Клінічні та фінансові наслідки хронічної хвороби нирок у невідкладних загальних хірургічних операціях

Анотація

1. Введення

Хронічна хвороба нирок часто зустрічається в клінічній практиці і часто вимагає більш складних стратегій лікування. Проте його вплив на результати лікування пацієнтів, яким потрібна екстрена загальна хірургія, недостатньо охарактеризовано. У цьому дослідженні вивчено зв’язок стадії хронічної хвороби нирок з госпіталізованими результатами та повторною госпіталізацією після екстреної загальної хірургії з використанням національно репрезентативної когорти.

2. Методи

До загальнонаціональної бази даних реадмісії за 2016–2018 рр. було зроблено запит, щоб визначити всі госпіталізації дорослих для 1 із 6 поширених невідкладних операцій загальної хірургії. Пацієнти були розподілені за ступенем тяжкості хронічної хвороби нирок на стадії 1–3, стадії 4–5, термінальна стадія ниркової недостатності та інші (нехронічна хвороба нирок). Для вивчення факторів, пов’язаних зі смертністю, повторними госпіталізаціями та витратами, використовували регресійні моделі.

3. Результати

З приблизно 985,101 пацієнтів, які проходили термінову загальну хірургію, 60 949 (6,2 відсотка) мали діагноз хронічної хвороби нирок (1–3: 67,1 відсотка, 4–5: 11,5 відсотка, термінальна стадія ниркової недостатності : 23,4 відсотка). Нескориговані показники смертності зростали з хронічною хворобою нирок поетапно (2,1 відсотка при нехронічній хворобі нирок до 16,9 при термінальній стадії ниркової недостатності, P < 0,001), як і 90--денні повторні госпіталізації (9,2 відсотка до 29,7 відсотка) , відповідно, P < 0,001). Після коригування всі стадії хронічної хвороби нирок продемонстрували підвищення рівня смертності з поправкою на ризик (діапазон: 0,2 відсотка при хронічній хворобі нирок від 1–3 до 12,2 відсотка при термінальній стадії ниркової недостатності, P < 0,001). Порівняно з нехронічною хворобою нирок термінальна стадія ниркової недостатності мала найбільший тягар витрат для тих, хто переніс резекцію тонкої кишки (плюс 83 600 доларів США), і найменший – для холецистектомії (плюс 30 400 доларів США).

4. Висновок

Тяжкість хронічної хвороби нирок пов’язана зі ступінчастим зростанням смертності, витрат на госпіталізацію та 90--денної госпіталізації. Наші результати можуть краще сприяти спільному прийняттю рішень і вплинути на порівняльний аналіз. Потрібні подальші дослідження щодо оптимальних стратегій лікування цієї групи високого ризику.

Натисніть тут, щоб отриматиефекти Cistanche

вступ

Незважаючи на спроби зменшити вплив гіпертонії та діабету, головних причин дисфункції нирок у Сполучених Штатах, хронічна хвороба нирок (ХНН) продовжує зростати в поширеності. ХХН пов’язана зі значними витратами на охорону здоров’я та зниженням якості життя, причому лише термінальна стадія ниркової недостатності обходиться бенефіціарам Medicare у понад 30 мільярдів доларів [1]. Крім того, ХХН тісно пов’язана з високим рівнем смертності та захворюваності після широкого спектру оперативних втручань [2–6].

Періопераційна гостра ниркова дисфункція була пов’язана з побічними ефектами та тривалим відновленням після серйозних операцій на черевній порожнині. Крім того, невідкладна загальна хірургія (EGS) створює більший ризик погіршення функції нирок через гіпоперфузію, втрату об’єму та запалення [7,8]. Крім того, клінічна оптимізація та впровадження захисних заходів для зменшення гострого ураження нирок (ГПН) часто неможливі в екстрених умовах. Тим не менш, зараз широко визнано, що існуюча ниркова дисфункція пов’язана з більшим ризиком післяопераційного ГПН [9,10].

Хоча обмежені дослідження вивчали вплив ХХН на результати апендектомії та операцій з приводу перфорованих виразок, систематичної характеристики цього зв’язку для всіх ЕГС на національному рівні бракує. Тому в даному дослідженні використано сучасну національну

когорта для характеристики зв’язку різних стадій ХХН з клінічними результатами та використанням ресурсів після EGS.

методи

1. Дизайн дослідження.

До загальнонаціональної бази даних реадмісії (NRD) за 2016–2018 рр. було надіслано запит для визначення всіх госпіталізацій дорослих (більше або дорівнює 18 років) для будь-якої з наступних 6 поширених операцій EGS: резекція товстої кишки, резекція тонкої кишки, холецистектомія, відновлення перфорації виразка, розпад спайок і апендектомія. NRD є найбільшою базою даних усіх платників для національної реадмісії та підтримується Агентством досліджень і якості охорони здоров’я в рамках проекту «Витрати та використання охорони здоров’я». Використовуючи методологію опитування, NRD надає точні оцінки приблизно 60 відсотків усіх госпіталізацій у США [11]. Пацієнти відстежуються під час госпіталізації протягом кожного календарного року, що полегшує вивчення повторних госпіталізацій.

Пацієнтів, які проходили EGS протягом 2 днів після непланової госпіталізації, ідентифікували за допомогою відповідних кодів процедур Міжнародної класифікації хвороб 10-го видання (МКБ -10), як описано раніше [12]. Пацієнти з ознаками травми (4,4 відсотка), а також ті, у кого відсутні записи для ключових даних (2,5 відсотка), включаючи вік, стать, смертність і витрати, були виключені. Пацієнтів згодом стратифікували за стадією ХХН з використанням попередньо валідованих діагностичних кодів МКБ: без ХХН, ХХН 1–3, ХХН 4–5 та термінальна стадія ниркової недостатності (ТНН) [2].

Добавка Cistanche і таблетки Cistanche

2. Змінні та результати дослідження.

Характеристики пацієнтів і лікарень були представлені відповідно до словника даних NRD і включали наступні змінні; вік, стать, страховий статус, квартиль річного доходу домогосподарства, розмір лікарняного ліжка та статус навчання в лікарні. Для кількісної оцінки загального тягаря супутніх захворювань використовували модифікацію індексу коморбідності Еліксхаузера за Ван Вальравеном [13]. Конкретні супутні захворювання пацієнтів були додатково визначені за допомогою діагностичних кодів ICD-10. Загальні витрати на госпіталізацію за EGS були розраховані із застосуванням співвідношення вартості та оплати для конкретної лікарні та скориговані на інфляцію за допомогою індексу персонального медичного обслуговування за 2018 рік [14].

Основними цікавими результатами були внутрішньолікарняна смертність і періопераційні побічні явища (ПД). Ми визначили АЕ як сукупність будь-яких із наступних ускладнень: серцевих (зупинка та шлуночкова аритмія), респіраторних (пневмонія, пневмоторакс, гострий респіраторний дистрес-синдром, дихальна недостатність, тривала ШВЛ), інфекційних (післяопераційна інфекція та інфекція в місці хірургічного втручання). , цереброваскулярна (інсульт) і венозна тромбоемболія. Вторинні результати включали характеристику специфічних ускладнень, включаючи ГПН; витрати на госпіталізацію; виписка поза домом; і невибіркова, 90-денна повторна госпіталізація.

3. Статистичний аналіз.

Категориальні змінні були представлені у відсотках (%) та порівняні за допомогою критерію χ2. Неперервні фактори повідомляються як середнє зі стандартним відхиленням (SD) або медіана з інтерквартильними діапазонами (IQR), якщо вони розподілені ненормально. Безперервні змінні порівнювали за допомогою скоригованих U-тестів Уальда та Манна-Уїтні, відповідно. Багатофакторні регресійні моделі були розроблені для виявлення незалежного зв’язку коваріат із результатами, що цікавлять. Вибір змінної проводився за допомогою оператора найменшого абсолютного скорочення та відбору. Коротко кажучи, оператор найменшого абсолютного скорочення та відбору є технікою машинного навчання, яка зменшує переобладнання моделі та підвищує валідність поза вибіркою для вибору коваріат [15]. Нарешті, моделі оцінювали за допомогою характеристичної кривої оператора приймача (ROC) або інформаційних критеріїв Акаіке та Байєса, відповідно. Термін взаємодії між категорією ХХН і операційною категорією EGS був включений, щоб окреслити вплив ХХН різних підтипів операцій на результати дослідження. Після регресії абсолютні ймовірності з поправкою на ризик були розраховані за допомогою команди STATA margins [16]. Результати регресії подаються як скориговані коефіцієнти шансів (AOR) або бета-коефіцієнти (s) з 95-відсотковими довірчими інтервалами (95-відсотковими ДІ) для логістичної та лінійної регресій відповідно. Метод Каплана–Майєра використовувався для вивчення невибіркової повторної госпіталізації протягом 90 днів у групах. Аналіз даних проводили за допомогою Stata 16.0 (StataCorp, College Station, TX). Інституційна ревізійна рада Каліфорнійського університету в Лос-Анджелесі визнала, що це дослідження не підлягає повній перевірці.

Екстракт і порошок цистанхи

Обговорення

Незважаючи на те, що ХХН асоціюється з несприятливими наслідками після широкого спектру операцій і планової абдомінальної хірургії, існують обмежені дані щодо її впливу на результати після ЕГС. По-перше, ми виявили, що ХХН пов’язана зі збільшенням рівня смертності з поправкою на ризик і НЯ поетапно після ЕГС. По-друге, наше дослідження показало, що ХХН пов’язана з підвищеною ймовірністю кількох ускладнень, у тому числі цереброваскулярних, інфекційних та ГПН. По-третє, всі ступені ХХН були пов’язані зі збільшенням вартості госпіталізації. ТПН також була пов’язана з підвищеною ймовірністю виписки не з дому та ймовірністю 90--денної повторної госпіталізації. Деякі з цих висновків вимагають подальшого обговорення.

У цьому дослідженні ми виявили, що нескориговані показники смертності значно зростають із збільшенням тяжкості ХХН. Після стратифікації за операцією EGS скориговані показники смертності продовжували залишатися високими серед груп ХХН. Наші результати узгоджуються з попередньою роботою, яка пов’язує ESRD з більшою смертністю після апендектомії та лікування перфорованих гастродуоденальних виразок [3,4], поширюючи цей зв’язок на 4 додаткові поширені операції EGS. Спостережувана тенденція смертності з поправкою на ризик зі збільшенням тяжкості ХХН може бути пов’язана з порушенням механізмів гомеостатичної регуляції, дисфункцією тромбоцитів, електролітним дисбалансом і вторинним окисним стресом у зв’язку зі зниженням функції нирок. Подібно до попередньої роботи, ми виявили, що ХХН пов’язана з НЯ та специфічними ускладненнями [5,8,17,18], включаючи 12-разове збільшення інсульту та 3-кратне збільшення ГПН . Таким чином, покращення періопераційного ведення цих пацієнтів та усвідомлення подальшого погіршення функції нирок може покращити післяопераційне відновлення.

Ми також відзначили, що всі ступені ХХН пов’язані зі значно вищими витратами на госпіталізацію порівняно з іншими. Ці результати можуть відображати більшу інтенсивність догляду, необхідного для лікування цих пацієнтів, наприклад госпіталізацію у відділення інтенсивної терапії або госпітальний діаліз. Інші дослідження показали, що ХХН пов’язана зі збільшенням середніх витрат серед госпіталізацій на 1{3}}–65 доларів США000 [2,19]. У нашому дослідженні пацієнти з ХХН мали більшу кількість виписок не додому, що додатково сприяло використанню ресурсів після госпіталізації. ESRD була пов’язана зі збільшенням шансів 90-денної повторної госпіталізації, подібно до інших досліджень [2,20,21]. Ці результати свідчать про те, що покращене планування виписки та ретельніше амбулаторне спостереження можуть мінімізувати надмірні витрати та знизити рівень повторної госпіталізації.

Ця робота має кілька обмежень через її ретроспективний дизайн. Оскільки конкретні показники креатиніну або клубочкової фільтрації були недоступні в нашій базі даних, ми використали підтверджені коди для стадії ХХН, щоб класифікувати наші групи в когорті дослідження. Так само ми не змогли визначити тривалість захворювання нирок, що може вплинути на клінічні результати. Ідентифікатори пацієнтів не відстежуються протягом календарних років або в амбулаторних умовах, що потенційно може сприяти недооцінці показників смертності та повторної госпіталізації. Порівняння показників повторної госпіталізації в підгрупах EGS ґрунтується на вибірці та може не повністю охопити справжній тягар ХХН для операцій з підвищеним ризиком. Незважаючи на це, ми використали сучасний національний набір даних для вивчення впливу ХХН на смертність, періопераційні ускладнення, витрати на госпіталізацію та повторну госпіталізацію після 6 звичайних операцій EGS.

Стандартизований Cistanche

На завершення ми виявили, що ХХН пов’язана з підвищеною ймовірністю смертності від періопераційних ускладнень і вищими індексними витратами на госпіталізацію. Крім того, ESRD була пов’язана зі збільшенням шансів виписки поза домом і 90--денної повторної госпіталізації. Це національно репрезентативне дослідження базується на існуючій літературі та дає уявлення про більший ризик поганих результатів після EGS серед пацієнтів із ХХН. Ці висновки вимагають проведення додаткових досліджень щодо втручань для покращення результатів хірургічного втручання та скорочення повторних госпіталізацій у пацієнтів із ХХН, які потребують ЕГС.

Список літератури

[1] Основи хронічної хвороби нирок|Ініціатива щодо хронічної хвороби нирок. https://www.cdc. gov/kidneydisease/basics.html. [Переглянуто 15 жовтня 2021].

[2] Санайха Ю., Кавіанпур Б., Дауні П. та ін. Національне дослідження індексу та смертності при повторній госпіталізації та вартості ендоваскулярного відновлення грудної аорти у пацієнтів із захворюванням нирок. Енн Торак Хірург. 2020; 109 (2): 458–64.

[3] Smith MC, Boylan MR, Tam SF та ін. Термінальна стадія ниркової недостатності підвищує ризик смертності після апендектомії. Хірургія. 2015; 158 (3): 722–7.

[4] Gross DJ, Chung PJ, Smith MC та ін. Термінальна стадія ниркової недостатності пов’язана з підвищеною смертністю при перфорованих гастродуоденальних виразках. Am Surg. 2018; 84 (9): 1466–9.

[5] Liang CC, Wang SM, Kuo HL та ін. Кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у пацієнтів із ХХН. CJASN. 2014;9(8):1354–9.

[6] Brakoniecki K, Tam S, Chung P та ін. Смертність пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності та ризик повернення в операційну після звичайних загальних хірургічних процедур. Am J Surg. 2017; 213 (2): 395–8.

[7] Prowle JR, EPY Kam, Ahmad T та ін. Передопераційна ниркова дисфункція та смертність після несерцевих операцій. BJS. 2016;103(10):1316–25.

[8] Jeong YS, Kim J, Kim D та ін. Прогнозування післяопераційних ускладнень у пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності. Датчики. 2021;21(2):E544.

[9] Ozrazgat-Baslanti T, Thottakkara P, Huber M, et al. Гостра та хронічна хвороба нирок і серцево-судинна смертність після серйозних операцій. Енн Серг. 2016; 264 (6): 987–96.

[10] Hobson C, Ruchi R, Bihorac A. Періопераційне гостре ураження нирок: фактори ризику та стратегії прогнозування. Crit Care Clin. 2017;33(2):379–96.

[11] Огляд NRD. https://www.hcup-us.ahrq.gov/nrdoverview.jsp. [Переглянуто 14 червня 2021].

[12] Hadaya J, Sanaiha Y, Juillard C та ін. Вплив слабкості на клінічні результати та використання ресурсів після невідкладної загальної хірургії в Сполучених Штатах. ПЛОС ОДИН. 2021;16(7):e0255122.

[13] Програмне забезпечення Elixhauser Comorbidity. Версія 3.7. Опубліковано 9 жовтня 2019 р. https:// www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/comorbidity/comorbidity.jsp. [Переглянуто 9 жовтня 2019 р.].

[14] Використання відповідних індексів цін для порівняння витрат. https://meps.ahrq. gov/about_meps/Price_Index.shtml. [Переглянуто 15 жовтня 2021].

[15] Тібшірані Р. Регресійне скорочення та відбір за допомогою ласо. JR Stat. 1996; 58 (1): 267–88.

[16] Кляйн Д. MIMRGNS: модуль Stata для запуску запасів після оцінки Mi. https://econpapers.repec.org/software/bocbocode/S457795.htm; 2021. [Переглянуто 30 вересня 2021].

[17] Havens JM, Peetz AB, Do WS та ін. Надмірна захворюваність і смертність при невідкладній загальній хірургії. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):306–11.

[18] Cloyd JM, Ma Y, Morton JM та ін. Чи впливає хронічна хвороба нирок на результати після великої операції на черевній порожнині? Результати Національної програми підвищення якості хірургії. J Gastrointest Surg. 2014;18(3):605–12.

[19] Wang V, Vilme H, Maciejewski ML та ін. Економічний тягар хронічної хвороби нирок і термінальної ниркової недостатності. Семін Нефрол. 2016;36(4):319–30.

[20] Muthuvel G, Tevis SE, Liepert AE та ін. Композитний індекс для прогнозування повторної госпіталізації після екстреної загальної хірургії. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76 (6): 1467–72.

[21] Kelley KM, Collins J, Britt LD та ін. Повторна госпіталізація після невідкладної загальної хірургії. Am J Surg. 2020; 220 (3): 731–5.

Вішал Добарія, BS, Джозеф Хадая, доктор медичних наук, Шеннон Річардсон, MS, Корі Лі, DO, Закарі Тран, доктор медичних наук, Арджун Верма, Яс Санайха, доктор медичних наук, Пейман Бенхараш, доктор медичних наук