Хронічна хвороба нирок, пов’язана з інфекцією SARS-CoV- 2: звіт про випадок
Mar 19, 2022
ФонЗ грудня 2019 року пандемія COVID-19 стала основною проблемою охорони здоров’я в усьому світі та джерелом значних витрат на охорону здоров’я[1]. Коронавірус, пов’язаний із важким гострим респіраторним синдромом-2 (SARS CoV-2), належить до підроду Sarbecovirus разом із коронавірусом, пов’язаним із важким гострим респіраторним синдромом-1 (SARS-CoV-1)[2] . SARS-CoV-2 має широкий спектр вірулентності, що варіюється від безсимптомної інфекції до важкого гострого респіраторного синдрому (SARS) і поліорганної недостатності, пов’язаної з цитокіновим штормом, із можливими пов’язаними синдромами Кавасакі та аутоімунними проявами до гіперсекреції інтерлейкіну 6 (IL-6) [3, 4]. Серія випадків аутопсії показала кілька типів уражень, пов’язаних з інфекцією SARS-CoV-2, особливо пошкодження альвеол із реплікацією вірусу в пневмоцитах, а також реплікацію вірусу вниркиз ураженням подоцитів і проксимальних канальців [5,6]. Гострийураження нирок також було пов’язано з тяжкою інфекцією COVID-19 і підвищенням внутрішньолікарняної смертності [7]. SARS-CoV-2 в основному використовує ангіотензинперетворюючий фермент (ACE2) як точку входу в інфіковані клітини до праймування білка трансмембранною протеазою серину 2 (TMPRSS2)[8]. Поліморфізм антигену групи крові також може модулювати зв’язування вірусу та інфекційність, оскільки особи з групами крові А та В потенційно більш сприйнятливі до інфекцій SARS-CoV-2 [9, 10]. Нещодавно епідеміологічні дослідження продемонстрували зв’язок між тяжкою формою SARS-CoV-2нирковийдисфункція та виникнення хронічних супутніх захворювань [ll]. Тут ми демонструємо наявність хронічної реплікації SARS.CoV-2 униркапацієнта з супутнім захворюванням, що призводить до тривалого хронічногохвороба печінки(ХХН).
Ключові слова:COVID-19, SARS-CoV-2, хронічна реплікація вірусу, хронічна хвороба нирок, ослаблений імунітет, функція нирок, нирки
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК
Презентація кейсу20квітня 2020 року 69-річний чоловік із групою крові А потрапив до загальної лікарні Вільяма-Море (Шалон-сюр-Сон, Франція) із задишкою, лихоманкою, і втома. Його особиста медична історія включала індолентну лімфому маргінальної зони селезінки (SMZL) за шкалою Матуте 2 (спленомегалія, CD5-негативність і CD23-позитивність), діагностовану після ідіопатичної легеневої емболії в грудні 2019 року, без попередньої історії захворювання легенів [12]. Пацієнта спочатку лікували апіксабаном від емболії легеневої артерії. У відділенні невідкладної допомоги комп’ютерна томографія грудної клітки показала двосторонні матові інфільтрати в легенях, що свідчить про інфекцію SARS-CoV-2, що пізніше було підтверджено за допомогою RT-qPCR-тесту з носоглотки. Аналізи крові показали підвищені рівні С-реактивного білка (25 мг/мл) і феритину (514 нг/дл), пов’язані з глибокою лімфопенією (0,03 г/л), але нормальні рівні електролітів, сечовини та креатиніну. За пацієнтом ретельно спостерігали, і його стан швидко покращився завдяки належній гідратації та вентиляції. Через тиждень пацієнта виписали додому з дотриманням звичайних рекомендацій після інфекції SARS-CoV-2, включаючи відпочинок вдома, гігієну рук, уникнення контакту з оточуючими, прийом парацетамолу та відповідну гідратацію у разі появи симптомів . Протягом наступних тижнів пацієнт страждав від задишки при фізичному навантаженні та хронічної непрацездатної втоми вдома, що пізніше підтвердив його сімейний лікар. Серологічні дослідження на SARS-CoV-2, проведені в червні 2020 року, були негативними.
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ БІЛЬ У НИРКАХ/НИРКАХ
У серпні 2020 року пацієнт знову був госпіталізований через сильне виснаження та значну втрату ваги (6 кг) протягом 2 тижнів до госпіталізації, що супроводжувалося невеликою лихоманкою, задишкою та денним потовиділенням. Лабораторні дослідження показали мікроцитарну анемію (10,5 г/дл), легку гіпогаммаглобулінемію, пов’язану зі стійкою лімфопенією (0,6 г/л) і зміненимфункції нирокз підвищеним рівнем креатиніну в сироватці (167 мкмоль/д) і рівнями сечовини (13,7 ммоль/л). Розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (cGFR) становила 35 мл/хв/1,73 м' за формулою CKD-EPI. Аналіз сечі виявив легку протеїнурію 0.09 г/24 год.
A ниркапотім була проведена біопсія для дослідження хронічногохвороба печінкиі направлено до відділення патології університетської лікарні Діона (Бургон, Франція) для подальшого дослідження. Аналізниркабіопсію проводили за раніше встановленими критеріями [13]. Гістопатологія показала 9 нормальних клубочків і 2 застарілих клубочка з кортикальним фіброзом I ступеня та атрофією канальців I ступеня з вогнищевим інтерстиціальним запаленням, вогнищевим відшаруванням епітеліальних клітин проксимальних звивистих канальців і зліпками внутрішньоканальцевих клітин, що вказує на оборотний і вогнищевий некроз канальців (рис. 1A і B). Фарбування за допомогою періодичної кислоти Шиффа (PAS) виявило десквамацію щіткової кайми проксимальних звивистих канальців (рис. 1B). Імпрегнація сріблом (Marinozzi) показала нормальні базальні мембрани клубочків. Фарбування конго червоним і пряма імунофлуоресценція для IgA, IgM, IgG, альбуміну, фібриногену, C3, C4c, C1q, каппа та легких ланцюгів лямбда були негативними.
У контексті тубулярних уражень у пацієнта із загостренням симптомів, можливо пов’язаних із інфекцією SARS-CoV-2, можливість прямого тубулярного ушкодження внаслідок реплікації SARS-CoV-2 була досліджена за допомогою SARS-CoV{ {5}} імуногістологічний аналіз на слайдах біопсії відповідно до описаних протоколів (додаткові дані). Подвійне флуоресцентне фарбування виявило цитоплазматичну ко-локалізацію нуклеопротеїну SARS-CoV-2 і протеази-3C у проксимальних звивистих канальцях і подоцитах, демонструючи зв’язування та реплікацію вірусу (рис. 1C-J). Імуногістохімія продемонструвала експресію ACE2 у цитоплазмі епітеліальних клітин, що межують із проксимальними звивистими канальцями (рис. 1K), антигену A у стінках капілярів і дистальних звивистих канальцях (рис. 1L), а також Le* та лускатих Le* (CD15s) у проксимальних звивистих канальців і подоцитів (рис. 1M і N).
Пацієнт отримував ефективну та повну антикоагулянтну терапію апіксабаном з грудня 2019 р. по квітень 2020 р. Пацієнт залишався в лікарні протягом одного тижня з внутрішньовенним введенням рідини та ретельним спостереженням до йогофункції нирокпокращився настільки, що його можна відправити додому з відповідним симптоматичним лікуванням. Зараз пацієнт продовжує скаржитися на постійну задишку при фізичному навантаженні та хронічну втому, що, ймовірно, спричинене загостренням СМЗЛ або персистуючої інфекції SARS-CoV-2. Пізніше пацієнт був повторно госпіталізований до гематологічного відділення для початку хіміотерапії, включаючи циклофосфамід, гідроксидаунорубіцин, онковін і преднізон (CHOP), без введення ритуксимабу через хронічніхвороба печінкичастково спричинена попередньою інфекцією SARS-CoV-2. Тестування на SARS CoV-2 за допомогою серології та мазків з носоглотки дало негативний результат у січні 2021 року.Перед початковим епізодом інфекції рівень креатиніну в крові був оцінений як 95 мкмоль/л (eGFR спочатку вимірювалася на рівні 72 мл/хв/1,73 м2). Рівень креатиніну в крові зріс до 130 мкмоль/л у квітні 2020 року (РШКФ: 50 мл/хв/1,73 м2) до 230 мкмоль/л у серпні 2020 року (РШКФ: 26 мл/хв/1,73 м2). Після цього,функції нирокбув стійко змінений, із значеннями креатиніну крові в діапазоні від 120 до 180 мкмоль/л (eGFR від 35 до 55 мл/хв/1,73 м2) (рис. 2). Зверніть увагу, жодних вимірюваньфункції нирокбули проведені в період з квітня 2020 року по серпень 2020 року.
CISTANCHE ПОКРАЩАЄ ФУНКЦІЮ НИРОК
Обговорення та висновки На підставі зразків аутопсії тканини було припущено про здатність SARSCoV2 зв’язувати, реплікувати та індукувати пошкодження клітин у подоцитах і проксимальних звивистих канальцях, де ACE2 сильно експресується [5, 6]. Останні дані описують механізми, що лежать в основі реплікації SARS-CoV-2 іураження нирокза участю вродженого імунітету та шляхів коагуляції [14, 15]. Дійсно, зв’язування SARS-CoV-2 з ACE2 індукує виснаження лімфоцитів CD4 plus і CD8 plus, як видно в нашому випадку, на додаток до супутньої патології SMZL у цього пацієнта, яка могла посилити виснаження лімфоцитів [16]. Крім того, підвищений рівень феритину та анемія можуть відображати хронічне запалення, пов’язане з інфекцією SARS-CoV-2, і можуть використовуватися як маркер персистуючої інфекції [17, 18]. Експресія антигенів гістогрупи крові (HBGA) у нефронах також може сприяти зв’язуванню SARSCoV-2, оскільки Lex і CD15 сильно експресуються в проксимальних звивистих канальцях [19]. Дійсно, дослідження in vitro показали високу спорідненість спайкового глікопротеїну SARS-CoV-2 до CD15 та інших сіалільованих молекул із різною спорідненістю до ліганду, як описано
з MERS-CoV і SARS-CoV-1 [20]. Крім того, роль антигену групи крові А у сприйнятливості до SARS-CoV-2 не була підкреслена в нашому випадку, оскільки його ідентифікація в стінках капілярів і дистальних звивистих канальцях не була пов’язана зі зв’язуванням SARS-CoV-2 і реплікації [10,19,21].
Для того, щоб зрозуміти механізми, що лежать в основі хронічного захворювання, потрібні подальші дослідженняхвороба печінкипов’язаний із зв’язуванням і реплікацією SARS-CoV-2 у клітинах нирок. Кемп та ін. нещодавно описали можливість хронічного інфікування SARS-CoV-2 70-річного пацієнта, який страждає на В-клітинну лімфому, і реплікації в органах із можливими de novo мутаціями спайкового білка на різні сайти реплікації [22]. Щодо виникненняураження нирокпов’язані з інфекціями SARS-CoV-2, висока частота гострихураження нирок(AKI) і гострий тубулярний некроз із реплікацією SARS-CoV-2 у проксимальних звивистих канальцях при важких і летальних формах інфекцій SARS-CoV-2 раніше були задокументовані в літературі [23]. Фактичні наукові дані вказують на те, що ХХН є важливим фактором ризику важкої та тривалої інфекції SARS-CoV-2 [11, 24, 25]. Наскільки нам відомо, даних про механізми, що лежать в основі виникнення ХХН після інфекції SARS-CoV-2, залишається мало. Поточні рекомендації викликають занепокоєння щодо відповідного наглядуфункції нироку пацієнтів, які перенесли інфекцію SARS-CoV-2, вказуючи на направлення пацієнтів із симптомами загострення хронічної хвороби нирок або сильною протеїнурією та регулярними аналізами крові та сечі [26,27]. Важливість гістологічного скринінгу у пацієнтів із ХХН після інфекції SARS-CoV-2 залишається важливим питанням для обговорення у пацієнтів із супутніми захворюваннями, які одужують від інфекції SARS-CoV-2. Поки вакцинація не стане повністю розвиненою в усьому світі, будуть потрібні більш повні дані, щоб забезпечити належний догляд і лікування пацієнтів із супутніми захворюваннями, які страждають від хронічниххвороба печінкипісля інфекції SARS-CoV-2.
