Реконвалесцентна плазма у пацієнта із затяжним перебігом COVID-19 і вторинною гіпогамаглобулінемією внаслідок хронічної лімфолейкемії: вигравати час для розвитку імунітету?

Анотація:

Поки що точно не зрозуміло, який тип імунної відповіді переважає для очищення від вірусу при коронавірусній хворобі 2019 (COVID-19). Дослідження пацієнта з хронічним лімфолейкозом і гіпогамаглобулінемією, який страждав на COVID-19, дозволило зрозуміти імунологічні реакції після лікування COVID-19 реконвалесцентною плазмою (CCP). Лікування включало кисень, повторні глюкокортикостероїди та кілька доз КПК залежно від рівня антитіл. Ретроспективно проведений аналіз гуморального та клітинного імунітету показав, що не кожен серологічний тест на COVID-19 підходить для спостереження за достатньою кількістю нейтралізуючих антитіл після КПК. Оглядаючись назад, ми вважаємо, що CCP просто виграв час для цього пацієнта, щоб виробити адекватну клітинну імунну відповідь, яка призвела до очищення від вірусу та, зрештою, клінічного одужання.

Клітинна імунна відповідь — це спосіб захисту організму від інфекції та хвороби за допомогою клітинно-опосередкованих імунних реакцій, включаючи Т-клітини та В-клітини. Імунітет — це здатність організму протистояти інфекціям і хворобам, а клітинний імунітет — важлива частина імунітету. Тому клітинна імунна відповідь і імунітет тісно пов’язані. Коли організм заражений патогенами, Т-клітини та В-клітини будуть відповідним чином активовані та вироблятимуть специфічні імунні відповіді, які посилять імунітет організму та допоможуть йому усунути патогени. У повсякденному житті ми повинні звернути увагу на покращення нашого імунітету, оскільки це може допомогти нам протистояти вторгненню вірусів, було виявлено в дослідженні, що цистанхе може значно підвищити імунітет. Цистанхе багатий різноманітними антиоксидантними речовинами, такими як вітамін С, вітамін С, каротиноїди тощо. Ці інгредієнти можуть поглинати вільні радикали та знімати окислювальний стрес, покращуючи опірність імунної системи.

Клацніть Cistanche tubulosa купити

Ключові слова:

хронічний лімфолейкоз; реконвалесцентна плазма; COVID-19; Т-клітинний аналіз in vitro.

1. Введення

Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19), хвороба, спричинена важким гострим респіраторним синдромом коронавірусу 2 (SARS-CoV-2), вражає головним чином дихальну систему та передається від людини до людини через респіраторні частинки. Імунна система — це палиця з двома кінцями в патогенезі COVID-19, що призводить до очищення від вірусу, а також до шкідливого гіперзапалення у важких випадках. Поки що не ясно, який тип імунної відповіді переважає для досягнення вірусного очищення.

У зв’язку з цим клінічний перебіг COVID-19 у пацієнтів із певним імунним розладом може пролити світло на роль різних компонентів імунної системи в цій загадковій хворобі. Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) — це клональне В-клітинне лімфопроліферативне захворювання, що характеризується накопиченням зрілих лімфоцитів у периферичній крові, кістковому мозку, селезінці та інших лімфоїдних тканинах. Це часто пов’язано з вторинною гіпогаммаглобулінемією, яка сильно корелює з ризиком інфекції, і часто лікується імуноглобулінами для підтримки гуморальних імунних відповідей. Також можуть виникати додаткові імунні дефекти, такі як порушення функції природних клітин-кілерів і виснаження Т-клітин [1]. Два дослідження пацієнтів із ХЛЛ, які були госпіталізовані через COVID-19, повідомили про високий рівень летальності у 36 відсотків [2,3].

Загалом додаткова цінність реконвалесцентної плазми COVID-19 (CCP), яка містить надлишок (нейтралізуючих) антитіл до коронавірусу 2 важкого гострого респіраторного синдрому (SARS-CoV-2), отриманих від пацієнтів, які одужали від COVID -19, для лікування пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2, ще не кристалізувався, результати між дослідженнями суперечать [4,5]. Однак ситуація може бути іншою у пацієнтів з ХЛЛ, які не можуть створити ефективну реакцію антитіл на нові антигени та можуть отримати суттєву користь від КПК [6,7].

Представляємо пацієнта з В-ХЛЛ і вторинною гіпогамаглобулінемією, який переніс затяжний COVID-19. Через відсутність антитіл до SARS-CoV-2 він отримав CCP. Після цього швидке зниження титру антитіл до SARS-CoV-2 у поєднанні з клінічним погіршенням спонукало до повторного введення КПК. Лише після третьої дози CCP SARS-CoV-2 пацієнт одужав, а потім відбулося очищення від вірусу, що свідчить про причинно-наслідковий зв’язок. Однак додаткова оцінка нуклеокапсидних (NC) протеїнів і спайкових (S) антиген-спрямованих відповідей антитіл, а також відповідей Т-клітин проти різних антигенів SARS-CoV-2 запропонувала іншу модель пояснення відстроченого лікування, що може допомогти зрозуміти значення КПК у пацієнтів з ослабленим імунітетом.

2. Звіт про випадок

У 77--річного чоловіка в 2016 році діагностовано B-CLL RAI IV стадії, Binet стадії C. Шість циклів флударабіну та циклофосфаміду з ритуксимабом призвели до 16 місяців стабільного захворювання. У 2018 році було розпочато застосування ібрутинібу 420 мг 1 раз на добу для лікування прогресуючої хвороби, що включає збільшення кількості лімфоцитів до 138 × 109/л, лімфаденопатію та тромбоцитопенію разом із втратою ваги та нічним потовиділенням. Ібрутиніб спричинив припинення прогресування та нормалізацію кількості периферичних лімфоцитів, що призвело до стабільного захворювання.

Однак того року він страждав від рецидивуючих інфекцій дихальних шляхів і пневмонії через вторинну гіпогамаглобулінемію, яка була діагностована через три місяці після початку прийому ібрутинібу. Було розпочато щомісячну підшкірну імуноглобулінотерапію та щоденну профілактику ко-тримоксазолом, після чого відбулася нормалізація рівнів IgG у сироватці крові та зниження частоти інфекцій дихальних шляхів, незважаючи на збереження легеневих аномалій при візуалізації. У вересні 2020 року все ще не було прогресування В-ХЛЛ з лімфоцитами 3,3 × 109/л, гемоглобіном 9,1 ммоль/л, тромбоцитами 125 × 109/л.

31 грудня 2020 року у пацієнта піднялася температура, а через два дні тест полімеразної ланцюгової реакції зворотної транскрипції (ЗТ-ПЛР) на мазку з носоглотки дав позитивний результат на SARS-CoV-2. Протягом наступних тижнів він залишався гарячковим і був госпіталізований на 20-й день із прогресуючою задишкою та гіпоксемією (рис. 1 і 2A). Тест ПЛР знову дав позитивний результат із пороговим значенням циклу (КТ) 18,6 (Малюнок 2B). Лабораторні результати показали лімфоцити 1,6 × 109/л, гемоглобін 8,4 ммоль/л, тромбоцити 165 × 109/л, субпопуляції лімфоцитів були в межах норми, С-реактивний білок (СРБ) становив 84 мг/л (нормальне значення). < 5 мг/л) і D-димер був підвищений. КТ грудної клітки показала великі двосторонні ділянки помутнінь і перибронхіальних ущільнень, що становили близько 60 відсотків від загальної легеневої тканини, без ознак легеневої емболії. Не було виявлено рівнів сироваткових антитіл SARS-CoV-2 IgG до білка NC (Alinity, Abbott Laboratories Diagnostics Division Abbott Park, IL 60064 USA), рис. 2C. На основі цього результату прийом ібрутинібу було призупинено. Відповідно до тогочасного стандарту лікування, окрім кисню, призначали дексаметазон 6 мг 1 раз на добу протягом 5 днів та реселівер 100 мг 1 раз на добу протягом 1 тижня. Крім того, цефуроксим три рази на день 750 мг застосовували емпірично протягом п’яти днів через можливу бактеріальну пневмонію.

Через сім днів у лікарні пацієнта виписали у стабільному стані, СРБ становив 18 мг/л, але його довелося знову госпіталізувати через день на 28 день після початку захворювання з рецидивною гіпоксемією, лихоманкою та болем у грудях. СРБ становив 44 мг/л, а КТ грудної клітки не показала покращення та емболії. Знову розпочали лікування дексаметазоном 6 мг 1 раз на добу протягом 5 днів та емпіричним цефуроксимом 750 мг 3 рази на добу. Результати ПЛР залишалися дуже позитивними (CT 13.9; малюнок 2B), а сироватковий анти-NC SARSCoV-2 IgG все ще не виявлявся. На 29 день було введено 300 кубічних кубічних сантиметрів реконвалесцентної плазми COVID-19 (CCP, що містить щонайменше 60 одиниць Alliance/мл антитіл SARS-CoV-2) для підтримки виведення вірусу, після чого стан пацієнта покращився та можна було виписати через чотири дні.

Третя госпіталізація відбулася через чотири дні на 36 день із постійними епізодами лихоманки, задишки та кашлю. Результати ПЛР SARS-CoV-2 все ще дали позитивний результат (КТ 18,5), СРБ становив 118 мг/л, а ще одна КТ грудної клітки показала збільшення двобічних мультифокальних ущільнень у формі матового скла та невелику кавітуючу консолідацію у лівій верхній частці, але немає ознак емболії. Знову емпірично призначали цефуроксим у дозі 750 мг тричі на день для лікування можливої ​​бактеріальної пневмонії. Незважаючи на введення CCP вісім днів тому, сироватковий анти-NC SARS-CoV-2 IgG був негативним (на жаль, не було доступного зразка сироватки, щоб продемонструвати позитивний титр в інтервалі), тоді як тест на анти-спайк (S) антитіла був ще не виконано, на якому пацієнт отримав другу дозу КПК. Повторні посіви мокротиння показали Aspergillus fumigatus і Pseudomonas aeruginosa, для яких вориконазол, перший день 400 мг 2 рази на добу, а потім 200 мг 2 рази на добу. і цефтазидиму 1000 мг три рази на день. Тест на галактоманнан у сироватці крові, проведений під час госпіталізації, був негативним. Після цієї другої дози CCP часто контролювали рівні сироваткових SARS-CoV-2 IgG анти-NC (рис. 2C).

На 46 день сироватковий тест на SARS-CoV-2 IgG анти-NC знову дав негативний результат, тоді як ПЛР на SARS-CoV-2 усе ще виявився позитивним (CT 24 у зразку мокротиння). У цей момент пацієнту потрібно було 10 л кисню за хвилину, щоб підтримувати насичення киснем вище 90 відсотків, після чого була введена третя доза КПК. Після цього титр анти-NC антитіл знизився, але залишився в позитивному діапазоні, у пацієнта спостерігалося поступове покращення, кисневу терапію можна було зменшити, а рівень СРБ почав знижуватися. На 63-й день пацієнт був виписаний в реабілітаційну клініку, де його стан поступово покращувався, а на 79-й день був відправлений додому з негативним результатом ПЛР-тесту. Під час амбулаторного спостереження загальний стан покращувався. Кількість лімфоцитів поступово зростала з 60 дня, і ібрутиніб було відновлено на 83 день, коли кількість лімфоцитів становила 12 × 109/л.

Малюнок 2. Клінічний статус, результати ПЛР і серологічні відповіді у пацієнта з тривалим COVID-19. Хід клінічного статусу, результатів ПЛР та серологічних показників. (A) Доповнення киснем і рівень насичення під час періодів прийому. (B) Результати ПЛР мазків з носоглотки та одного зразка мокротиння (значення Ct означає поріг циклу: високе значення вказує на низьку кількість вірусної РНК і навпаки). Границя позначена переривчастою лінією. (C) Результати серологічних аналізів. Anti-NC вимірювали неодноразово під час надходження. Анти-S антитіла вимірювали лише ретроспективно. Вказано граничні значення для обох аналізів і триразові точки введення реконвалесцентної плазми. Результати аналізів Т-клітин показані на малюнку 3 і додаткових малюнках S3 і S4.

Малюнок 3. Реактивність та активація специфічних Т-клітин SARS-CoV-2 з часом. Реактивність та активація SARS-CoV-2 специфічних CD4 Т-клітин з часом. FACS-аналіз Т-клітин після нічної стимуляції РВМС, відібраних на 53-й і 88-й дні з використанням пептидів, отриманих із спайку (S) або нуклеокапсиду (NC) білка SARS-CoV-2. (A) Реактивність Т-клітин CD4 по відношенню до білка S (CD4 S) і реактивність Т-клітин CD8 по відношенню до білка NC (CD8 NC) показано як відсоток CD154 плюс TNF плюс від загальної кількості CD4 плюс Т-клітин або як відсоток CD137 плюс IFN плюс загальні CD8 плюс Т-клітини відповідно. (B) Частота маркера активації (PD1 і CD38) позитивних SARS-CoV-2 реактивних CD4 плюс Т-клітин з часом. (C) Частота маркера активації (PD1 і CD38) позитивного SARS-CoV-2 реактивного CD8 плюс Т-клітини з часом.

3. Додаткові аналізи

У ретроспективі, тобто після того, як пацієнт одужав і був остаточно виписаний із лікарні, серологічні аналізи були розширені більш чутливими та більш релевантними вимірюваннями спайку (S) антитіл (SARS-CoV-2 загальні антитіла ELISA WS{ {2}}, WantaiBiologicals) і вимірювання антитіл до поліомавірусу BK (BKPyV), щоб дізнатися про фоновий гуморальний противірусний імунітет у цього пацієнта (8). До введення CCP не було виявлено активності антитіл до SARS-CoV-2 (Малюнок 2C), тоді як антитіла BKPyV були присутні (Додатковий малюнок S1).

Після першого введення CCP можна було виявити анти-антитіла, тоді як анти-NC антитіла можна було виявити після другої дози, щоб знову зникнути. Після третьої дози CCP анти-NC-антитіла повільно знижувалися до негативного на 88-й день, тоді як анти-S-антитіла показали пізнє помірне зниження, а потім підвищення, що свідчить про вироблення аутологічних антитіл (рис. 2C). Для порівняння, сильні нульові відповіді проти S були титровані, але не показали пилкоподібної картини у відповідь на введення CCI, як це спостерігалося для антитіл проти NC (додатковий малюнок S2).

Щоб дослідити внесок клітинної імунної відповіді в клінічний перебіг і кліренс вірусу, SARS-CoV-2 специфічні реакції Т-клітин CD4 і CD8 вимірювали на 53-й день. Мононуклеари периферичної крові стимулювали протягом ночі з перекриванням {{5} }мерні пептидні пули структурних білків мембрани (М), нуклеокапсиду (NC) і спайкових (S) білків (Miltenyi Biotec bv, Лейден, Нідерланди). Для визначення частоти та статусу активації Т-клітин проводили проточний цитометричний аналіз (FACS). Більш детальні методи наведено в Додаткових матеріалах. Результати показали, що SARS-CoV-2 реактивні CD4 Т-клітини є специфічними для білків M, NC і S, а SARS-CoV-2 реактивні CD8 Т-клітини переважно специфічні до NC білка (рис. 3 і S3). SARS-CoV-2 реактивні Т-клітини експресували маркери активації PD1 і CD38, що вказує на активацію in vivo (рис. 3B, C). Клітинні аналізи повторили на 88-й день, через чотири тижні після останньої виписки та через 25 днів після останньої позитивної ПЛР, яка показала, що специфічні Т-клітини SARS-CoV-2 все ще присутні (Малюнок 3A). Специфічні Т-клітини SARS-CoV-2 і загальна кількість Т-клітин на 88-й день були менш активовані порівняно з 53-м днем, що узгоджується зі зниженням відповідей після очищення від вірусу (рис. 3B, C і S4).

Молекулярний аналіз SARS-CoV-2 було розширено секвенуванням повного генома (WGS) усіх зразків із достатнім вірусним навантаженням (CT < 30), щоб відстежувати появу мутацій у результаті імунологічного тиску, спричиненого введенням CCP у цього пацієнта з ослабленим імунітетом (таблиця S1). Початкова послідовність генома SARS-CoV-2 належала лінії B.1.1.209 [9], яка була поширеною в Нідерландах на момент зараження в грудні 2020 року, із загалом 24 нуклеотидними замінами в геномі порівняно з оригінальним штамом Wuhan-1 (10 синонімів і 14 несинонімів; таблиця S1). Під час подальшого спостереження несинонімічні заміни, виявлені принаймні у двох послідовних зразках, спостерігалися в положеннях 5178 і 5184, що призвело до амінокислотних замін T820I та P822L, розташованих у NSP3, залучених до реплікації вірусу, але не було несинонімічних мутацій у білку S .

4. Обговорення

У цього пацієнта з гіпогамаглобулінемією внаслідок В-ХЛЛ був тривалий перебіг COVID-19, пов’язаний із триваючою реплікацією вірусу. Після трьох госпіталізацій і трьох введень КПК відбулося постійне клінічне покращення та, зрештою, очищення від вірусу. Хоча не можна виключити, що він одужав би без будь-якого лікування КПК, це виглядає малоймовірним, враховуючи пізню прогресуючу дихальну недостатність із стійким високим вірусним навантаженням, тоді як коінфекції Aspergillus та Pseudomonas лікували адекватно. Спочатку обговорюється припинення прийому ібрутинібу та лікування дексаметазоном у нашого пацієнта, а потім оцінка гуморальної та клітинної імунної відповіді та місце вакцинації в цій ситуації.

Рано під час першого прийому, через 21 день після початку захворювання, прийом ібрутинібу було припинено, оскільки на той час не було виявлено антитіл до SARS-CoV-2. Це було зроблено на основі припущення, що інгібування ібрутинібом тирозинкінази Брутона в В-клітинах та інтерлейкін-2-індукованої Т-клітинної кінази в Т-клітинах погіршує відповіді В- і Т-клітин, які необхідні для виведення вірусу. Однак у ретроспективі можна поставити під сумнів, чи було припинення прийому ібрутинібу необхідним чи навіть невигідним. У пацієнтів із ХЛЛ лікування ібрутинібом було пов’язане з частковим відновленням функцій гуморального та клітинного імунітету та меншою кількістю інфекцій [10,11], хоча спочатку ризик розвитку аспергільозу підвищується [12].

Цікаво, що повідомлялося про позитивний вплив ібрутинібу на перебіг COVID-19 у пацієнтів із гематологічним захворюванням або без нього [3,13,14]. На момент написання цієї статті ще тривають кілька рандомізованих досліджень ібрутинібу як терапевтичного засобу, спрямованих на послаблення гіперімунної відповіді важкої форми COVID-19 у імунокомпетентних пацієнтів із високим рівнем запалення [9]. У пацієнтів із ХЛЛ експерти в цій галузі застерігають від раптового припинення прийому ібрутинібу [15].

Наш пацієнт отримував дексаметазон під час перших двох госпіталізацій, що на той час було стандартним лікуванням у нашій лікарні при важкій формі COVID-19, виходячи з повідомлень про позитивний вплив на виживаність у важких випадках через послаблення невідповідної гіперзапальної реакції [ 16,17]. Однак відомо, що глюкокортикостероїди пригнічують різні вроджені та адаптивні імунні реакції та індукують апоптоз лімфоцитів, що може погіршити розвиток адаптивної імунної відповіді та призвести до тривалого виділення вірусу. Останнє є відомим небажаним ефектом лікування дексаметазоном. У таких пацієнтів, як описані тут, із відносно низькими запальними параметрами у зв’язку з високим вірусним навантаженням на пізній стадії захворювання внесок запалення в патогенез міг бути меншим, ніж ушкодження, спричинене вірусом. У ретроспективі негативні ефекти дексаметазону, ймовірно, переважали потенційний корисний ефект. У пацієнтів із уже ослабленою імунною відповіддю слід ретельно зважити ризик порушення кліренсу вірусу внаслідок застосування дексаметазону та можливий позитивний протизапальний ефект.

Як гуморальна, так і клітинна відповіді сприяють виведенню інфекції SARSCoV-2, хоча існують великі міжіндивідуальні варіації кінетики відповідей [18]. Що стосується гуморального імунітету, наш пацієнт все ще був серонегативним через три тижні хвороби, що спонукало до лікування КПК. Цікаво, що індекс зареєстрованих нейтралізуючих антитіл швидко знизився після перших двох доз КПК, що спонукало до введення додаткових доз КПК. Лише в ретроспективі було виявлено, що зареєстрований індекс антитіл представляє анти-NC антитіла, тоді як клінічно значущий індекс антитіл до білка S залишався високим вже після першої дози КПК. Це може бути наслідком нижчої концентрації анти-NC, ніж анти-S IgG в CCP, швидшого очищення анти-NC антитіл через утворення комплексу з надлишком NC-білка або нижчої чутливості аналізу на анти-NC антитіла. Чудова різниця між реакціями антитіл проти NC (пилоподібні) і анти-S (плоскі), які спостерігаються тут, свідчить про відмінності в кінетиці антитіл проти цих структурних антигенів у цього пацієнта або це може відображати різницю в чутливості аналізу. Клінічне значення цього спостереження неясно, оскільки саме анти-S відповідь відповідає за нейтралізацію та очищення вірусу.

Під час клінічного покращення та поступового зниження вірусного навантаження можна було виявити широкі специфічні для SARS-CoV-2-відповіді CD4+ і CD8+T-клітин проти різних антигенів, що свідчить про те, що імунна система пацієнта здатна викликати такі відповіді. Взяті разом, ці висновки свідчать про те, що КПК у поєднанні з кисневою терапією лише виграв час до розвитку аутологічних Т- і, можливо, В-клітинних відповідей, які є необхідними для очищення від вірусу та лікування. Поки що невідомо, чи є Т-хелпери, цитотоксичні Т-клітини та антитіла необхідними для лікування, чи існує надлишковість. У моделі зараження макак виснаження CD8 плюс Т-клітин у реконвалесцентних макак скасувало природний імунітет проти повторного зараження, що свідчить про важливу роль CD8 плюс Т-клітин у довгостроковому захисті [19]. З огляду на те, що антитіла не можуть досягти внутрішньоклітинного вірусу, цілком ймовірно, що CD8 плюс Т-клітини є життєво важливими для очищення вірусу. Хоча описані вище Т-клітинні аналізи можуть бути загальнодоступними, для виявлення відповідей Т-клітин на антигени SARS-CoV-2 розроблено більш надійні, менш трудомісткі аналізи [20].

Кілька оглядів і мета-аналізів показали, що немає чіткої користі від КПК у імунокомпетентних пацієнтів, які госпіталізовані з COVID-19 [4,5]. Однак раннє призначення КПК протягом семи днів від появи симптомів може створити найбільші шанси на успіх [21,22]. Крім того, кілька серій випадків показують, що це може бути корисним для пацієнтів з В-ХЛЛ і гуморальною імунною дисфункцією [21]. Те, що КПК також призводить до кращих результатів у імунокомпетентних пацієнтів лише при застосуванні на дуже ранніх стадіях розвитку захворювання [4,5], ймовірно, пояснюється тим фактом, що при введенні на більш пізніх стадіях захворювання вже відбулася «аутологічна» сероконверсія. Таким чином, значення CCP у COVID{10}}, якщо воно є, сильно залежить від часу. Цікаво, що пацієнти з більш важкою інфекцією SARS-CoV-2 навіть мали сильнішу відповідь антитіл на спайк і нуклеокапсидний білок [23]. Цей суперечливий висновок було пояснено антитілами, спрямованими на SARS-CoV2-, які функціонально блокують вироблення клітин, що експресують гени, асоційованих із легким захворюванням, стимульованих інтерфероном [24].

Вважається, що механізм дії, який лежить в основі ефекту CCP, полягає у зв’язуванні нейтралізуючих антитіл із доменом зв’язування рецепторів антигену вірусного спайку, таким чином пригнічуючи проникнення вірусу в клітини-мішені [21]. CCP виготовляється та калібрується на основі рівня нейтралізуючих антитіл in vitro. У пацієнта, описаного тут, виміряні титри анти-NC, здавалося, краще корелюють із клінічним перебігом, ніж титр анти-S, і, можливо, більше відображають активність захворювання, ніж репрезентують достатню відповідь нейтралізуючих антитіл. Цей випадок ілюструє, що усвідомлення різниці між реакціями анти-S та анти-NC може бути клінічно значущим, оскільки ми з’ясували лише ретроспективно, а титри анти-NC є невідповідними для призначення терапії КПК. У нашій лікарні серологія тепер пропонується окремо для поствакцинального статусу (анти-S) і постінфекційного (анти-NC).

Коли клінічне покращення після першого введення КПК не спостерігалося, існує певна стурбованість тим, що повторне лікування КПК може призвести до селекції мутованого вірусу, який втече від нейтралізації реконвалесцентними антитілами. Однак аналіз WGS показав, що під час лікування CCP не відбулося жодних нуклеотидних мутацій у гені S, і лише чотири несинонімічні заміни були виявлені в інших ділянках геному вірусу під час спостереження, особливо в NSP3, який не включений у вірусну частинку, але залучений до комплекс внутрішньоклітинної реплікації вірусу.

Пацієнти з різними порушеннями імунітету зараз запитують, чи можна і чи потрібно робити щеплення від COVID-19. Для більшості пацієнтів відповідь ствердна, хоча якість і кількість імунної відповіді можуть бути неоптимальними, а також можуть залежати від конкретної вакцини. Наприклад, хворі на рак спостерігали нижчу відповідь на вакцинацію проти COVID-19, а пацієнти, які отримували ібрутиніб, погано реагували на вакцинацію проти грипу [25,26]. Пацієнти з ХЛЛ, особливо ті, які приймають ібрутиніб, демонструють погану відповідь на вакцинацію мРНК COVID-19 [27,28]. Проте, можливо, було б розумніше відкласти вакцинацію в ситуаціях серйозного пригнічення імунітету, наприклад, відразу після трансплантації або після використання терапії, що виснажує В-клітини, яка фактично припиняє гуморальні реакції.

У пацієнтів із ХЛЛ CD4 плюс Т-клітини виявляють помітно порушену хелперну активність, що є основною причиною частої гіпогамаглобулінемії та сприяє слабкій відповіді на вакцини, але будь-яка відповідь може бути кращою, ніж її відсутність [1]. Поточні дослідження вимірювання поствакцинальних анти-S-антитіл і Т-клітинних відповідей і дані клінічного спостереження в різних популяціях проллють більше світла на те, якого рівня захисту можна досягти в різних популяціях з ослабленим імунітетом.

Хворих на ХЛЛ із гіпогаммаглобулінемією часто лікують імуноглобулінами. Наразі комерційні імуноглобулінові продукти ще не містять відповідних рівнів захисних антитіл для запобігання COVID-19, але це може змінитися, коли більше донорів стануть серопозитивними через вакцинацію та природне зараження. Імуноглобулін для внутрішньовенного введення від донорів, які одужали від COVID-19 (під назвою COVIg), тепер доступний у Нідерландах.

Базуючись на зв’язку між клінічним перебігом і гуморальними та клітинними реакціями, ми тепер вважаємо, що КПК разом з кисневою терапією лише виграли час до пізнього розвитку вірусоспецифічних Т-клітинних відповідей, що зрештою призвело до очищення від вірусу та вилікування. Внесок додаткових доз КПК залишається сумнівним. Розвитку варіантів втечі під час лікування КПК ми не виявили. Потрібні подальші дослідження, щоб співвіднести вірусні та запальні параметри, а також гуморальну та клітинну імунні відповіді з клінічним перебігом, щоб створити міцнішу основу для дійсно індивідуальної терапії для пацієнтів з COVID-19.

Додаткові матеріали:

Наведені нижче дані доступні в Інтернеті за адресою https://www.mdpi.com/article/10.3390/idr13040077/s1, малюнок S1. Серологія на поліомавірус BK та сезонний коронавірус 229E-N. Малюнок S2. Анти-S антитіла (Wantai) в розведеннях плазми. Малюнок S3. FACS-аналіз Т-клітин, отриманих після нічної стимуляції РВМС. Малюнок S4. Експресія маркера активації на CD4 плюс і CD8 плюс Т-клітинах. Таблиця S1. Секвенування повного генома всіх назофарингеальних зразків з достатнім вірусним навантаженням (CT < 30).

Авторські внески:

Концептуалізація, SMA та JLJH; додаткові аналізи, CRP, SAB, MCWF, HLZ і MHMH; написання — підготовка оригіналу, SMA, JLJH та JS; написання — перегляд і редагування, JLJH, HLZ, JMT і SMA; візуалізація, SMA; супервізія, СМА; адміністрація проекту, JLJH Усі автори прочитали та погодилися з опублікованою версією рукопису.

Фінансування:

Це дослідження не отримало зовнішнього фінансування

Заява інституційної наглядової ради:

Не застосовується.

Заява про інформовану згоду:

Було отримано письмову інформовану згоду пацієнта на публікацію цієї статті.

Подяки:

Автори дякують пацієнту, описаному в цьому звіті, за його співпрацю, а також усьому медичному персоналу, який доглядає або надає діагностичні засоби пацієнтам із COVID-19, за їхні постійні зусилля в ці незвичні часи.

Конфлікт інтересів:

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Список літератури

1. Форконі, Ф.; Мосс, П. Порушення нормальної імунної системи у пацієнтів з ХЛЛ. Кров 2015, 126, 573–581. [CrossRef]

2. Мато, А.Р.; Рокер, LE; Ламанна, Н.; Аллан, JN; Леслі, Л.; Pagel, JM; Патель, К.; Остерборг, А.; Wojenski, D.; Камдар, М.; та ін. Наслідки COVID-19 у пацієнтів із ХЛЛ: багатоцентровий міжнародний досвід. Кров 2020, 136, 1134–1143. [CrossRef] [PubMed]

3. Скарфо, Л.; Чаціконстантіну, Т.; Риголін, Г.М.; Куаресміні, Г.; Мотта, М.; Вітале, К.; Гарсіа-Марко, JA; Ернандес-Рівас, JA; Мірас, Ф.; Бейл, М.; та ін. Тяжкість та смертність від COVID-19 у пацієнтів із хронічною лімфолейкемією: спільне дослідження ERIC, Європейської дослідницької ініціативи з ХЛЛ та Кампусу ХЛЛ. Лейкемія 2020, 34, 2354–2363. [CrossRef] [PubMed]

4. Janiaud, P.; Axfors, C.; Шмітт, AM; Глой, В.; Ебрахімі, Ф.; Хеппріх, М.; Сміт, ER; Haber, NA; Ханна, Н.; Мохер, Д.; та ін. Зв’язок лікування реконвалесцентною плазмою з клінічними результатами у пацієнтів із COVID-19: систематичний огляд і мета-аналіз. JAMA 2021, 325, 1185–1195. [CrossRef] [PubMed]

5. Vegivinti, CTR; Педерсон, Дж.М.; Сараву, К.; Гупта, Н.; Евансон, KW; Камровський, С.; Шмідт, М.; Барретт, А.; Трент, Х.; Дібас, М.; та ін. Ефективність реконвалесцентної плазмової терапії COVID-19: систематичний огляд і мета-аналіз. Дж. Клін. Apher. 2021, 36, 470–482. [CrossRef] [PubMed]

6. Ніу, А.; Макдугал, А.; Нін, Б.; Сафа, Ф.; Лук, А.; Мушатт, Д.М.; Начабе, А.; Звездарик, К. Й.; Робінсон, Дж.; Петерсон, Т.; та ін. COVID-19 при алогенній трансплантації стовбурових клітин: висока ймовірність хибнонегативних результатів і роль CRISPR і реконвалесцентної плазми. Трансплантація кісткового мозку. 2020, 55, 2354–2356. [CrossRef]

7. Ormazabal Velez, I.; Індурайн Бермехо, Дж.; Еспіноза Перес, Дж.; Імас Агуайо, Л.; Дельгадо Руїс, М.; Garcia-Erce, JA Двоє пацієнтів із низьким рівнем гаммаглобуліну, пов’язаним з ритуксимабом, і рецидивом covid-19 інфекції, які отримували реконвалесцентну плазму. Трансфузія. Apher. Sci. 2021, 60, 103104. [CrossRef]

8. Каммінга, С.; ван дер Мейден, Е.; Фельткамп, MCW; Zaaijer, HL Серопоширеність чотирнадцяти поліомавірусів людини, визначена у донорів крові. PLoS ONE 2018, 13, e0206273. [CrossRef]

9. Дослідження капсул ібрутинібу для перорального застосування для оцінки дихальної недостатності у дорослих учасників із важким гострим респіраторним синдромом, викликаним коронавірусом-2 (SARS-CoV-2) і легеневим ураженням. Доступно в Інтернеті: https://clinicaltrials.gov/ct2/results?recrs=&cond= Covid19&term=ibrutinib&cntry=&state=&city{{11} }&dist= (дата доступу: 1 квітня 2021 р.).

10. Сан, К.; Тянь, X.; Лі, Ю.С.; Гунті, С.; Липський, А.; Герман С.Є.; Салем, Д.; Стетлер-Стівенсон, М.; Юань, К.; Кардава, Л.; та ін. Часткове відновлення гуморального імунітету та зменшення кількості інфекцій у пацієнтів із хронічним лімфолейкозом, які отримували лікування ібрутинібом. Кров 2015, 126, 2213–2219. [CrossRef]

11. Інь, В.; Сівіна, М.; Робінс, Х.; Юсько Є.; Віньялі, М.; О'Браєн, С.; Кітінг, MJ; Феррайолі, А.; Естров З.; Джайн, Н.; та ін. Терапія ібрутинібом збільшує різноманітність репертуару Т-клітин у пацієнтів із хронічним лімфолейкозом. J. Immunol. 2017, 198, 1740–1747. [CrossRef]

12. Блез Д.; Блейз, М.; Суссен, К.; Boissonnas, A.; Меграуї-Хеддар, А.; Менезес, Н.; Портальєр, А.; Combadiere, C.; Леблон, В.; Гез, Д.; та ін. Ібрутиніб індукує численні функціональні дефекти у відповіді нейтрофілів проти Aspergillus fumigatus. Haematologica 2020, 105, 478–489. [CrossRef]

13. Мейнард, С.; Рос-Сото, Дж.; Чайдос, А.; Іннес, А.; Палея, К.; Мірвіс, Е.; Буті, Н.; Шарп, Х.; Паланікавандар, Р.; Мілойкович, Д. Роль ібрутинібу в гіперзапаленні COVID-19: звіт про випадок. Міжн. Ж. Інфікувати. дис. 2021, 105, 274–276. [CrossRef] [PubMed]

14. Тібо, С.; Трамбле, Д.; Бхалла, С.; Циммерман, Б.; Сігель, К.; Gabrilove, J. Захисна роль інгібіторів тирозинкінази Bruton у пацієнтів із хронічним лімфолейкозом і COVID-19. бр. J. Haematol. 2020, 190, e73–e76. [CrossRef]

15. COVID-19 і CLL: поширені запитання. Доступно в Інтернеті: https://hematology.org/covid-19/covid-19-and-cll (дата доступу: 1 квітня 2021 р.).

16. Група, РК; Хорбі, П.; Лім, WS; Емберсон, Дж. Р.; Мафхем, М.; Белл, JL; Лінселл, Л.; Стаплін, Н.; Брайтлінг, К.; Устьяновський, А.; та ін. Дексаметазон у госпіталізованих пацієнтів із Covid-19. Н. англ. J. Med. 2021, 384, 693–704. [CrossRef]

17. Томазіні, Б.М.; Майя, І.С.; Кавальканті, А. Б.; Бервангер, О.; Роза Р.Г.; Вейга, В.К.; Авезум, А.; Лопес, Р.Д.; Буено, Франція; Сільва, М.; та ін. Вплив дексаметазону на кількість днів без апаратної вентиляції легенів у пацієнтів із помірним або важким гострим респіраторним дистрес-синдромом і COVID-19: Рандомізоване клінічне дослідження CoDEX. JAMA 2020, 324, 1307–1316. [CrossRef] [PubMed]

18. Ден, Дж.М.; Матеус, Дж.; Като, Ю.; Хасті К.М.; Ю, ЕД; Фаліті, CE; Грифоні, А.; Рамірес, С.І.; Хаупт, С.; Фрейзер, А.; та ін. Імунологічна пам’ять на SARS-CoV-2 оцінюється протягом 8 місяців після інфікування. Наука 2021, 371, eabf4063. [CrossRef]

19. Макмехан, К.; Ю, Дж.; Меркадо, NB; Лоос, К.; Тостаноскі, Л.Г.; Чандрашекар, А.; Лю, Дж.; Пітер, Л.; Атьєо, С.; Чжу, А.; та ін. Кореляти захисту від SARS-CoV-2 у макак-резусів. Nature 2021, 590, 630–634. [CrossRef]

20. Квантіферон SARS-CoV-2. Доступно в Інтернеті: https://www.qiagen.com/gb/resources/resourcedetail?id=68fa6418-35fb-4e61-a0 a2-37 aa40dfce05&lang=en (дата доступу: 1 квітня 2021 р.).

21. Фокозі, Д.; Franchini, M. COVID-19 терапія на основі нейтралізуючих антитіл при дефіциті гуморального імунітету: описовий огляд. Трансфузія. Apher. Sci. 2021, 60, 103071. [CrossRef]

22. Лібстер, Р.; Перес Марк, Г.; Wappner, D.; Coviello, S.; Б'янкі, А.; Брем, В.; Естебан, І.; Кабальєро, MT; Вуд, К.; Берруета, М.; та ін. Рання терапія плазмою з високим титром для запобігання тяжкому перебігу Covid-19 у літніх людей. Н. англ. J. Med. 2021, 384, 610–618. [CrossRef]

23. Гутміллер, Дж. Дж.; Стовічек, О.; Ван, Дж.; Чангроб, С.; Лі, Л.; Halfmann, P.; Чжен, Нью-Йорк; Утсет, Х.; Стампер, Коннектикут; Дуган, HL; та ін. Серйозність інфекції SARS-CoV-2 пов’язана з чудовим гуморальним імунітетом проти спайку. mBio 2021, 12, e02940-20. [CrossRef]

24. Комбс, А. Дж.; Куро, Т.; Кун Н.Ф.; Ху, KH; Рей, А.; Чен, WS; Жувати, NW; Клірі, SJ; Кушнур, Д.; Рідер, Г. К.; та ін. Глобальна відсутність і націлювання на захисні стани імунітету при важкій формі COVID-19. Nature 2021, 591, 124–130. [CrossRef] [PubMed]

25. Дуглас, А.П.; Trubiano, JA; Барр, І.; Леунг, В.; Славін М.А.; Там, К. С. Ібрутиніб може погіршити серологічні відповіді на вакцинацію проти грипу. Haematologica 2017, 102, e397–e399. [CrossRef] [PubMed]

26. Солодкий М.Л.; Galvez, C.; Русі, Б.; Детурбе, П.; Н'Гуен-Бонін, В.; Герр, А.Л.; Зроунба, П.; Blay, JY Нижчі показники виявлення антитіл SARS-COV2 у хворих на рак порівняно з медичними працівниками після симптомів COVID-19. Енн Онкол. 2020, 31, 1087–1088. [CrossRef] [PubMed]

27. Герішану, Ю.; Авіві, І.; Аарон, А.; Шефер, Г.; Леві, С.; Бронштейн Ю.; Моралес, М.; Зів, Т.; Шорер Арбель, Ю.; Скарфо, Л.; та ін. Ефективність мРНК-вакцини BNT162b2 COVID-19 у пацієнтів із хронічним лімфолейкозом. Кров 2021, 137, 3165–3173. [CrossRef]

28. Паррі, Г.; Макілрой, Г.; Брутон, Р.; Алі, М.; Стівенс, К.; Дамері, С.; Видра, А.; Макскін, Т.; Рольф, Х.; Фаустіні, С.; та ін. Реакція антитіл після першої та другої вакцинації проти Covid-19 у пацієнтів із хронічним лімфолейкозом. Blood Cancer J. 2021, 11, 136. [CrossRef]

Jaap LJ Hanssen 1,*, Johan Stienstra 2, Stefan A. Boers 3, Cilia R. Pothast 4, Hans L. Zaaijer 5, Jennifer M. Tjon 4, Mirjam HM Heemskerk 4, Mariet CW Feltkamp 3 і Sandra M. Arend 1

1 Department of Infectious Diseases, Leiden University Medical Center, C5-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, The Netherlands; smarend@lumc.nl

2 кафедра внутрішньої медицини, медичний центр Лейденського університету, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Нідерланди; j.stienstra@lumc.n

3 Відділ медичної мікробіології, Медичний центр Лейденського університету, E4-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Нідерланди; sboer@lumc.nl (SAB); MCVFeltkamp@lumc.nl (MCWF)

4 відділення гематології, медичний центр Лейденського університету, C2-R, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Нідерланди; CApothast@lumc.nl (СРБ); Jtjon@lumc.nl (JMT); MHM@lumc.nl (MHMH)

5 Sanquin Blood Supply Foundation, Plesmanlaan 125, 1066 CX Amsterdam, The Netherlands; Hzaaijer@sanquin.nl

* Листування: j.l.j.hanssen@lumc.nl; Тел.: плюс 31-71-5262620

For more information:1950477648nn@gmail.com