Інфекція COVID-19 і нирки: засвоюємо урок
Mar 10, 2022
АНОТАЦІЯ
Пандемія нового коронавірусу 2019 року стала глобальною кризою охорони здоров’я. У спробі розшифрувати, якниркиуражені інфекцією COVID-19, цей огляд зосереджений на патогенних і клінічних зв’язках між інфекцією COVID-19 інирки. Пацієнти, інфіковані SARS-CoV-2, призначені дляураження нирокренальний тропізм серед інших поліорганних ускладнень. пов’язані з COVID-19ниркаураження спостерігається не тільки в інфікованих хронічниххвороба печінки пацієнтів, але також у тих, у кого в анамнезі не булохвороба печінки.Оскільки нефрологи намагаються йти в ногу зі швидкими, іноді поспішними, повідомленнями про ураження нирок при COVID-19,ниркипродовжують зазнавати шкідливого впливу, особливо в умовах реанімації. Цей огляд має на меті коротко описати ураження нирок при COVID-19 серед цього безпрецедентного потоку наукових даних. На основі отриманих знань і досвіду доцільно розробити та регулярно оновлювати профілактичні, діагностичні та терапевтичні стратегії для покращення клінічних результатів і зниження смертності.
вступ
COVID-19 – це нова інфекційна хвороба людини, яка ознаменувала початок третього десятиліття 21 століття. Новий коронавірус, який викликає COVID-19, називається важким гострим респіраторним синдромом коронавірус 2 (SARS-CoV-2). Вперше про нього повідомили в місті Ухань, Китай, і він швидко поширився по всій країні, спричинивши епідемію . COVID-19 вразив більшість країн світу, і повідомлялося про нього в усіх вікових категоріях, включаючи дітей [1]. 11 березня 2020 року ВООЗ оголосила COVID-19 пандемією, яку пізніше 23 березня ВООЗ охарактеризувала як «пандемію, що прискорюється», коли кількість випадків перевищила 350,000. На сьогоднішній день у світі кількість випадків перевищила 116 мільйонів, а смертей – понад 2,5 мільйона [2]. Коронавіруси (CoV) — це патогенні мікроорганізми тварин і людини, які можуть викликати летальні зоонозні інфекції. CoV має характерну морфологію з короноподібними шипами на поверхні, звідси й назва «корона». У 2003 році CoV привернув значну увагу як важлива причина важких захворювань нижніх дихальних шляхів. З 2003 року SARS-CoV-2 є третьою появою інфекції CoV із важким захворюванням нижніх дихальних шляхів після важкого гострого респіраторного синдрому (SARS-CoV) у 2003 році та близькосхідного респіраторного синдрому (MERS-CoV) у 2012 році [3–5]. Пандемія COVID-19 глибоко вплинула на кожного, але її вплив на пацієнтів продовжує розвиватися. На сьогоднішній день уявлення про його епідеміологію, патогенез і клінічні прояви все ще розвиваються. Вчені та дослідники по всьому світу активно вивчають хворобу, щоб розширити обмежені наукові знання про цей новий вірус. Хоча COVID-19 в основному вражає легені, що проявляється як гостре респіраторне захворювання, повідомлялося про ураження інших органів, зокреманирка,шлунково-кишкового тракту, печінки, серця і центральної нервової системи. Таким чином, нова пандемія коронавірусу 2019 призвела до безпрецедентно високого рівня тривоги майже в усіх галузях охорони здоров’я, включаючи нефрологію [6–8].
Ключові слова:SARS-CoV-2, патогенез; Гостре ураження нирок; діаліз; трансплантація; Діагностика
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК
Патогенез
SARS-CoV-2 має ідентичну обмежувальну структуру, що й SARS-CoV-1, тому патогенез COVID-19 значною мірою нагадує патогенез SARS-CoV-1. Спайковий глікопротеїн SARS-CoV-2, який експресується на оболонці вірусу, зв’язує ангіотензинперетворюючий фермент 2 (ACE2) із приблизно в 10 разів вищою спорідненістю, ніж SARS-CoV1. Відомо, що ACE2 рясно експресується на клітинах з багатьма війками епітелію дихальних шляхів, які переважно інфікує SARS-CoV-2. Після зв’язування SARS-CoV-2 потрапляє в клітини господаря, де стикається з вродженою імунною відповіддю. Він заражає нового хазяїна, пригнічуючи або уникаючи його вродженої імунної сигналізації. Тим не менш, як SARS-CoV-2 вдається уникнути імунної відповіді та стимулювати патогенез, досі залишається незрозумілим [9]. SARS-CoV-2 пошкоджує вистилаючі епітеліальні клітини дихальних шляхів, викликаючи цитопатичні ефекти та дисфункцію війок [10]. Цитокіновий шторм призводить до гіперзапалення з важким запальним каскадом, який спочатку вражає макрофаги, лімфоцити та пневмоцити. Коли SARS-CoV-2 проникає в клітину, він бере під контроль ендогенний механізм транскрипції альвеолярних клітин для реплікації та поширення по всій легеневій тканині [8,11]. Коли більшість війкових клітин в альвеолах інфіковані, вони перестають виконувати свою нормальну функцію очищення дихальних шляхів, з прогресуючим накопиченням уламків і рідини в легенях і гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС) [12]. Надмірне вивільнення активаторів плазміногену внаслідок пошкодження ендотеліальних клітин, спричиненого запаленням, може пояснити високі концентрації продуктів розпаду d-димеру та фібрину у пацієнтів із тяжкою формою COVID-19 [13]. Звіти про патологоанатомічні дослідження підтверджують підвищене згортання крові та дисеміноване внутрішньосудинне згортання з мікросудинним тромбозом та інфарктом легені [14]. Було припущено, що місцеве порушення тонкого балансу між згортанням крові та фібринолітичним шляхом в альвеолярних просторах, імовірно, є причиною, яка значно посилюється вазоконстрикцією та зниженням кількості крові, спричиненою глибокою гіпоксемією в легеневих капілярах [13] У у деяких пацієнтів з COVID-19 була підтверджена мікроангіопатія в інших органах, що призводить до інфаркту селезінки, інфаркту нирки та ураження міокарда, можливо, через міокардит і мікроангіопатію [15].
Патогенез ураження нирокХоча повідомлялося про ураження нирок при інфекції COVID-19, спектрураження нирокпродовжує розгортатися і розширюватися. якниркизалучені до COVID-19 досі незрозуміло, однак припускається взаємодія наведених нижче механізмів:
1) Пряме клітинне пошкодження з руйнівними метаболічними змінами та активацією катаболічних шляхів, що призводить до серйозного та неконтрольованого електролітного розладу [16]. ACE2, експресований на клітинах ниркових канальців і подоцитах, був ідентифікований як зв’язувальний партнер для інфекції SARS-CoV-2. Таким чином, опосередковане COVID{5}} накопичення ангіотензину II може сприяти незбалансованій активації РААС, що призводить до запалення, фіброзу та вазоконстрикції [17]. Вірусна РНК була раніше ідентифікована вниркатканин і сечі при інфекції SARS-CoV [18]. Крім того, нещодавні повідомлення про виділення SARS-CoV-2 із зразка сечі інфікованого пацієнта; та імуногістохімічна ідентифікація накопиченого антигену нуклеокапсиду SARS-CoV-2 униркатрубчасті клітини, відображаютьниркаяк можливу мішень цього нового коронавірусу [19,20]. Продемонстровано останні дані секвенування РНК тканин людининирказбагачення генами ACE2, трансмембранної серинової протеази 2 (TMPRSS2) і катепсину L (CTSL), які сприяють зараженню SARSCoV-2, таким чином роблячиниркаконкретна мішень для SARS-CoV-2–пов’язанаураження нирок [21,22].
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ ІНФЕКЦІЮ НИРОК/НИРОК
2) Запальна та імунна гіперреакція характеризується посиленим вивільненням циркулюючих медіаторів. Важкохворі пацієнти мають значно вищі рівні TNF у плазмі; IFN- -індукований білок 10 (IP10); макрофагальні запальні білки 1A (MIP1A); гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (GCSF) і білок хемоаттрактанта моноцитів -1 (MCP1), що свідчить про ймовірну роль сильного прозапального стану та цитокінового шторму в прогресуванні та тяжкості захворювання [8]. Високий рівень циркулюючих шкідливих медіаторів, очевидно, взаємодіє знирка-резидентних клітин, що призводить до ендотеліальної дисфункції, порушення мікроциркуляції та ушкодження канальців [23].
3) Важка інфекція COVID-19 призводить до прокоагулянтного стану з очевидними судинними наслідками коагулопатії, спричиненої SARS-CoV-2, як мікросудинний тромбоз, гострий тубулярний і кортикальний некроз з наступним фібриноїдним некрозом та гломерулярною ішемією та незворотнимниркапошкодження [24] інфекція SARS-CoV-2 полегшує індукцію ендотелінів у кількох органах як прямий наслідок залучення вірусу та запальної відповіді господаря [25]. Це дає обґрунтування терапії для стабілізації ендотелію при боротьбі з реплікацією вірусу, особливо у пацієнтів із наявною ендотеліальною дисфункцією, такою як діабет, гіпертонія та ожиріння [26].
4) У важкохворих пацієнтів із тривалим перебуванням у відділенні інтенсивної терапії інші фактори сприяютьураження нироквключаючи гемодинамічну нестабільність, нефротоксичні препарати, ШВЛ і сепсис. Септичні ГПН у таких пацієнтів діють синергічно з іншими механізмамиураження нирок[27].
Перехресне спілкування легенів і нирокзапальна та імунна надмірна реакція з надлишковим виробництвом цитокінів залучена в легені–ниркадвонаправлене пошкодження та відіграє вирішальну роль у прогресуванні захворювання. Рис. 1. Під час інфекції COVID- 19 пошкодження епітелію ниркових канальців сприяє підвищенню регуляції IL-6, що згодом призводить до підвищення альвеолярно-капілярної проникності та легеневої кровотечі . Тим не менш, механізм пошкодження IL-6 епітеліальних і ендотеліальних клітин легенів ще належить з’ясувати. Крім того, ARDS може призвести до гіпоксії медулярної нирки, яка викликає ще більше ураження тубулярних клітин [27]. Взаємодія цих механізмів має значні терапевтичні наслідки, включаючи екстракорпоральне видалення запальних цитокінів.
Клінічні наслідки COVID-19 на нирки
нирказалучення є основним ускладненням інфекції COVID-19 і значним фактором ризику смерті. Вплив COVID-19 на здорових і хворихниркипродовжує розгортатися.
Гостре ураження нирок (ГПН)Дані щодо ГПН при COVID-19 зростають із різною частотою цього важкого ускладнення. Це здається зрозумілим, враховуючи прискорений темп пандемії, особливо з переважним впливом ураження нижніх дихальних шляхів і дихальної недостатності. ГПН є поширеним ускладненням COVID-19, яке пов’язують зі збільшенням захворюваності та смертності. Нещодавно РНК SARS-CoV-2 була виявлена внирки23 (72 відсотки) з 32 пацієнтів з ГПН, порівняно з нижчою частотою ниркового тропізму SARS-CoV-2 у пацієнтів без ГПН з вірусною РНК, виявленою лише у трьох (43 відсотки) із семи пацієнтів [28]. У великій когорті з 1099 пацієнтів із COVID-19 93,6 відсотка були госпіталізовані, 91,1 відсотка мали пневмонію, 5,3 відсотка були госпіталізовані до реанімації, 3,4 відсотка мали гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС). лише 0,5 відсотка мали ГПН [29]. В іншій серії випадків із 138 госпіталізованих пацієнтів із підтвердженою пневмонією COVID-19 в одному центрі в Ухані, Китай, ГПН було зареєстровано у 3,6% усіх пацієнтів. Не дивно, якщо підрахувати серед підгрупи досліджуваних пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії, госпіталізованих у відділенні інтенсивної терапії, ГУН зросла до 8,3 відсотка [7]. Крім того, дослідники повідомили про зв'язок міжхвороба печінкита смертність госпіталізованих пацієнтів. Понад 40 відсотків мали ознаки аномалійфункції нирокі 5,1 відсотка мали ГПН під час перебування в лікарні. Частота ГПН була значно вищою у пацієнтів із підвищеним початковим рівнем креатиніну в сироватці крові (11,9 відсотка) порівняно з пацієнтами з нормальними початковими значеннями (4.0 відсотки). Крім того, протеїнурія, гематурія та ГПН на 2 стадії асоціювалися зі збільшенням ризик смертності. Повідомлялося про підвищення ризику смертності принаймні в 4 рази серед пацієнтів із 3 стадією ГПН із, здавалося б, критичною роллю перехресних перешкод між легенями та нирками [30].
Об’єднаний аналіз, що включає п’ять досліджень із загальним розміром вибірки 1415 пацієнтів із COVID-19 для аналізу електролітів у пацієнтів із COVID-19 із тяжкою формою та без неї, підтвердив, що тяжкість COVID-19 пов’язана з нижчою сироватковою концентрації натрію, калію та кальцію [31]. Нещодавно дослідження типу «випадок-контроль» у трьох лікарнях Франції охоплювало 594 дорослих пацієнтів відділення невідкладної допомоги з COVID-19, які були зіставлені з 594 пацієнтами з ЕД без COVID-19 (контроль за віком і статтю) з за той же період продемонстрували, що гіпонатріємія та гіпокаліємія були незалежно пов’язані з інфекцією COVID-19 у дорослих, які відвідували відділення невідкладної допомоги [32]. Електролітні порушення не тільки мають клінічні наслідки для лікування пацієнтів, але й допомагають досліджувати патогенетичні механізми, що лежать в основі COVID-19. Збільшення вивільнення антидіуретичного гормону у відповідь на дефіцит об’єму, ймовірно, сприяє гіпонатріємії у пацієнтів з COVID-19. Оскільки SARS-CoV-2 зв’язується з рецептором хазяїна ACE2, він знижує експресію ACE2, що призводить до збільшення калію в сечі у відповідь на високий рівень ангіотензину II. Гіпокаліємія ще більше загострює ГРВІ та гостре ураження серця, особливо у пацієнтів із супутніми захворюваннями легенів або серця [31,32]. У цьому контексті уважний моніторингфункції нирокта електролітів у госпіталізованих пацієнтів із COVID-19, особливо тих, хто перебуває у критичному стані, а також використання чутливих біомаркерів ГПН, таких як ліпокалін, асоційований з нейтрофільною желатиназою (NGAL) та/абоураження нирокмолекули 1 (KIM-1) необхідна для стратифікації пацієнтів за ризиком і спрямування ресурсів на профілактику або раннє виявлення ГПН і своєчасне втручання для зниження прогресування ГПН і ризику смертності.
CISTANCHE ПОКРАЩАЄ ФУНКЦІЮ НИРОК
Діаліз і трансплантація під час COVID-19Медична допомога пацієнтам на діалізі під час пандемії COVID-19 є досить складною, оскільки пацієнти мають пригнічену імунну систему, не кажучи вже про такі супутні захворювання, як діабет і серцево-судинні захворювання. Було розроблено багато стратегій для керування діалізом і надання діалізної підтримки пацієнтам під час цього спалаху COVID-19. У недавньому звіті автори поділилися ключовими міркуваннями щодо планування діалізних послуг, щоб забезпечити достатні ресурси для забезпечення безперервного діалізу до кінцевої стадіїхвороба печінкипацієнтів, одночасно мінімізуючи ризик передачі COVID-19 між окремими пацієнтами, громадою та медичними працівниками [33]. Опубліковано рекомендації щодо профілактики та лікування хворих на COVID-19 на гемодіалізі, перитонеальному діалізі та безперервній замісній нирковій терапії (ПЗТ) у відділеннях інтенсивної терапії. Вкрай важливо робити це в мультидисциплінарному підході, щоб забезпечити безпечний, ефективний і безперервний діаліз, мінімізуючи ризик інфікування [33,34].
У ранньому звіті з Уханя, Китай; Інфекція COVID-19 була підтверджена у 37 із 230 пацієнтів на гемодіалізі (16,1 відсотка), а у 4 із 33 співробітників (12,1 відсотка) діагностовано COVID-19. Слід зазначити, що пацієнти з COVID-19, які перебувають на гемодіалізі, мали менше лімфопенії, нижчі рівні запальних цитокінів у сироватці крові та легшу клінічну картину захворювання, ніж інші пацієнти з інфекцією COVID-19 [35].Пересадка ниркиреципієнти потребують довічного підтримуючого режиму імуносупресії, розробленого для збалансування ефективності (запобігання відторгненню) та безпеки (мінімізація ризику інфекції) у різні моменти часу після трансплантації. Із 1073 хворих на COVID-19 таниркова недостатністьіз 26 країн, які були внесені до ERACODA, бази даних ERA–EDTA COVID-19, 21 відсотокниркапацієнти після трансплантації та 25 відсотків пацієнтів на діалізі померли на 28-день спостереження [36].
Таким чином, під час цієї пандемії головною проблемою є пригнічення імунітетуниркареципієнти алотрансплантата більш схильні до інфекцій, включаючи COVID-19. Ця пандемія вплинула не лише на те, як ми піклуємось про себетрансплантована ниркапацієнтів, але також мали свій вплив на обмеженняниркатрансплантація до життєво необхідних умов і оживленнятрансплантація ниркина утриманні, де померлийпересадка ниркице можливо. Крім того, це служить нагадуванням про те, що необхідно постійно визнавати баланс між ризиком інфекцій і контролем захворювання не лише у пацієнтів після трансплантації нирки, але й у пацієнтів з іншими імунодепресованими нефротичними синдромами та нирковими васкулітами. Через відсутність специфічної терапії інфекцій SARS-CoV-2 більшість нефрологічних товариств видали рекомендації щодо зниження імуносупресії до рівнів, які вважаються безпечними, визнаючи, що збалансування ризиків і користі може бути досить складним [37]. Значні обмеження напруги та ресурсів у розпал цього спалаху вимагають моделювання прогнозів, планування на випадок непередбачених ситуацій та управління ресурсами, щоб протистояти розвитку пандемії COVID-19 [38].
Висновок
Пандемія нового коронавірусу 2019 року стала найгіршою кризою в сфері охорони здоров’я за століття, створивши численні безпрецедентні виклики для глобальних систем охорони здоров’я. Оскільки COVID-19 впливає наниркипродовжує розвиватися, нефрологи стають все більш напоготові з зростаючими повідомленнями пронирказалучення. Крім того, пандемія переходить у хронічну формухвороба печінкипацієнтів, які порушують консервативне подальше лікування, але все більше слід покладатися на розумні медичні рішення. Нещодавно видані рекомендації корисні для пом’якшення несприятливого впливу інфекції COVID-19 на пацієнтів, які перебувають на діалізі та трансплантацію. Зважаючи на це, повний вплив інфекції COVID-19 на хронічнухвороба печінкипацієнтів ще належить з'ясувати. Необхідно розробити та регулярно оновлювати у відділеннях діалізу та трансплантації комплексні стратегії, включаючи плани дій у непередбачених ситуаціях, управління ресурсами та заходи інфекційного контролю. Крім того, ретельний моніторингфункції нирокі раннє тестування сечі на сечовий осад, а також сечові біомаркери у пацієнтів з COVID-19 настійно рекомендується для оптимізації ранньої діагностики та своєчасного терапевтичного втручання. Регулярне оновлення профілактичних, діагностичних і терапевтичних стратегій має вирішальне значення для покращення клінічних результатів і зниження ризиків захворюваності/смертності.
