Хронічна хвороба нирок, ускладнена гіпертригліцеридемією, останній список прогресу в лікуванні

Протягом тривалого часу серцево-судинні захворювання (ССЗ) були основною причиною смерті при хронічній хворобі нирок (ХХН), а гіпертригліцеридемія (ГТГ) є найпоширенішою дисліпідемією ХХН, тісно пов’язаною із залишковим ризиком ССЗ. Проте в Китаї досі немає консенсусу щодо лікування ХХН-ГТГ. Які нові знання необхідно опанувати на CKD-HTG[1]?

Які поточні проблеми в веденні ХХН-ГТГ?

Китайська статистика показує, що показники поширеності дисліпідемії, ГТГ та гіперхолестеринемії серед жителів старше 18 років становлять 40,4 відсотка, 13,1 відсотка та 4,9 відсотка відповідно [2].

Клацніть, щоб провести обстеження на ХХН

Серед китайських пацієнтів із ХХН вірогідність дисліпідемії значно вища, ніж у загальній популяції [3]. Пацієнти з ХХН зазвичай мають ГТГ і низький рівень ЛПВЩ із нормальним ЛПНЩ. Серед них ГТГ є найважливішою формою дисліпідемії у пацієнтів із ХХН.

Хоча статини наразі є варіантом лікування дисліпідемії першої лінії у пацієнтів із ХХН, залишковий ризик серцево-судинних захворювань, пов’язаних із ГТГ, після лікування все ще не низький. Ще є значні можливості для вдосконалення клінічного втручання та лікування ХХН-ГТГ.

Чим небезпечний HTG?

У минулому часто вважалося, що серцево-судинні захворювання пов’язані з аномаліями ліпопротеїнів низької щільності. Насправді всі ліпопротеїни діаметром<70nm and containing ApoB can pass through the arterial vessel wall, thereby promoting atherosclerosis. These lipoproteins are also called rich in The lipoprotein of TG should be paid attention to clinically.

ГТГ сприяє атеросклерозу та підвищує ризик ХХН-ССЗ. У той же час HTG пов'язаний зі зниженням ліпопротеїнів високої щільності та збільшенням малих, щільних ліпопротеїнів низької щільності (мається на увазі менший, щільніший субкомпонент ліпопротеїнів низької щільності). Причина, чому пацієнти з ХХН схильні до ГТГ, головним чином пов’язана з підвищеним синтезом і зниженим кліренсом ТГ [5], що призводить до підвищення рівня ТГ у плазмі крові у пацієнтів із ХХН на ранній стадії та досягає найвищого рівня наприкінці стадія ниркової хвороби стадія.

У нирках відкладення ТГ в подоцитах, мезангіальних клітинах і епітеліальних клітинах проксимальних канальців спричиняють ліпідну нефротоксичність, що відображається в стимуляції відшарування подоцитів і апоптозу, проліферації мезангіальних клітин і гломерулосклерозі. Можна побачити, що HTG є дуже шкідливим для ХХН, тому профілактика та лікування CKD-HTG повинні бути винесені на порядок денний.

Колекція діагностики та лікування ГТГ

Згідно з «Рекомендаціями щодо профілактики та лікування дисліпідемії у дорослих у Китаї (перегляд 2016 р.)», належний рівень ТГ має бути<1.7mmol/L on an empty stomach (fasting for more than 12 hours), and an increase should be TG≥2.3mmol/L (Figure 4).

Among them, those with serum TG>2,3 ммоль/л мають підвищений ризик атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (ASCVD). /L слід звернутися за міждисциплінарною консультацією.

Для ХХН-ГТГ Організація з покращення глобальних результатів щодо нирок (KDIGO) рекомендувала терапевтичне втручання у спосіб життя (TLC) у 2013 році [7], а саме:

Покращити дієту. Принцип коригування дієти для пацієнтів із ХХН полягає в контролі загальної енергії та обґрунтованому виборі співвідношення складу кожної поживної речовини на основі задоволення основних щоденних потреб у харчуванні [8]: контроль загального споживання енергії на рівні 25-35 ккал/кг; дієта з низьким вмістом жирів і цукру; середземноморська дієта; збільшити споживання омега-3 ненасичених жирних кислот.

Продовжуйте рухатися: регулярні вправи середньої інтенсивності можуть значно знизити рівень ТГ. Однак, відповідно до різних станів і стадій ХХН, програма вправ повинна бути скоригована: пацієнти з ГТГ повинні підтримувати аеробні вправи помірної інтенсивності 5 днів на тиждень, 45 хвилин на день, принаймні 8 тижнів поспіль; Пацієнтам із ХХН-ГТГ слід уникати тривалого сидіння. 5 днів на тиждень, 30 хвилин аеробних вправ на день; Пацієнти з ГТГ на діалізі виконували прості індивідуальні вправи вдома після оцінки їх фізичних функцій, наприклад, повільну ходьбу протягом 20 хвилин кожні 2 дні.

Контроль ваги: ​​Пацієнтам, які не перебувають на діалізі, слід прагнути зменшити масу тіла на 5 відсотків -10 відсотків, тоді як пацієнтам на діалізі не рекомендується знижувати вагу, але обом необхідно контролювати абдомінальне ожиріння.

Обмежте вживання алкоголю: пацієнтам із легким або помірним споживанням алкоголю не потрібно кидати алкоголь, а пацієнтам, які не вживали алкоголь в анамнезі, не рекомендується вживати алкоголь, а також слід уникати тривалого надмірного вживання алкоголю.

Інвентаризація прогресу терапії препаратами HTG

Крім того, медикаментозна терапія також є важливою частиною HTG втручання. У якості першої лінії рекомендовано використовувати статини, а також комбіновано використовувати ТГ-знижуючі препарати (фібрати, омега-3 жирні кислоти, ніацин та його похідні)[9]:

Для наявних на даний момент фібратів рекомендується застосовувати пацієнтам із ХХН із сильно підвищеним рівнем тригліцеридів (понад 11,3 ммоль/л), і дозу необхідно коригувати в будь-який час відповідно до функції нирок. Не рекомендується одночасно застосовувати фібрати та статини у пацієнтів із ХХН: препарати групи фібратів переважно знижують рівень тригліцеридів у сироватці крові та підвищують рівні ліпопротеїнів високої щільності шляхом активації рецептора, що активується проліфератором пероксисом (PPAR) та ліпопротеїнів, що може значно знизити рівень тригліцеридів шляхом приблизно на 38 відсотків і ТГ на 27 відсотків -40 відсотків ризик серцево-судинних захворювань, але в той же час частота зниження eGFR збільшується приблизно на 9 відсотків, тому серйозне порушення функції нирок (включаючи діаліз), активне захворювання печінки тощо протипоказань, а ризик поєднання статинової міопатії та рабдоміолізу у пацієнтів із нирковою недостатністю підвищиться [10].

Пацієнтам із ХХН із високим вмістом тригліцеридів після терапії статинами або іншим групам високого серцево-судинного ризику рекомендуються препарати омега-3 жирних кислот у поєднанні з терапією статинами для зниження рівня тригліцеридів: препарати омега-3 можуть активувати PPAR і підвищити ліпопротеїн два Шляхи ліпази використовуються для зниження ліпідів, які не метаболізуються нирками, і нирки безпечні. Поширеними побічними реакціями є лише легкі шлунково-кишкові реакції, які можуть знизити рівень ТГ у пацієнтів із ХХН на 11 відсотків -26 відсотків. Докази низького рівня підтверджують, що це може знизити ризик судинної смерті на 55 відсотків. Це також може уповільнити зниження функції нирок і зменшити протеїнурію [11-12]. Між цими препаратами та статинами немає лікарської взаємодії, а також не посилюється відповідна побічна реакція.

Препарати ніацину мають обмежені дослідження у пацієнтів із ХХН, не покращують ниркових і серцево-судинних наслідків і мають високі ризики безпеки. Препарати ніацину в поєднанні зі статинами не рекомендуються для лікування ГТГ у пацієнтів із ХХН.

Для особливих пацієнтів втручання ГТГ також відрізняється:

Нефротичний синдром: на даний момент статини є найбільш часто використовуваними препаратами для лікування нефротичного синдрому з дисліпідемією. Пацієнтів із нефротичним синдромом, які все ще мають ГТГ після терапії статинами, можна лікувати гемфіброзилом, фенофібратом або омега-3 препаратами. Лікування [13] вимагає раннього втручання гіперхолестеринемії та HTG (позитивно корелюють зі ступенем протеїнурії), аномальні ліпіди крові можуть прискорити прогресування серцево-судинних захворювань та захворювання нирок.

Diabetic nephropathy: About 22.3% suffer from HTG at the same time. When TG>5,6 ммоль/л, препарати, що знижують ТГ (такі як омега-3 та фібрати), можуть бути першим вибором на основі втручання у спосіб життя для зниження ризику гострого панкреатиту; Рекомендується використовувати фенофібрат окремо або в комбінації зі статинами для лікування пацієнтів із діабетичною нефропатією 3а стадії або раніших для зниження ризику прогресуючих мікросудинних подій; не рекомендується використовувати фібрати окремо або в комбінації зі статинами для лікування пацієнтів із діабетичною нефропатією 3b стадії-5 [14].

Пацієнти, які не перебувають на діалізі, зі стадією ХХН 4-5: рекомендується приймати 2 г/добу омега-3 препаратів для зниження рівня ТГ; не рекомендується приймати фібрати для зниження рівня ТГ.

Пацієнти на діалізі зі стадією ХХН 5: рекомендується приймати 1,3 г/день ~ 4 г/день омега-3 препаратів для зниження рівня ТГ.

Пацієнти з трансплантацією нирки. Для пацієнтів із ГТГ, які не можуть приймати статини або погано лікуються статинами, слід розглянути можливість заміни або комбінації омега-3 препаратів або фібратів; імунодепресанти мають нефротоксичність, а до фібратів відноситься фенофібрат, головним чином, він виводиться нирками, і взаємодія з імунодепресантами може призвести до погіршення функції нирок. Необхідно ретельно зважити ризики та переваги сумісного застосування.

Підведіть підсумки

ГТГ є найпоширенішим порушенням ліпідного обміну у пацієнтів із ХХН, яке тісно пов’язане із залишковим серцево-судинним ризиком. ГТГ має токсичну дію на мезангіальні клітини клубочків, ендотеліальні клітини, подоцити та клітини ниркових канальців, що призводить до виникнення та прогресування ХХН, посилення серцево-судинних захворювань та смерті від усіх причин.

Тому необхідно звернути увагу на лікування ГТГ. На першому місці в лікуванні слід проводити інтервенційне лікування способу життя, а на цій основі слід додавати лікування, що знижує рівень тригліцеридів. В даний час існує три типи препаратів, що знижують рівень тригліцеридів, і розробка нових препаратів також йде.

для отримання додаткової інформації:ali.ma@wecistanche.com