Д. А., Бетен Дж. М., Грант Р. М., Делані К. П. Повторні хибнопозитивні результати тесту на ВІЛ у пацієнта, який приймає доконтактну профілактику ВІЛ. Відкрийте форум Infect Dis. 2018 26 вересня;5(9):ofy197.;https://doi.org/10.1093/ofid/ofy197.

14. Bouman A, Heineman MJ, Faas MM. Статеві гормони та імунна відповідь у людини. Оновлення Hum Reprod. 2005 лип-серпень;11(4):411-23.; doi: 10.1093/humupd/dmi008.

15. Тригунайте А, Дімо Дж., Йоргенсен Т.Н. Супресивний вплив андрогенів на імунну систему. Клітинний імунол. Кві 2015;294(2):87-94.;https://doi.org/10.1016/j.cellimm.2015.02.004.

16. Ananworanich J, Sacdalan CP, Pinyakorn S, Chomont N, de Souza M, et al. Вірусологічна та імунологічна характеристика ВІЛ-інфікованих на самій ранній стадії інфікування. J Вірус Erad. 2016; 2 (1): 43- 48.

17. Кочар І. Г., Єсилова З., Озата М., Туран М., Сенгул А., Оздемір І. Вплив замісної терапії тестостероном на імунологічні особливості пацієнтів із синдромом Клайнфельтера. Clin Exp Immunol. 2000 вер.;121(3):448-52.; https://doi.org/10.1046/j.1365- 2249.2000.01329.x.

18. Kelley CF, Barbour JD, Hecht FM. Зв’язок між симптомами, вірусним навантаженням і контрольною точкою вірусного навантаження при первинній ВІЛ-інфекції. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007 серпня 1;45(4):445-8.;https://doi.org/10.1097/QAI.0b013e318074ef6e.

19. Сандерс Е.Дж., Вахоме Е., Пауерс К.А., Вернер Л., Феган Г., Лаврейс Л., Мапаньє С., МакКлелланд Р.С., Гаррет Н., Міллер В.К., Грем С.М. Цільовий скринінг дорослих із групи ризику на гостру ВІЛ-1 інфекцію в Африці на південь від Сахари. СНІД. 2015 груд.;29 Додаток 3(0 3):S221-30.;https://doi.org/10.1097/QAD.0000000000000924.

20. Prins HAB, Verbon A., Boucher CAB та ін. Припинення епідемії: критична роль первинної ВІЛ-інфекції. Neth J Med. 2017 рік; 75(8):321-327.