Клінічні проблеми та лікування первинної ниркової епітеліоїдної ангіоміоліпоми дуплексної нирки з паранеопластичним синдромом
Mar 27, 2022
АнотаціяГігантська дуплексна епітеліоїдна ангіоміоліпома ниркиниркарідко повідомлялося, особливо у пацієнтів з паранеопластичним синдромом. У цьому звіті описано 33--річного чоловіка національності Мяо, який звернувся з 6-місячною історією періодичного тупого болю у лівій верхній частині живота, який виникав після їжі. Ультразвукове дослідження, внутрішньовенна пієлографія та комп’ютерна томографія виявили масове ураження зліва.ниркаі з’єднується з лівою нирковою артерією. Радикальну нефректомію було успішно виконано, а післяопераційне гістопатологічне дослідження підтвердило ураження як епітеліоїдну ангіоміоліпому. Також проводилось стаціонарне лікування паранеопластичного синдрому. Даний випадок обговорюється в контексті клінічної картини пацієнта та результатів візуалізації, звертаючи увагу на проблеми та лікування цього стану, щоб допомогти клініцистам на практиці.
Ключові слова:Дуплексна нирка, епітеліоїдна ангіоміоліпома нирки, паранеопластичний синдром, нирки, нирки
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК
вступПерший випадок ниркової епітеліоїдної ангіоміоліпоми (EAML) було зареєстровано в 1994 році.1 Ниркова EAML складається з двох підтипів: класичного та епітеліоїдного.2 Ця мезенхімальна пухлина має злоякісний потенціал і демонструє три компоненти класичної ангіоміоліпоми, хоча вона в основному складається з проліферуючих епітеліоїдних клітин. . У клінічних умовах нирковий EAML зустрічається не лише вниркаі печінки, але також і в заочеревинних, тазових і надниркових тканинах. EML, яка належить до сімейства гемангіоперицитомних пухлин, демонструє агресивну біологічну поведінку. Однак первинний гігантський нирковий EAML дуплекснийниркана сьогодні не повідомлялося, особливо у пацієнтів з паранеопластичним синдромом. Тут ми описуємо рідкісний випадок гігантської ниркової EAML у такого пацієнта, який нещодавно був госпіталізований до нашої лікарні. Ми також обговорюємо клінічні проблеми та лікування цього стану.
Презентація кейсу 33--річний чоловік національності Мяо мав 6--місячну історію зниження сили та анорексії без очевидної причини. Ці симптоми повторювалися з тупим болем у лівій верхній частині живота, який був періодичним і очевидним після їжі. Він потрапив до нашого відділення на стаціонарне лікування. З моменту появи симптомів його маса тіла зменшилася на 13 кг. При фізикальному огляді легкий перкуторний біль зліваниркаобласть. Було проведено кілька візуалізаційних досліджень. Внутрішньовенна урографія виявила величезне ураження, що займає простір, зліванирката порок розвитку дуплексної ниркової миски та сечоводу в правій нирці (рис. 1(a) та (b)). Таз і чашечки зліваниркабули стиснуті та деформовані. Подальше В-ультразвукове дослідження виявило велике утворення з однорідним відлунням. Хоча його форма була правильною, межа його з паренхімою нирки була нечіткою. Крім того, артерія лівого шлуночка та ліва ниркова вена були стиснуті, що свідчить про можливість лівоїниркапухлина. Абдомінальна комп’ютерна томографія (КТ) показала велику пухлину зі змішаною щільністю у верхньому полюсі лівої нирки, а значення КТ пухлини на звичайному скануванні коливалося від 79 до 82. Максимальний розмір у поперечному перерізі КТ був приблизно 15,8 12,3 18,7 см, а всередині пухлини спостерігалася зона некротичного розрідження (нерівномірне збільшення) з чіткими межами (рис. 1 (c) і (e)). В артеріальній фазі численні посилені судинні тіні були з’єднані з лівою нирковою артерією, а верхня ліва чашечка нирки була розширена (рис. 1(d) і (f)). Всередині спостерігалася листоподібна тінь щільності, схожої на воду, а прилеглі тканинні структури зміщувалися під тиском. Збільшених лімфовузлів у черевній порожнині та заочеревинному просторі не виявлено. Звичайне передопераційне дослідження крові виявило кількість еритроцитів 3,53·1012/л, рівень гемоглобіну 75.00 г/л, об’єм еритроцитів 26. 00 відсотків і кількість тромбоцитів 918.00 109 /л. Крім того, концентрація нейрон-специфічної енолази, онкомаркера, становила 124,2 нг/мл. За даними передопераційного обстеження протипоказань до операції хвора не мала; функція згортання крові, електрокардіографія та рентгенографія органів грудної клітки не виявили суттєвих відхилень. Виконано заочеревинну лапароскопічну радикальну резекцію гігантської пухлини лівої нирки з параабдомінальною аортою та нирковою пригрудковою лімфатичною дисекцією. Ми були готові до переходу на відкриту операцію в залежності від інтраопераційної ситуації. Під час операції ми несподівано виявили дуплексні сечоводи в лівій нирці, які не були зображені на передопераційному обстеженні,
and the perirenal fascia was intact without tumor invasion (Figure 1(g), (h)). A routine blood re-examination the day after surgery revealed a platelet count of 671.00 109 /L and a thrombocytosis level of 0.52% (thrombocytosis was defined as a platelet count of >300 109 /L). На другу добу після операції у хворого раптово виникло порушення свідомості з частими судомами без явної причини, сонливість, тремтіння. Ці аномалії зникли після симптоматичного лікування. На сьомий післяопераційний день звичайне дослідження крові показало кількість тромбоцитів 1012.00 109/л і рівень тромбоцитозу 0.66 відсотків; тому ми порадили пацієнту приймати пероральні таблетки аспірину для запобігання тромбозу. На 14-й день після операції кількість тромбоцитів становила 518.{17}} 109 /л, рівень тромбоцитозу 0.41%. Хворий добре одужав і був виписаний на 14 добу після операції. На 23-й день після операції при плановому повторному дослідженні крові виявлено кількість тромбоцитів 390,00 109 /л, рівень тромбоцитозу 0,29%. Після розгляду цих результатів ми рекомендували пацієнту припинити прийом аспірину. Під час післяопераційного мікроскопічного дослідження на лівій верхній частині нирки було виявлено червонувато-коричневу масу приблизно 19,0 12,0 11,0 см3, яка містила ділянку з дуплексними сечоводами. Поверхня зрізу була сіро-білою та жовтою, схожа на цвітну капусту та неправильної форми. Деякі ділянки розрізу показали крововилив і некроз (рис. 1(i)). Мікроскопічно пухлинна тканина складалася з неправильно сформованих кровоносних судин, веретеноподібних пучків гладких м’язів і жирової тканини, а також переважно веретеноподібних і полігональних епітеліоїдних клітин з великою кількістю еозинофільної зернистої цитоплазми. У деяких областях спостерігалися гангліозні клітини епітеліоїдного походження з великим ядром. Строму та ядерний відділ було легко видно, демонструючи нерівне та жилаве розташування. У деяких областях можна спостерігати гангліоподібні клітини епітеліоїдного походження з великим ядром. Анаплазію та мітоз також легко спостерігати, демонструючи листоподібні та смугоподібні розташування. Діагноз ниркової EAML підтверджувався фарбуванням гематоксиліном-еозином та імуногістохімічними маркерами (рис. 2(a)), які показали позитивність на віментин, HMB-45 і мелан-A; слабка позитивність для Ki-67 (приблизно 1–5 відсотків); і негативність для епітеліальних клітин (цитокератин) (рис. 2(b)–(f)). Під час спостереження після виписки ні рецидиву первинного ураження, ні віддалених метастазів не виявлено.
Обговорення Renal EAML, a special histological subtype of angiomyolipoma, is a rare mesenchymal tumor with potential malignancy. Its invasive growth, local recurrence, rupture, and metastasis have been described worldwide.3 Most EAML lesions are located in the kidney, but EAML in the lung, liver, pancreas, bladder, prostate, uterus, ovary, vulva, vagina, and bones has also been reported.4 Clinically, the age at onset of EAML ranges from 30 to 80 years (average, 49.7 years), and the male-to-female ratio is 9:11.5 In our patient, a 33-year-old man, the EAML was located in the upper pole of the left kidney. The etiology of EAML is not yet clear; however, some reports have suggested that it is associated with p53 mutation and deletion of the TSC1 and TSC2 genes.6,7 Few cases of EAML have been reported, and the clinical symptoms are diverse. If the tumor is complicated with intertumoral malformation, spontaneous rupture of blood vessels may cause sudden back or abdominal pain or even hypotensive shock. In the pre-sent case, the patient's gastric body and gastric fundus were compressed by the huge left kidney tumor, resulting in weakness and poor appetite. After summarizing 41 previous cases, Nese et al.8 found that EAML had five clinical features: the presence of tuberous sclerosis syndrome, tumor necrosis, extrarenal extension or renal vein invasion, carcinoid histology, and tumor size of >7,7 см. У цьому випадку пухлина була відносно більшою з некротичною тканиною всередині та карциноїдною тканиною в патологічних ділянках, що узгоджується з вищезазначеними клінічними ознаками. Однак пухлина виникла у верхній нирці дуплексної нирки. Те, що пухлина лише здавлювала нижню тканину нирки і не вражала нижню тканину нирки, вважається рідкістю.
CISTANCHE ПОКРАЩАЄ ФУНКЦІЮ НИРОК
EML часто є гіпоехогенним і показує гетерогенне пікове посилення або утворення псевдокісти за допомогою ультразвуку. Деякі експерти повідомили, що більшість випадків EAML проявляються у вигляді солідних уражень високої щільності на звичайних сканах і швидкого входу та повільного виходу на посилену КТ. Можливість EAML можна розглядати, коли пухлини нирок змішані з жировою масою, що містить велику кількість м’якої тканини.9 Якщо магнітно-резонансна томографія показує поступове збільшення T1-зваженого сигналу (гострий крововилив) і низький T{{5} }зважений сигнал (через висококлітинну природу ураження), можна спостерігати очевидне посилення краю та гетерогенності.10 Під час фарбування гематоксилін-еозином EAML у більшості випадків демонструє проліферацію та інвазію судин епітеліоїдними клітинами, що супроводжується атипією, мітотичною активністю , некроз і крововилив. Еозинофільна зерниста цитоплазма часто рясна в полі зору, а в деяких областях спостерігаються гангліозидоподібні клітини епітеліоїдного походження. У більшості випадків епітеліальні клітини пухлинних тканин EAML є імуногістохімічно позитивними щодо маркера меланоцитів HMB-45 і міоїдного маркера melan-A; слабопозитивний на Е-кадгерин і b-катенін; і негативний для епітеліальних клітин (цитокератин), нервових клітин (S-100), гладком’язового актину та десміну.11,12
Паранеопластичний синдром — це набір ознак і симптомів, які не спричинені прямою інвазією пухлини чи її метастазами, а натомість розвиваються вторинно по відношенню до ймовірно імуноопосередкованого віддаленого впливу раку на інші системи чи органи. У постраждалих пацієнтів найчастіше спостерігаються висока швидкість осідання еритроцитів, підвищена кількість тромбоцитів, порушення гормональної та імунної систем. У даному випадку висока передопераційна кількість тромбоцитів могла бути спричинена продукуванням інтерлейкіну 6 пухлинними клітинами, що стимулює вироблення тромбопоетину в печінці та подальшою індукцією мегакаріоцитів у кістковому мозку, що зрештою призводить до тромбоцитозу.13 Після операції, кількість тромбоцитів поступово нормалізувалася антикоагулянтною терапією (аспірин). Через низьку частоту ниркових EAML у загальній популяції методи лікування не є єдиними. У даному випадку передопераційне обстеження не виявило явної інвазії навколишніх тканин і віддалених органів. Виконано лапароскопічну радикальну резекцію великого лівого ЕММЛ з переходом на відкриту операцію для видалення пухлини, яка поєднується з лімфатичним вузлом черевної аорти та лімфатичним вузлом нирки. Сучасна лапароскопія на сьогоднішній день дозволяє радикально видалити величезні пухлини нирки, покращуючи якість післяопераційного життя пацієнта та зменшуючи біль. За останні роки рівень досвіду та лапароскопічні навички, необхідні для великих уражень у невідкладних умовах, різко змінилися. Корисні ефекти високого рівня кваліфікації більш помітні в умовах невідкладної лапароскопії. Таким чином, вдосконалення лапароскопічних навичок стає інноваційним підходом до невідкладних хірургічних випадків.14
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ ІНФЕКЦІЮ НИРОК/НИРОК
Після регулярного спостереження в даному випадку ні рецидиву, ні метастазів у віддалені органи не спостерігалося в місці висічення первинного ураження. Однак у деяких пацієнтів хірургічне лікування не є ефективним. Слід також розглянути та регулярно переглядати ад’ювантне лікування, таке як хіміотерапія.15,16 Пацієнти з метастатичним EAML або які не піддаються хірургічному лікуванню можуть лікуватися системною хіміотерапією. Деякі вчені виявили, що доксорубіцин, хіміотерапевтичний препарат, має певний вплив на лікування ниркової EAML; однак його довгострокові наслідки не визначено.17 Крім того, дослідження показали, що нирковий EAML нечутливий до променевої терапії.18 Кенерсон та ін.19 виявили, що шлях mTOR аномально активувався під час росту та прогресування ниркового EAML; таким чином, застосування інгібіторів mTOR, таких як рапаміцин, еверолімус та інші, може призвести до зменшення пухлини. Inoue та ін.20 повідомили, що білок MDM2 був негативним у первинному EAML і продемонстрував тенденцію до поступового зростання у двох пацієнтів з метастазами або рецидивом. Ці результати вказують на ймовірність нових прогностичних факторів як цілей лікування EAML.
ВисновкиЕАМЛ нирки є злоякісною пухлиною низького ступеня злоякісності. Через відсутність специфічних клінічних симптомів враховуються результати різноманітних візуалізаційних досліджень, і деяким пацієнтам все ще потрібне хірургічне та патологічне обстеження для встановлення остаточного діагнозу. Радикальна хірургія може бути основним методом лікування ниркової EAML, тоді як хіміотерапія та променева терапія можуть використовуватися як допоміжні методи лікування. Однак після операції необхідне регулярне подальше спостереження через потенціал злоякісності цієї пухлини. Пацієнти з віддаленими метастазами можуть лікуватися хіміотерапією та променевою терапією. Необхідний подальший досвід роботи з нирковою EAML.
