Комбіновані ліки від хронічної хвороби нирок, ускладненої гіпертензією, та ліки для особливих груп населення

Хронічна хвороба нирок (ХНН) є клінічно більш поширеною, і рівень її поширеності гіпертонії вищий. Артеріальна гіпертензія є основним фактором ризику смерті від серцево-судинних захворювань у пацієнтів із ХХН. Антигіпертензивне лікування гіпертензії ХХН може запобігти та сповільнити прогресування функції нирок, зменшити виникнення цереброваскулярних захворювань, зменшити ризик смерті. Отже, як вибрати антигіпертензивні препарати при артеріальній гіпертензії ХХН, як використовувати антигіпертензивні препарати в комбінації та як вибрати антигіпертензивні препарати для особливих груп?

Клацніть, щоб переглянути переваги цистанхи при захворюваннях нирок

01 Окремі препарати та комбіновані антигіпертензивні препарати при артеріальній гіпертензії ХХН

САТ більше або дорівнює 140 мм рт. ст. та/або ДАТ більше або дорівнює 90 мм рт. ст. у пацієнтів із ХХН або безперервний САТ у пацієнтів із ХХН із екскрецією альбуміну з сечею < 30 мг/24 год Більше або дорівнює 130 мм рт. ст. та/або ДАТ більше або дорівнює 80 мм рт. ст., рекомендована антигіпертензивна медикаментозна терапія.

Антигіпертензивні препарати Блокатори кальцієвих каналів (БКК), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), діуретики, бета-блокатори та альфа-блокатори. Усі препарати можна використовувати як початковий препарат для лікування гіпертензії ХХН та інгібіторів АПФ. /ARB є першим вибором для монотерапії.

Рекомендується, щоб пацієнти з високим ризиком, артеріальний тиск яких вищий за цільовий артеріальний тиск 20/10 мм рт. ст. або більше або дорівнює 160/100 мм рт. до 2 гіпотензивних препаратів; Комбінована терапія антигіпертензивними препаратами.

For patients with CKD hypertension, ACEI or ARB combined with dihydropyridine CCB, ACEI or ARB combined with thiazide diuretics [eGFR>30 мл min-1 (1,73 м2) n-1 (CKD 1 -3), можна використовувати тіазидні діуретики. Петльові діуретики застосовуються при рШКФ<30 ml min-1 (1.73m2)-1 (CKD stage 4-5)]; if the combination of the two drugs cannot control blood pressure, ACEI or ARB, dihydropyridine CCB and When the blood pressure is still uncontrolled, it is recommended to add spironolactone or other antihypertensive drugs such as α-receptor blockers and β-receptor blockers. 

Серед них комбіноване застосування блокаторів β-рецепторів є переважним для симптоматичних пацієнтів. Стенокардія, серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду (HFrEF), постінфаркт міокарда, висока частота серцевих скорочень, а також молоді жінки з гіпертонією, які планують вагітність або потребують дітородного віку, можуть використовуватися як альтернатива ІАПФ або БРА.

Примітка. Пацієнти з ХХН часто мають ускладнення метаболічними порушеннями, такими як діабет і гіперурикемія. Слід з обережністю застосовувати діуретики пацієнтам з цукровим діабетом, подагрою та явною гіпонатріємією або гіпокаліємією, особливо діабетикам. Діуретики не рекомендуються як засіб першого вибору.

02 Антигіпертензивні препарати для особливої ​​популяції з гіпертонічною хворобою ХХН

Такі як реноваскулярна гіпертензія та гіпертензія після трансплантації нирки.

реноваскулярна гіпертензія (RVHT)

RVHT - це підвищення артеріального тиску, спричинене ішемією нирки, спричиненою повною або неповною оклюзією одно- чи двобічних стовбурів або гілок ниркової артерії. Більшість з них викликані атеросклерозом. Важливим механізмом артеріальної гіпертензії є активація РААС.

ІАПФ/БРА можуть знизити артеріальний тиск і значно зменшити цереброваскулярні порушення та смертність. Рекомендується, щоб інгібітор АПФ/БРА був першим вибором для RVHT при однобічному стенозі ниркової артерії. Оскільки у пацієнтів з однобічним стенозом ниркової артерії може розвинутися двобічне ураження ниркової артерії, необхідно контролювати функцію нирок під час застосування. У пацієнтів із двостороннім стенозом ниркової артерії або нефункціонуючою ниркою у поєднанні зі стенозом ниркової артерії інгібітор АПФ/БРА може посилити ішемію нирки та спричинити зниження функції нирок, тому його не слід застосовувати.

Дигідропіридин CCB може знижувати артеріальний тиск, має захист нирок (залежно від артеріального тиску) і мало впливає на функцію нирок. Рекомендується, щоб БКК був першим вибором для пацієнтів з RVHT з двостороннім стенозом ниркової артерії.

-блокатори можуть пригнічувати вивільнення реніну та ефективні для зниження артеріального тиску при RVHT, і в основному використовуються в комбінованій терапії. Діуретики можуть стимулювати активацію РААС, тому їх не слід застосовувати при високому рівні реніну та взагалі не рекомендують. Їх можна поєднувати з іншими антигіпертензивними препаратами, такими як блокатори рецепторів.

Гіпертонія після трансплантації нирки

Рекомендується використовувати дигідропіридинові БКК або БРА як антигіпертензивний препарат першого ряду для пацієнтів із гіпертензією після трансплантації нирки, що може зменшити неспроможність трансплантата.

CCB може покращити швидкість клубочкової фільтрації та виживаність трансплантованих нирок, а також його можна безпечно використовувати, коли трансплантована ниркова артерія стенозована. Дигідропіридинові БКК амлодипін і ніфедипін мають відносно слабкий вплив на метаболічні ферменти цитохрому Р450. Доступний як перший вибір.

Для реципієнтів трансплантованої нирки з протеїнурією в першу чергу слід розглянути БРА, але через гострий негативний вплив БРА на рШКФ це може призвести до зниження швидкості клубочкової фільтрації, підвищення рівня калію в сироватці крові, анемії тощо. Уникайте застосування БРА, і це зазвичай рекомендується відкласти застосування БРА до 4-6 місяців після операції. Діуретики можуть знижувати артеріальний тиск і калій, а також ефективні для тих, у кого є набряки та гіперкаліємія.

Гемодіаліз

Антигіпертензивні препарати першого ряду, які використовуються населенням у цілому, такі як ІАПФ/БРА та БКК, можуть використовуватися як антигіпертензивні препарати першого ряду для пацієнтів, які перебувають на діалізі. ІАПФ/БРА можуть знизити артеріальний тиск, захистити залишкову функцію нирок і захистити серце та нирки; БКК, такі як амлодипін, можуть зменшити серцево-судинні події у пацієнтів з гіпертензією, які перебувають на гемодіалізі.

Для пацієнтів, які перебувають на діалізі, дозування антигіпертензивних препаратів має враховувати зміни гемодинаміки та кліренс препарату при діалізі. Якщо артеріальна гіпотензія часто виникає під час діалізу, уникайте використання препаратів, які важко вивести за допомогою діалізу, наприклад карведилолу, який не може бути виведений діалізом, і він має більшу ймовірність розвитку артеріальної гіпотензії під час діалізу, ніж метопролол, який здебільшого очищається діалізом.

Артеріальна гіпертензія ХХН у поєднанні з серцевою недостатністю

ACEI/ARB is the first-line treatment for patients with heart failure, and it is not recommended to start ACEI/ARB therapy for patients with CKD with a baseline potassium level >5 ммоль/л.