Виживання COVID-19 та його вплив на хронічну хворобу нирок

ali.ma@wecistanche.com

ДЖОШУА Д. ЛОНГ, ЯН СТРОХБЕН, РАНІ СОТЕЛЛ, РОБІ БХАТТАЧАРІЯ та МЕГАН Е. СІСЕ

До 87 відсотків пацієнтів, госпіталізованих із коронавірусною хворобою 2019 (COVID-19), мають хронічні наслідки після інфекції. Довгостроковий впливCOVID-19інфекція, що впливає на функцію нирок, майже невідома на даному етапі пандемії COVID-19. У цьому огляді ми висвітлюємо поточне розуміння патофізіології COVID-19-пов’язаного ураження нирок і впливуCOVID-19може мати надовгострокова функція нирок. COVID-19-індуковане гостре ураження нирок може призвести до пошкодження канальців, ендотелію та гломерулярного ураження. Ми висвітлюємо гістопатологічні кореляції з великої біопсії нирки та серії аутопсії. Провівши комплексний огляд опублікованої на сьогоднішній день літератури, ми узагальнюємо показники одужання від COVID{1}}пов’язаного AKI. Нарешті, ми обговорюємо, як певні генетичні відмінності, включно з алелями ризику APOL1 (фактор ризику колапсу гломерулопатії), у поєднанні з системними відмінностями в охороні здоров’я, можуть призвести до непропорційного тягаря зниження функції нирок після COVID-19-у расових та етнічних меншин групи. Ми наголошуємо на необхідності проспективних досліджень для визначення справжньої частоти тягаря хронічної хвороби нирок після COVID-19. (Translational Research 2022; 241:70 82)

Скорочення: ГПН=гостра хвороба нирок; aOR=скоригований коефіцієнт шансів; ATN=гострий тубулярнекроз; COVAN=COVID-19-асоційована нефропатія; COVID-19=коронавірусна хвороба2019; ХХН=хронічна хвороба нирок; eGFR=розрахункова швидкість клубочкової фільтрації; ESKD=термінальна стадія ниркової недостатності; HR=співвідношення; ТМА=тромботична мікроангіопатія

Клацніть, щоб корінь маки женьшень морський коник для лікування хронічної хвороби нирок.

ВСТУП

Станом на 30 вересня 2021 року понад 233 мільйони пацієнтів у всьому світі були інфікованіSARS-CoV-2і понад 4,7 мільйона людей померли.1 Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19) — це респіраторне захворювання, тяжкість якого варіюється від безсимптомних або легких симптомів верхніх дихальних шляхів до дихальної недостатності та смерті. Гострі прояви COVID-19 були добре описані, і важка COVID-19 може спричинити багатоорганні ураження та недостатність.2-4

Recently, there has been increased coverage in the lay and scientific press about the chronic health consequences of COVID-19 in survivors. Accumulating data suggest that surviving patients may experience a wide array of persistent symptoms referred to as postacute sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) or long COVID. Some studies suggests that symptoms of COVID-19 persist beyond 8-12 weeks in up to 25% to 50% of patients with mild COVID-19 (not requiring hospitalization) and up to 87% of patients hospitalized for COVID-19.5-7 In a large study of >1300 госпіталізованих пацієнтів із COVID-19, які вижили та були виписані додому з наданням медичної допомоги вдома, лише 40 відсотків пацієнтів були незалежними у всіх повсякденних діях протягом 30 днів.8 Хронічна втома є найпоширенішим довготривалим симптомом, який вражає до 69 відсотків тих, хто вижив.9 Довготривалі симптоми можуть також вражати легені, що призводить до непереносимості фізичних вправ і хронічного кашлю. Нейропсихіатричні віддалені наслідки були зареєстровані у 33-61 відсотка пацієнтів і включають хронічний головний біль, депресію, безсоння, а також погіршення пам'яті та концентрації. Стійкі серцево-метаболічні ускладнення включають біль у грудях або стиснення.5 Вакциновані люди також чутливі до прориву інфекції та наслідків тривалого COVID; до 19 відсотків осіб із проривними випадками повідомили про наявність принаймні одного симптому тривалого COVID (втрата нюху, кашель, втома, слабкість, задишка або міалгія, що зберігаються понад 6 тижнів).10

У цьому огляді ми розглядаємо поточне розуміння патофізіології ураження нирок у пацієнтів, інфікованих COVID-19, і його потенційні довгострокові наслідки для нирок, які можуть сприяти виникненню та прогресуванню хронічної хвороби нирок (ХНН) після COVID{{2 }}. Ми досліджуємо, як гостре ураження нирок (ГНН), а також хронічна та термінальна стадія захворювання нирок (ХНН) є значними факторами ризику смертності від COVID-19. Нарешті, ми досліджуємо, як расові та етнічні відмінності можуть сприяти ризику ХХН у тих, хто пережив COVID-19.

екстракт цистанки

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ГОСТРОГО ПОРАЖДЕННЯ НИРОК У ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ ХВОРИХ НА COVID-19

ГПН часто зустрічається у пацієнтів, госпіталізованих з приводу COVID-19. Недавній систематичний огляд і мета-аналіз 54 публікацій, які включали 30 639 пацієнтів, показали, що загальна поширеність ГПН становила 28 відсотків (95 відсотків ДІ 22 відсотки 34 відсотки) серед госпіталізованих пацієнтів і 9 відсотків (95 відсотків ДІ 7 відсотків 11 відсотків) потребували діалізу для ГПН. (Стадія 3D).11 ГНП 3D стадії навіть частіше зустрічається серед пацієнтів із COVID-19, які потребують інтенсивної терапії; у багатоцентровому дослідженні в Сполучених Штатах Gupta et al. виявили, що 637 із 3099 пацієнтів (21 відсоток), які потрапили до відділення інтенсивної терапії, потребували замісної ниркової терапії для ГПН.12 Добре сплановані дослідження до COVID-19 підрахували, що лише 5 відсотків пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії зазвичай потребують ЗПТ.13 Кілька досліджень порівнювали Ризик ГПН і потреби в діалізі у пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19, до пацієнтів, госпіталізованих з іншими респіраторними інфекціями (наприклад, грипом) і виявили значно вищий ризик у COVID-19.14-16 Проте з часом рівень ГПН у госпіталізованих пацієнтів із COVID-19, здається, знижується; Charytan та ін. визначили, що в Нью-Йорку в березні 2020 року було госпіталізовано 32,5 відсотка госпіталізованих пацієнтів із COVID-19, що знизилося до 17,2 відсотка госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 у серпні 2020 року.17 Деллеп’ян та його колеги показали, що рівень ГПН у системі охорони здоров’я Нью-Йорка продовжував падати, хоча восени та взимку 2020.18

Щодо інших станів, наявна ХХН є важливим фактором ризику розвитку ГПН. Проспективне когортне дослідження 701 пацієнта з COVID-19 показало, що частота ГПН була значно вищою у стаціонарних пацієнтів із підвищеним початковим рівнем креатиніну, ніж у стаціонарних пацієнтів із нормальним початковим рівнем креатиніну (11,9% проти 4,0% ).19 Дослідження 3993 госпіталізованих пацієнтів у Нью-Йорку виявили, що ХХН є незалежним прогностичним фактором важкого ГПН (скориговане співвідношення шансів [aOR] 2,8, 95-відсотковий ДІ від 2,1 до 3,7).20,21

Незважаючи на те, що ГПН є поширеним несприятливим наслідком COVID-19, громадськість не визнає його. Хоча більшість американців знають про наслідки COVID-19, про які зазвичай повідомляють ЗМІ, такі як гостра дихальна недостатність, пневмонія та гострий респіраторний дистрес-синдром (58 відсотків, 54 відсотки, 52 відсотки відповідно), Національний нирковий фонд Harris Опитування, проведене в травні 2020 року, показало, що лише 17 відсотків американців знають, що COVID- 19 може призвести до ГПН. Це не є унікальним для пов’язаного з COVID-19 ГПН, оскільки обізнаність про захворювання нирок низька в інших місцях, зокрема серед непрофесіоналів, медичних працівників і навіть серед пацієнтів, у яких розвинувся ГПН і ХХН.22-25 Недостатня обізнаність про ризик захворювання нирок, пов’язаного з-19-COVID, може перешкоджати зусиллям із забезпечення відповідного подальшого спостереження після ГК, щоб зменшити вплив захворювання нирок на людину та суспільство.

ФАКТОРИ РИЗИКУ СМЕРТНОСТІ ВІД COVID-19

Існувала ХХН і ТНЗ були одними з найбільш відтворюваних і надійних прогностичних ознак важкого та критичного захворювання у пацієнтів із COVID-19. Проспективне когортне дослідження 701 госпіталізованого пацієнта з COVID-19 показало, що пацієнти із захворюванням нирок мали від 2 до 4-разів вищий ризик госпіталізованої смерті залежно від визначення захворювання нирок. Протеїнурія та гематурія будь-якого ступеня, підвищений вихідний рівень азоту сечовини в крові, підвищений рівень креатиніну в сироватці крові та ГПН вище 2 стадії (! 2-кратне підвищення від початкового рівня) були пов’язані зі смертю в лікарні після поправки на вік, стать, тяжкість захворювання під час госпіталізації, супутні захворювання та кількість лімфоцитів.19 Чан та ін. виявили 50-відсотковий рівень смертності серед пацієнтів з ГПН порівняно з 8% у пацієнтів без ГПН.26 Гупта та ін. мав 55-відсотковий рівень смертності.27 Серед важкохворих пацієнтів, які потребують як ШВЛ, так і діалізу, рівень смертності перевищує 70 відсотків.28

Мета-аналіз, проведений у 2020 чотирьох дослідженнях, які включали 1389 окремих пацієнтів, виявив значний зв’язок між ХХН і тяжкою формою COVID-19[OR 3,03 (95% ДІ 1,09 8,47), I2=0. 0 відсотків, Q Cochran, P=0.84], незважаючи на те, що жодне з досліджень окремо не виявило цей зв’язок.29 Окремий мета-аналіз із даними 9 досліджень виявив, що ХХН пов’язана з більшим ризиком смертності ( нескоригований RR 3,25 [1,13 до 9,28]).30 Дослідження OPEN-SAFELY проаналізувало приблизно 17 мільйонів дорослих в Англії з 1 лютого 2020 року по 6 травня 2020 року та виявило, що eGFR 30-60 і eGFR<30 were="" associated="" with="" a="" 1.33="" and="" 2.52="" increased="" risk="" of="" mortality="" from="" covid-19="" in="" fully="" adjusted="">

Логістичні фактори, які впливають на те, як пацієнти з хронічною хворобою печінки та серцево-судинною хворобою отримують доступ до медичної допомоги, могли додатково підвищити ризик зараження COVID-19 під час першої хвилі пандемії. Пацієнти з хронічною хворобою хвороби серця не могли перебувати на карантині через потребу в діалізі та часті стани здоров’я взаємодія догляду. За даними середнього національного постачальника діалізу, у клініках із принаймні 1 випадком COVID-19протягом перших 3 місяців пандемії в Сполучених Штатах 5,5 відсотка всіх пацієнтів у цих клініках інфікувалися.32 Тяжкість була дуже високою в діалізну популяцію також: ретроспективне когортне дослідження 7533 пацієнтів із ТХН, які проходили діаліз у Каліфорнії, виявило, що серед їхніх 133 інфікованих COVID-19 пацієнтів, які перебували на діалізі, 57 відсотків потребували госпіталізації.33 Згідно з існуючою літературою, рівень смертності пацієнтів із ТХН, які були госпіталізованих через COVID-19 коливався від 21 до 32 відсотків.33-37 Ризик смертності серед пацієнтів на діалізі, які потрапили до відділення інтенсивної терапії через COVID-19, перевищує 50 відсотків .38

І нарешті, пацієнти з ХХН і ТНЗ можуть мати меншу ймовірність підходити до лікування або випробувань COVID-19. Ремдесивір, єдиний противірусний препарат, який наразі схвалений для госпіталізованих пацієнтів у Сполучених Штатах, спочатку не вивчався у пацієнтів із ШКФ < 30="" мл/="" хв/1,73="" м2="" через="" занепокоєння="" щодо="" накопичення="" препарату,="" його="" активного="" метаболіту="" та="" його="" носія="" циклодекстрину.39="" проте="" численні="" невеликі="" випадки="" показали,="" що="" ремдесивір="" ​​може="" бути="" безпечним="" для="" пацієнтів="" із="" шкф="">< 30="" мл/хв/1,73="" м2="" або="" на="" діалізі="" .40-42="" аналіз="" даних="" клінічних="" випробувань="" показав,="" що="" у="" пацієнтів,="" які="" отримували="" ремдесивір,="" було="" менше="" погіршення="" функції="" нирок;="" у="" 30="" відсотків="" пацієнтів,="" які="" отримували="" плацебо,="" спостерігалося="" зниження="" кліренсу="" креатиніну,="" тоді="" як="" лише="" у="" 15="" відсотків="" пацієнтів="" під="" час="" 5-денного="" курсу="" ремдесивіру="" спостерігалося="" зниження="" кліренсу="" креатиніну.43="" дослідження,="" що="" підсумовують="" критерії="" включення="" та="" виключення="" клінічних="" випробувань="" терапії="" covid{{15}="" }="" зазначили,="" що="" захворювання="" нирок="" є="" критерієм="" виключення="" приблизно="" в="" половині="" випробувань.44,45="" таким="" чином,="" окрім="" високого="" ризику="" поганих="" результатів,="" існує="" відсутність="" адекватних="" доказів="" для="" прийняття="" рішень="" щодо="" лікування="" цієї="" групи="" пацієнтів="" високого="">

Ймовірно, існує двонаправлений зв’язок між COVID-19 і ХХН: ХХН підвищує ризик важкої форми COVID-19, а посилення тяжкості COVID-19 призводить до збільшення ризику гострої та хронічної дисфункції нирок. Пацієнти з хронічними супутніми захворюваннями та слабкістю, а також пацієнти з пригніченням імунітету мають підвищений ризик як прогресуючої ХХН, так і важкої COVID-19.

ВИПАДОК ТА ПРОГРЕСІЮЮЧА ХХН ЯК ДОВГОТРИВНЕ УСКЛАДНЕННЯ COVID-19

Хоча ризик ГПН був добре охарактеризований; довгострокові наслідки COVID-19 для функції нирок невідомі.46 У дослідженні, у якому використовувалися електронні записи про стан здоров’я від Управління охорони здоров’я ветеранів для проведення високовимірної оцінки тривалого COVID, повідомлялося про підвищений ризик несприятливих проявів нирок, зокрема ГПН, ХХН та інфекції сечовивідної системи, які виникли навіть після перших 30 днів після встановлення діагнозу COVID-19.47 Потенційні механізми, що сприяють прогресуванню ХХН після COVID-19, можна в основному згрупувати в три категорії: невирішене пошкодження канальців, мікро- або макросудинне пошкодження або подоцитопатія/ колапсуюча гломерулопатія (рис. 1).

Невирішене пошкодження канальців, що сприяє ризику ХХН.

Можливі прямі вірусні ефекти на нирки від SARS-CoV-2 включають пошкодження ендотелію через проникнення вірусу та активацію комплементу, місцеве запалення/вивільнення цитокінів і колапсну гломерулопатію. Непрямі наслідки COVID-19, які можуть призвести до ГПН, включають дефіцит об’єму крові, гіпотензію/шок, рабдоміоліз, а також поширені причини внутрішньолікарняного ГПН, такі як вплив нефротоксинів і сепсис.46 Ранній розтин пацієнтів, які померли через COVID-19 у Китаї виявлено гостре ушкодження канальців від легкого до тяжкого у всіх 26 досліджених пацієнтів.48 Перша серія розтинів у Сполучених Штатах також виявила, що гостре ушкодження канальців було найпомітнішим виявленням під час світлової мікроскопії.49 Враховуючи потенціал для тяжкий ГПН, ризик ХХН через невиліковний гострий тубулярний некроз (ГТН) може вплинути на значну кількість пацієнтів із тяжкою формою COVID-19, які дожили до виписки з лікарні.

Гостре пошкодження канальців, швидше за все, спричинене місцевою та системною відповіддю на COVID-19, яка може призвести до гіпотензії, активації ренін-ангіотензинової системи, пошкодження ендотелію, активації шляхів згортання крові та мітохондріального пошкодження.49-51 Місцеве вивільнення цитокінів у відповідь на молекулярні моделі, пов’язані з пошкодженням і структурою, призводить до рекрутування запальних клітин і пошкодження тканин. Позаклітинні пастки нейтрофілів, які вивільняються активованими нейтрофілами, відіграють важливу роль у виведенні вірусу, але вони також сприяють локальному запаленню, імунотромбозу та пошкодженню тканин.52 Крім того, існують неспецифічні гемодинамічні зміни, які призводять до ГПН при COVID-19. Зневоднення через погане пероральне споживання та шлунково-кишкові прояви можуть активувати систему ренінангіотензину та погіршити ниркову перфузію. Існує також значний тягар внутрішньолікарняного ГПН; пацієнти з тяжкою формою COVID-19 зазвичай піддаються впливу нефротоксичних препаратів, а у тих, хто стає критично хворим, може розвинутися шок, низький серцевий викид, гіпоксія та гіпотонія.

Рабдоміоліз є рідкісним, але зареєстрованим наслідком COVID{{0}}, який також може призвести до гострого пошкодження канальців через преципітацію міоглобіну та вивільнення вільних радикалів.53May et al. виявили, що 8 із 240 (3,3 відсотка) нативних біопсій нирки, проведених у пацієнтів із COVID-19, мали міоглобінову нефропатію, яка була значно підвищеною порівняно з 0,1 відсотком частоти міоглобінкової нефропатії в їхній базі даних біопсії, що складається з 63 575 контрольних груп.54 ймовірність одужання ГПН у стаціонарних хворих з міоглобіновою пов’язаною нефропатією невідома.

To summarize the available literature reporting AKI recovery in patientst hospitalized with COVID-1, we performed a literature review using the natural library of medicine. Using the search terms "AKI recovery" or "Renal recovery" and "COVID-1900 we identified 60 articles. After the exclusions shown in Fig 2, we identified 24 unique cohort studies with ! 50 cases of hospi- talized patients with COVID-19-related AKI that reported AKI recovery rates (Table I).12,14,16,17,20,55-73Although "full recovery" is variably defined in these studies, the proportion of surviving patients that experience a full recovery by hospital discharge ranges between 19% to 79%, with the majority of studies reporting that that >50 відсотків постраждалих відчувають «відновлення нирок» після виписки з лікарні.16,20,56 Серед тих, у кого ГПН досить серйозний, щоб потребувати ЗПТ, більшість тих, хто вижив, можуть припинити ЗПТ до виписки з лікарні, при цьому залежність від ЗПТ при виписці з лікарні коливається від 8 до 34 відсотків. відсоток пацієнтів, які вижили (Таблиця I).12,20,55,58,59 Хоча лише невелика кількість публікацій забезпечує спостереження за функцією нирок після виписки, доступна література свідчить, що серед тих, хто вижив 30-90 днів, показники відновлення нирок є дуже високий, коливаючись від 75 до 91 відсотка.14,56,57 У проспективному неконтрольованому когортному дослідженні спостерігали за 95 пацієнтами з ГПН, які прожили 4 місяці, і виявили, що ХХН розвинулась лише у 2 пацієнтів (2,1 відсотка);69 це свідчить про те, що переважна більшість пацієнтів із COVID-19 ГПН, які вижили, відновлять функцію нирок.

Однак важливо зазначити, що рівень креатиніну в сироватці крові є нечутливим маркером пошкодження нирок; і оцінки відновлення повинні брати до уваги, що пацієнти часто втрачають м’язову масу під час критичного захворювання, що може зробити оцінки eGFR на основі креатиніну менш надійними.69 Хоча у багатьох пацієнтів сироватковий креатинін повертається до майже нормального рівня після ГПН, нирки можуть не відновитися повністю, тому необхідні дослідження з більш тривалим спостереженням.

Пошук відповідних популяцій для порівняння показників відновлення ГПН і зниження ШКФ після госпіталізації є складним завданням. Когортне дослідження 182 госпіталізованих пацієнтів із ГПН, асоційованим із COVID{1}}, виявило вищу швидкість зниження ШКФ після госпіталізації порівняно з 1430 госпіталізованими пацієнтами з ГПН, не пов’язаним із COVID-19, навіть після поправки на супутні захворювання та тяжкість ГПН.74 на відміну від цього, два дослідження, які порівнювали результати ГПН у пацієнтів із COVID-19 та пацієнтів, госпіталізованих із захворюванням на грип, виявили дуже схожі показники середнього та довгострокового одужання та зниження ШКФ.14,16 Примітно, що більшість обсерваційних досліджень одужання ГПН мають дуже високі показники втрата можливості спостереження; таким чином, щоб зрозуміти тягар ХХН та зниження ШКФ, необхідні проспективні дослідження, які включають оцінку біомаркерів крові та сечі.

Пошкодження мікро- або макросудин/ендотеліальна активація, що сприяє ризику ХХН.

Ранні звіти про аутопсії свідчать про те, що мікросудинне ураження може виникнути в багатьох органах, з помітним ендотеліальним ураженням легенів, продемонстрованим на аутопсіях.75 Сегментарні фібринові мікротромби також спостерігалися в клубочках перших даних аутопсії нирки з Китаю.48 З тих пір було багато повідомлень про випадки тромботичної мікроангіопатії (ТМА). ), виявлені за допомогою біопсії нирки та розтину стаціонарних хворих на COVID-19.76-81 Однак Мей та ін. переглянули 240 нативних біопсій нирок і виявили, що лише 3,3 відсотка мали ознаки ТМА, що не було значно підвищеним порівняно з не-COVID-19інфікована контрольна когорта біопсії нирок.54

Тромбоцитопенія, підвищення ЛДГ і D-димеру є поширеними при COVID-19 і можуть бути ознакою дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. На клітинному рівні було припущено, що активація тромбоцитів може бути частиною етіології протромботичного стану, який спостерігається при COVID-19, оскільки SARS-CoV-2 може зв’язуватися з тромбоцитами за допомогою ангіотензинперетворюючого ферменту 2 , активуючи тромбоцити.82 Важка форма COVID-19 може призвести до синдрому вивільнення цитокінів, активації макрофагів і вивільнення пов’язаних із збудником і пошкодженням молекул молекулярного шаблону, що призводить до вивільнення тканинного фактора та активації факторів згортання крові.83 Активація комплементу також може підвищувати регуляцію тканинного фактора та призводить до втрати тромбомодуліну, який сприяє гіперкоагуляції.53,84 Нові дані свідчать про те, що надмірне утворення позаклітинних пасток нейтрофілів відіграє важливу роль у патофізіології ендотеліального пошкодження та імунотромбозу, які характеризують важкі випадки COVID-19.52,{{18} } Спричинена COVID-19ендотеліальна дисфункція може загострити основні хронічні захворювання, пов’язані з хронічною ендотеліальною дисфункцією та є серйозними причини ХХН, такі як гіпертонія, діабет і атеросклероз.

Тромбоз макросудин також може виникнути під час COVID-19. Легеневі емболії, інсульти, тромбози правого шлуночка, тромбози аорти та пов’язані з нирками макросудинні події були задокументовані у пацієнтів із COVID-19.88 Було задокументовано як тромбоз ниркової артерії, так і тромбоз ниркової вени, включаючи випадки, пов’язані з інфарктом нирки; проте, ймовірно, це рідкісні події.88-92

Колапсуюча гломерулопатія та подоцитопатія, що сприяє ризику ХХН.

Колапсуюча гломерулопатія є добре задокументованим ускладненням вірусних інфекцій, найчастіше вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), вірусу Епштейна-Барр, цитомегаловірусу та парвовірусу B19.93 Нещодавно було повідомлено, що інфекція SARS-CoV-2 може бути додатковий «вірусний ураження», що може спричинити колапсну гломерулопатію.94

Колапсуюча гломерулопатія характеризується сегментарним або глобальним колапсом клубочкового пучка з гіпертрофією та гіперплазією верхніх подоцитів.95-98Колапсуюча гломерулопатія пов’язана з генетичними варіантами APOL1 високого ризику (G1/G1, G2/G2 або G1/G2). ). Переважна більшість підтверджених випадків колапсуючої гломерулопатії, пов’язаної з COVID-19, зареєстрована у пацієнтів західноафриканського або афроамериканського походження. За підрахунками, від 10 до 15 відсотків афроамериканців мають два алелі APOL1 високого ризику, що свідчить про те, що велика частка темношкірого населення США може бути під загрозою колапсу гломерулопатії.99 May et al. повідомили, що 44 із 48 (92 відсотки) пацієнтів із колапсуючою гломерулопатією, пов’язаною з COVID-19-, мали генотипи високого ризику APOL1.54

Випадки колапсуючої гломерулопатії, пов’язаної з COVID-19, як правило, супроводжуються ГУН, сильною протеїнурією та гіпоальбумінемією.95,100-105 Гостре пошкодження канальців також виявляється в переважній більшості випадків колапсуючої гломерулопатії, пов’язаної з COVID-19 .54 Колапсуюча гломерулопатія, пов’язана з COVID-19, може виникнути в стаціонарі з легкими респіраторними симптомами, що свідчить про те, що, на відміну від асоційованої з COVID ATN або рабдоміолізу, ризик колапсуючої гломерулопатії, пов’язаної з COVID-19, не пов’язаний прямо з тяжкістю пов’язаних респіраторних симптомів до COVID-19.95

У деяких пацієнтів спостерігалися мінімальні зміни захворювання або фокальний сегментарний гломерулосклероз без ознак колапсу під час біопсії, що свідчить про те, що у пацієнтів із COVID може бути спектр подоцитопатії-19. Мей та ін. провели генотипування APOL1 у темношкірих або латиноамериканських пацієнтів, у яких розвинулися інші форми фокального сегментарного гломерулосклерозу або хвороби з мінімальними змінами, і виявили, що 8 з 11 (72,7 відсотка) мали генотипи високого ризику APOL1, що свідчить про те, що, можливо, існує спектр пов’язаних з APOL1 захворювань нирок, спровокованих COVID{ {9}}.54 Цілком імовірно, що випадки колапсуючої гломерулопатії та подоцитопатії, асоційовані з COVID-19, описані в літературі, є важким фенотипом цього захворювання. Потрібні проспективні дослідження, щоб визначити частоту протеїнурії після COVID-19. Крім того, оскільки колапсуюча гломерулопатія може виникнути у пацієнтів із легкою формою COVID-19, навіть пацієнти, які не потребують медичної допомоги, все ще можуть мати ризик розвитку явної або субклінічної колапсуючої гломерулопатії, яку можна виявити лише випадковими лабораторними дослідженнями через кілька місяців або років після інфікування. Це особливо важливий момент, враховуючи високу поширеність генотипів високого ризику APOL1 серед афроамериканців.99

Точний механізм, за допомогою якого інфекція SARS-CoV-2 призводить до колапсуючої гломерулопатії, не з’ясований. Противірусні шляхи, зокрема підвищення регуляції інтерферонгамма, можуть бути важливими індукторами захворювання нирок у осіб із генотипом APOL1 високого ризику.53,94,106 Існують суперечливі докази того, чи вірусні частинки та РНК із SARS-CoV-2 безпосередньо осідають у нирки.107 Докази за та проти прямої вірусної інфекції нещодавно були добре узагальнені Хасслером та його колегами.108 У їхньому огляді досліджень, проведених на сьогоднішній день, наявність SARS-CoV-2 була запропонована принаймні одним із використаних методів (імуногістохімія, RT -ПЛР, або гібридизація in situ) у нирках у 102 з 235 пацієнтів, які пройшли біопсію (43 відсотки).108 Найбільша серія біопсій нирок May et al. не зміг підтвердити SARS-CoV-2 РНК за допомогою гібридизації in situ.54 Залишається невизначеність, оскільки потрібні додаткові дані біопсії нирок, особливо на ранніх стадіях перебігу захворювання. Однак навіть без прямої інвазії спричинені вірусом зміни в мікросередовищі навколишні подоцити (підвищене вироблення цитокінів) можуть спровокувати колапс гломерулопатії.98 Алелі ризику APOL1 також можуть відігравати роль механізму: вірусні інфекції стимулюють вироблення інтерферону хазяїна, який стимулює експресію гена APOL1, потенційно посилюючи шкідливий вплив поліморфізму APOL1 на функцію нирок і призводячи до колапсу гломерулопатії.109

Мей та ін. прагнув визначити, чи колапсуюча гломерулопатія, асоційована з COVID-19, збагачувала пацієнтів із COVID-19, провівши багатоцентрове дослідження, у якому порівнювали 240 нативних біопсій нирок, отриманих у пацієнтів, інфікованих COVID-19, із {{5} }річна база даних патології нирок у США як контроль.54 Вони виявили, що колапсна гломерулопатія виникла у 25,8% випадків COVID-19 порівняно з 1,8% у загальній 5-річній базі даних і 28% пацієнтів з ВІЛ. Це дослідження підкреслює важливість порівняльного аналізу з контрольними пацієнтами. Також можливо, що деякі патології нирок розвиваються випадково та одночасно з COVID-19, що складно знати, покладаючись на звіти про випадки та серії випадків, які можуть страждати від упередженості публікації. Будуть потрібні проспективні дослідження з ретельно підібраними контрольними групами, щоб оцінити ризик нової протеїнурії та захворювання клубочків після COVID-19.

малюнок 4.Фактори, що сприяють підвищеному ризику несприятливих наслідків з боку нирок серед расових та етнічних меншин.

РАСОВА ТА ЕТНІЧНА РІЗНИЦТВА ТА РИЗИК ХРН ПІСЛЯ COVID-19

COVID-19 непропорційно вплинув на расові та етнічні меншини як щодо загального рівня зараження, так і смертності від хвороб. Чорношкірі та латиноамериканці частіше, ніж білі пацієнти, отримують позитивний тест на COVID-19.110 Станом на червень 2021 року CDC повідомив, що 28,8 відсотка випадків COVID-19 у США виникали серед латиноамериканців або латиноамериканців, незважаючи на те, що вони представляють лише 18,5 відсотка населення. На малюнку 3A показано розбивку випадків COVID-19 у США, а також розбивку загального населення США.111 Серед госпіталізованих пацієнтів темношкірі пацієнти мали менше шансів серйозно захворіти або померти, ніж білі пацієнти; однак серед темношкірих пацієнтів був вищий позалікарняний рівень смертності від COVID-19, а загальний рівень смертності серед темношкірих американців більш ніж вдвічі перевищує рівень смертності від COVID-19 у білих американців.110,112Серповидно-клітинна хвороба, яка переважно вражає людей африканського походження, також може бути фактором ризику госпіталізації та смерті від COVID-19.112,113 COVID-19пов’язана хвороба нирок, схоже, вже непропорційно вражає чорношкірих; у дослідженні Mayet ін. чорношкірі пацієнти зазнали непропорційно більшого впливу, склавши 44,6 відсотка з 240 нативних біопсій нирок COVID-19, порівняно з 15,4 відсотками пацієнтів у базі даних біопсії США, яка служила контролем.

Розбіжності в долікарняній допомозі також можуть впливати на ризик ХХН. Рекомендується, щоб пацієнти з ГПН (включно з ГПН, пов’язаним із COVID-19-) отримували післялікарняну допомогу нефролога, щоб забезпечити вирішення ГПН, оптимізувати артеріальний тиск і мінімізувати вплив потенційних нефротоксинів. Існують добре задокументовані відмінності в постгоспіталізаційному лікуванні меншин, тому відмінності в доступі до спеціальної допомоги та постгоспіталізаційного спостереження можуть сприяти тягарю ХХН, з яким стикаються представники расових і етнічних меншин, які постраждали від COVID-19 .114Більшість одержувачів Medicaid є чорношкірими або латиноамериканцями; Загалом одержувачі програми Medicaid мають меншу ймовірність бути переведеними до закладів довгострокового догляду або кваліфікованого медсестринського догляду після перебування у відділенні інтенсивної терапії.114 Темношкірі та латиноамериканці частіше виписуються додому, причому чорні пацієнти рідше, ніж білі пацієнти, побачать покращення свого стану. повсякденне життя після критичної хвороби.115-117 Чорношкірі та латиноамериканці, яких виписують до закладу кваліфікованого догляду, часто звертаються до закладів із вищими показниками повторної госпіталізації та нижчими показниками успішної виписки в громаду.118 Щоб мінімізувати ризик ХХН після ГПН, пов’язаного з COVID{16}}, дуже важливо забезпечити пацієнтам доступ до післягострої та нефрологічної допомоги за клінічними показаннями.

Розбіжності також проявляються в різних рівнях вакцинації від COVID-19. Станом на 20 червня 2021 року CDC повідомив, що з 92 мільйонів вакцинованих людей у ​​Сполучених Штатах 8,7 відсотка були чорношкірими, а 14,1 відсотка — латиноамериканцями, незважаючи на те, що ці групи становлять 12,5 відсотка та 18,5 відсотка населення США відповідно (рис. 3B).111

Клініцисти та громадськість мають усвідомлювати, що поєднання біологічних, соціальних та економічних факторів, а також системний та інституційний расизм може призвести до збільшення тягаря ХХН у пацієнтів із расових та етнічних меншин, у яких розвивається COVID-19 (рис. 4).

Цистанхою лікують захворювання нирок.

Для отримання додаткової інформації натисніть на зображення.

ВИСНОВКИ ТА МАЙБУТНІ НАПРЯМКИ

Ураження нирок є важливим і поширеним несприятливим наслідком COVID-19. І ГУН, і ХХН пов’язані з тяжкою формою COVID-19 і ризиком смерті. COVID-19 може призвести до ХХН у тих, хто вижив через невирішене гостре ушкодження канальців, яке виникає у пацієнтів із тяжким захворюванням; в результаті подоцитопатії, яка була тісно пов’язана з генотипами високого ризику APOL1; або спричинюючи пошкодження ендотелію чи судин, що сприяє прогресуванню ХХН. Незважаючи на те, що кілька досліджень показують, що показники ГПН у COVID-19 можуть бути вищими, ніж у контрольній групі, а одужання після виписки з лікарні може бути нижчим, ніж у відповідній контрольній групі, середньо- та довготривале відновлення ГПН є високим серед пацієнтів, які спостерігаються після виписки з лікарні. Справжній тягар ХХН після COVID-19 ще точно не встановлено, і ми обмежені в оцінці ризику ХХН за наборами даних спостереження через високі показники втрати для подальшого спостереження. Потрібні проспективні дослідження, які б вимірювали функцію нирок і протеїнурію. Сподіваємось, це буде вирішено за допомогою когортних досліджень «Дослідження COVID для покращення відновлення» (RECOVER) та інших запланованих проспективних досліджень.119