Контроль пошкоджень при нирковій травмі: чим консервативніше хірург, краще для нирок
Feb 28, 2022
Абстрактний
Урологічна травма часто реєструється у пацієнтів з проникаючою травмою. В даний час комп'ютерна томографія та судинний підхід через ангіографію/емболізацію є стандартними підходами доНиркова Травми. Однак управлінняНирковаабо травма сечовивідних шляхів у хворого з гемодинамічною нестабільністю і критеріями екстреної лапаротомії, є темою для обговорення. У цій статті представлений консенсус Групи травматології та невідкладної хірургії (CTE) з Калі, щодо управління проникненнямНирковаі травми сечовивідних шляхів за допомогою операції з контролю за пошкодженнями. Внутрішньохірургічні характеристики периренальної гематоми, такі як розширення або активна кровотеча, можуть бути довідковими для вирішення питання про те, чи можливий консервативний підхід з подальшими рентгенологічними дослідженнями. Однак, якщо є докази тяжкостіниркатравма, хірургічне дослідження є обов'язковим і тягне за собою високу ймовірність зажадати нефректомії. Контроль пошкодження сечовивідних шляхів повинен бути консервативним і відкладеним, оскільки цей тип травми не представляє ризику при лікуванні гострої травми.
Ключові слова:Травми нирок, травми сечовивідних шляхів, операції з контролю пошкоджень, гематурія сечового міхура, нирок, нефректомія
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ НИРКОВУ/НИРКОВУ НЕДОСТАТНІСТЬ
Відновлено
Ель травмаНирковаy de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar actual de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a través de técnicas de angiografía/embolización. Sin embargo, el manejo de un paciente hemodinámicamente inestable con criterios de laparotomía de emergencyia, con hallazgos de traumaНирковаo de vías urinarias es aún tema de discusión. El siguiente articulo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencyias (CTE) de Cali respecto al manejo del trauma penetranteНирковаy de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referencia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si existe la sospecha de un traumaНирковаsevero, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.
Введення
Урологічна травма має низьку поширеність і найбільш часто травмованим органом єнирка1 . У 80% випадків,травми нирок,виникають внаслідок тупої травми. Великі зміни в діагностиці та лікуванніНирковатравми були досягнуті завдяки досягненням у діагностичній візуалізації та неопераційному лікуванні 2 . В даний час ендоваскулярні методики і ангіоемболізація вважаються наріжними каменями в тупих умовахНирковауправління травмами і зменшили використання більш інвазивних методів, таких як тотальна нефректомія 3. Проте ведення пацієнтів з проникаючимиНирковатравма та гемодинамічна нестабільність вимагають невідкладного хірургічного дослідження, не допускаючи попередньої рентгенологічної оцінки. З іншого боку, сечоводи, сечовий міхур та інші урологічні органи рідше травмуються4 і мають низький ризик розвитку гемодинамічної нестабільності 1,2,5,6. Ця стаття є консенсусом, який синтезує досвід, отриманий протягом останніх 30 років в управлінні критичною допомогою травми важкопораненого пацієнта з групи травматології та невідкладної хірургії (CTE) з Калі, Колумбія. Цей консенсус був побудований експертами з Університетської лікарні Fundación Valle del Lili, університетської лікарні дель Валле «Еварісто Гарсія», Університету дель Валле та Університету Айсісі, Asociacion Colombiana de Cirugia, Панамериканського травматологічного товариства, а також за співпраці національних та міжнародних фахівців Сполучених Штатів Америки та Європи. Ця стаття має на меті описати алгоритм прийняття рішень для лікування урологічної травми у пацієнтів з гемодинамічною нестабільністю, які проходять операцію з контролю пошкоджень
Епідеміологія
Травми сечостатевих шляхів можна виявити у 8-10% пацієнтів з тупою травмою черевної порожнини і у близько 6% проникаючих пацієнтів з травмою 6,7 . Найбільш часто травмованим органом єнирка, виявлені у 65% хворих з урологічною травмою 3 .Нирковатравматологічні травми становлять 1-5% від усіх прийомів до приймального відділення [2, 8]. Цей тип травми часто пов'язаний з ураженнями в інших органах, головним чином при травмі живота, при якій печінка (37%) і селезінка (29%) є найбільш часто травмованими органами 8-10. Незважаючи на те, що більшість випадківНирковатравми - це тупа травма, міське насильство збільшило частоту проникненняНирковатравма 11. Це було показано в дослідженні, проведеному Мінголі та ін., яке описало 13 824Нирковапацієнти з травматологами, з яких 10 826 (78,3%) мали проникаючу травму, а 2 998 (21,7%) мали тупу травму. Вісімдесят один відсоток мав високий рівеньНирковатравми і 18,5% мали низькофебрильну травму. Вісімдесят два відсотки пройшли безопераційне лікування і 17,3% потребували хірургічного втручання. Хірургічне лікування частіше спостерігалося у пацієнтів з високоградною травмою та проникаючою травмою 12. Травми сечоводу становлять від 1 до 5% травм сечовивідних шляхів 9,13. Найчастішим механізмом травми є проникаюча травма, а найбільш часто травмована анатомічна частина - дистальна третина сечоводу 6,14. Травма сечового міхура становить близько 12% травм сечовивідних шляхів 9 . Від 65 до 86% випадків травми сечового міхура мають тупий механізм. Цей вид травми пов'язаний з переломом тазу в 60-90% випадків. Однак пацієнти, госпіталізовані з переломами тазу, мають низький рівень ураження сечового міхура (6-8%) 7,15,16.
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ РОБОТУ НИРОК/НИРОК
Первинна оцінка і діагностика
Початкове лікування повинно бути спрямоване на гемодинамічну стабілізацію пацієнта відповідно до рекомендацій щодо підтримки життя в галузі передової травми (ATLS) 17,18. Клінічними ознаками, які вказують на травму сечовивідних шляхів, є поперекова гематома або екхімоз, гематурія та переломи ребер 1,5,15. Застосування e-FAST або іншої ультразвукової методики мають низьку чутливість, а це означає, що негативний результат не виключає діагнозу 19-23. Якщо пацієнт гемодинамічно стійкий або він транзиторно стабілізований, слід провести двоконтрастну комп'ютерну томографію (КТ) з придбанням артеріальної, венозної та пізньої фаз, спрямованої на повну візуалізацію сечовивідних шляхів 15,24,25, що дозволяє інсценувати пацієнта та визначити оптимальне лікування 15. Необхідно отримати загальну стегнову артерію та венозний доступ для забезпечення безперервної кровоспинної реанімації, інвазивного гемодинамічного моніторингу та, у разі стійкої гемодинамічної нестабільності, введення реанімаційної ендоваскулярної балонної оклюзії Аорти (REBOA) 25. Якщо у пацієнта проникаюча рана з гемодинамічною нестабільністю або ознаками подразнення очеревини, його необхідно негайно перевести в Операційну (АБО).Ниркасечовід, а також травми сечового міхура повинні бути класифіковані під час операції за допомогою оцінки Американської асоціації хірургії травми (AAST) (таблиці 1, 2,3 і.4). Всесвітнє товариство невідкладної хірургії постулює класифікаційну систему дляниркатравма, яка включає в себе обидвіниркаанатомічна травма і гемодинамічний стан хворого (табл. 5) 15,26.
Хірургічний підхід
Під час дослідницької лапаротомії хірург-травматолог повинен оцінити і прагнути контролювати всі джерела триваючих хірургічних кровотеч і контамінації кишечника. Якщо пацієнт залишається з гемодинамічною нестабільністю зі стійкою СБП (70 мм рт.ст., незважаючи на оптимальну реанімацію контролю пошкоджень, розміщення РЕБОа в зоні 1 слід розглядати як допоміжний засіб для гемостатичної реанімації 27. Пізніше хірург повинен оцінити можливі травми органів черевної порожнини. Якщо виявлена заочеревинна гематома, тоНирковаабо необхідно запідозрити травму сечовивідних шляхів. Група хірургії травми та гострої медичної допомоги (CTE) з Калі, Колумбія, пропонує наступний підхід до управлінняНирковаі травми сечовивідних шляхів (рисунок 1):
Пери-ниркова гематома AAST II ступеня (рисунок 2): Якщо гематома середнього розміру та не розширюється візуалізується, а пацієнт гемодинамічно стабільний, лікування повинно бути консервативним. Наша рекомендація - залишитинирканедоторканим і незвіданим, для повного контролю за пошкодженнями в інших органах і для переведення пацієнта до відділення інтенсивної терапії (реанімації). Після того, як пацієнт є гемодинамічно стабільним, рекомендується оцінити КТ всього тіла (WBCT)ураження нирок,, прийняти рішення про остаточне управління та оцінити необхідність консультації з урології Пері-Нирковавелика гематома, що не розширюється, і без активної кровотечі AAST II- III ступеня (рис. 3): Якщо виявлена велика пери-ниркова гематома, але вона не розширюється і має неактивні кровотечі, то рекомендується пери-ниркова упаковка.Нирковарозвідки потрібно уникати при всіх причинах і відкривати фасцію Героти не рекомендується. Пам'ятайте: "доторкнувсяниркаВидаленінирка". Хірург повинен завершити операцію з контролю пошкоджень, залишивши живіт відкритим і поставивши систему негативного тиску. Слід дотримуватися безперервної кровоспинної реанімації та негайної КТ. Якщо КТ виявить будь-які доказиНирковаартеріальна кровотеча, селективна ангіоемболізація ураженої гілки або основноїНирковаартерія (як останній ресурс) повинна бути виконана (рисунок 4). Якщо є якісь докази заподіяння шкодиНирковатаз або сечоводи, пацієнт повинен отримати екстрену урологічну консультацію, щоб вирішити, чи слід ставити подвійний катетер J, і спланувати остаточне лікування. Масивна пери-ниркова гематома, що розширюється з активною кровотечею або без неї AAST IV-V ступеня (рисунок 5): Підозра на AAST IV-V ступеняНирковатравма із залученням пієлокалічевої системи або екстравазіяцією сечі робитьниркахірургічне дослідження обов'язкове. Рекомендується отримати доступ доНирковахілум через бічний розріз, виконуючи ліву або праву колопарієтальну підйомну силу. Фасція Героти відкривається через її бічну частину. Якщо є ймовірність збереження функціоналуниркапаренхіма,
хірург може виконати лобектомію ураженої ділянки або нефрорхафію з шовом матерії за допомогою мононитки та додавання місцевого кровоспинного механізму (окислена регенерована целюлоза, фібриновий герметик, серед іншого). Потім,Нирковаямка повинна бути упакована, а операція по боротьбі з пошкодженнями повинна бути завершена. Живіт необхідно залишити відкритим при системі негативного тиску і перевести пацієнта в реанімацію. Через 24-48 годин пацієнт повинен бути повторно втручаний для повторної оцінки черевної порожнини та прийняття рішення про остаточне лікування з урологом. Якщо спостерігається руйнування паренхіми нирок,Нирковапорушення артерії або вени, при травмуванні пієлокалікеальної системи і екстравазії сечі врятувати неможливониркаі необхідно провести нефректомію. УНирковаартерія і вена повинні бути подвійно перев'язані шовком 1,0, але, якщо це неможливо, весь судинний пакет можна перев'язати. Потім проводиться нефректомія, перев'язуючи сечовід якомога нижче. Після завершенняНирковаямка упакована і завершується пошкоджена контрольна операція, залишаючи живіт відкритим при системі негативного тиску. Нарешті, пацієнта переводять в реанімацію для завершення кровоспинної реанімації. Через 24-48 годин він повторно втручається для повторної оцінки черевної порожнини, розпакуванняНирковаямки і продовжувати управління іншими травмами.
Контроль пошкоджень сечоводу:Травми нирокчасто пов'язані з травмами сечоводу. Однак при гострому лікуванні сечовід не є важливим джерелом кровотечі. Отже, таких заходів, як упаковка заочеревинного, зазвичай достатньо. Під час операції з контролю пошкодження систематичний пошук сечоводу в межах гематоми не рекомендується, оскільки це може зайняти дорогоцінний час. Крім того, при виконанні широкого і невідповідного розтину є ризик деваскуляризації стінки сечоводу. Однак, якщо його виявити оперативним, лігатуру з шовком 2-0 можна • зробити максимально дистально. Живіт необхідно залишити відкритим при системі негативного тиску і перевести пацієнта в реанімацію для фізіологічної реанімації. Коли пацієнт гемодинамічно стабільний, необхідно провести контрастну КТ для оцінки та стадії пошкодження. Нарешті, уролог повинен бути проконсультований, щоб вирішити питання про розміщення подвійного катетера J або черезшкірної нефростомії, і визначити можливе остаточне лікування. • Контроль пошкодження сечового міхура: травма сечового міхура або екстравазація сечі не підвищує ризик смерті протягом перших 24 годин лікування. По можливості сечовий міхур необхідно зашити в одній площині з продовженням шва і розсмоктується 2-0 разом з упаковкою зони і введенням катетера фолея. Однак якщо спостерігається руйнування сечового міхура у пацієнта з гемодинамічною нестабільністю, інші травми необхідно надати пріоритет, а таз упакувати введенням катетера фолея. Пацієнта необхідно перевести до реанімації, щоб продовжити гемостатичну реанімацію, а потім уролог повинен вирішити остаточне лікування. Всі пацієнти з травмою ниркових і сечовивідних шляхів повинні мати сечовий катетер і отримати майже негайну оцінку уролога.
Ускладнень
ПісляНирковатравма, частота ускладнень могла виникнути в 3-33% випадків 28. Найчастішими ранніми ускладненнями є кровотеча, перинефритний абсцес, гіпертонія, уринома 28. Пізні ускладнення включають кровотечі, сечокам'яну хворобу, гідронефроз, хронічний пієлонефрит, артеріовенозний свищ, а такожниркова недостатність,28. Starnes et al. оцінювали частоту ускладнень у 889 пацієнтів відповідно до типу їх лікування. Вони виявили, що 1,3% малиниркова недостатність,, і це було частіше у пацієнтів, які перенесли нефректомію, ніж у тих, хто цього не робив (4,6% проти 0,6%, р<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
Обговорення
Пацієнти з тяжкою формоюНирковатравми з травмами AAST IV і V ступеня мають більше шансів вимагати нефректомії 30. Аналогічно, пацієнти з проникаючою травмою мають більш високий ризик вимагати нефректомії, ніж пацієнти з тупою травмою 31. Пацієнти з гемодинамічною стійкістю або травмами I-II-III ступеня AAST повинні отримувати безопераційне лікування шляхом оцінки візуалізації та, за необхідності, ендоваскулярного лікування джерел кровотечі. Консервативне управління дозволило знизити рівень нефректомій, перебування в лікарні та ускладнень на 15. Незважаючи на те, що проникаюча травма має більш високий ризик нефректомії, вона не є абсолютним показанням до хірургічного лікування. Navsaria et al. провели проспективне дослідження, яке оцінювало пацієнтів зНирковатравми внаслідок вогнепальних поранень, без показань на екстрену лапаротомію. Неопераційне лікування було успішним у 90% пацієнтів, не вимагаючи хірургічного дослідження черевної порожнини 32. Шелленгер і Деметріадес та ін., повідомили про 459 пацієнтів зНирковатравма, спричинена вогнепальним пораненням, з яких, більшість з них отримала поранення AAST I-II-III класу. Ці пацієнти лікувалися з неопераційним лікуванням, і якщо порівнювати з пацієнтами, які проходили хірургічне лікування, у них було коротше перебування в лікарні, менша частота ускладнень та нижча потреба в нефректомії 33. Hotaling et al. 31 провели ретроспективний аналіз Національного банку даних про травму, включаючи близько 9 000 пацієнтів зНирковатравми, з яких, на 78% представлені травми ААСТ IV-V ступеня. Вісімдесят три відсотки AAST класу VНирковатравма лікувалася за допомогою неопераційного підходу за допомогою ендоваскулярного або очікуваного управління, не проходячи нефректомії, незважаючи на необхідність повторного хірургічного втручання у 88% випадків.
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ ДІАЛІЗ НИРОК/НИРОК
Нерозширювана периренальна гематома з активною кровотечею є гарячою темою щодо показання до хірургічного дослідження, навіть у проникаючих пацієнтів з травмою. У 1998 році Velmahos and Demetriades et al. 34 повідомили про серію випадків захворювання пацієнтів зНирковатравми внаслідок вогнепальних поранень, з яких 40% не вимагалиНирковахірургічне дослідження. Вони також згадують, що травма хілума і триваюча кровотеча є показниками хірургічного дослідження, навпаки, стабільна периренальна гематома не свідчить про хірургічний підхід. Клінічне спостереження за пери-нирковою гематомою без хірургічного дослідження використовується з часів до КТ-ери. У 1985 році Cass et al. 35 описав серію випадків зі 158 пацієнтів зі 158 пацієнтами зНирковаТравми. Вони з'ясували, що розмір гематоми був безпосередньо пов'язаний з типом травми. Якщо гематома була невеликою і не розширюється, це було пов'язано зНирковаконтузія іНирковатромбоз артерій. У той час як більші і розширюються гематоми, або з активною кровотечею, можуть бути пов'язані з великими рваними ранами,ниркарозрив або травмаНирковатаз з великими рваними ранами судинних структур. Рекомендація полягає в тому, що, якщо пацієнта не вдалося оцінити за допомогою КТ, розмір гематоми може бути критерієм для вирішення доцільності хірургічного дослідження. Крім того, це також може бути критерієм для вирішення питання про те, чи виконувати заходи боротьби з пошкодженнями та задню рентгенологічну оцінку, або безпосереднє хірургічне дослідженнянирка15,36. Більшість травм сечоводів, сечового міхура, уретри та зовнішніх статевих органів вимагають безопераційного лікування або малоінвазивного лікування. У випадках, що вимагають хірургічного втручання, етапи відновлення необхідно планувати після операції з контролю пошкоджень. Спільна робота хірурга травматології та гострої медичної допомоги, лікаря інтенсивної терапії, уролога, ендоваскулярного фахівця є найкращим способом підійти до пацієнтів з травмою сечовивідних шляхів, враховуючи, що вони часто вимагають різних і комбінованих стратегій лікування.
Висновок
При лікуванні хворого з гемодинамічною нестабільністю іНирковатравматологічний хірург повинен приймати рішення під час початкової лапаротомії, для якої немає чітких орієнтирів. Рекомендується прийняти на озброєння повір'я, що чим консервативніше хірург, краще длянирка. Хірургічне дослідження слід проводити тільки в тому випадку, якщо цього вимагає травма і нефректомія повинна проводитися тільки в тому випадку, якщо врятувати неможливонирка.Травма сечового міхура і сечоводу не несуть в собі високого ризику летального результату, тому рекомендується відкласти ремонт або виконати хірургічні маневри, які не заважають операції з контролю пошкоджень і дозволяють достроково перевестися в реанімацію для гемодинамічної реанімації.
