Зміни у функції нирок після нефректомії живого донора

Контакти:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Цистанхе може допомогти з функцією нирок

Нган Н. Лам1,2, Аніта Ллойд3, Кріста Л. Лентайн4, Роберт Р. Квінн1,2, П’єтро Равані1,2, OPEN Бренда Р. Хеммельгарн1,2, Скотт Кларенбах3 та Аміт X. Гарг5,6,7

1 Департамент медицини, Відділення нефрології, Університет Калгарі, Калгарі, Альберта, Канада; 2 Департамент громадських наук про здоров'я, Університет Калгарі, Калгарі, Альберта, Канада; 3Кафедра медицини, відділення нефрології, Університет Альберти, Едмонтон, Альберта, Канада; 4Кафедра медицини, Центр абдомінальної трансплантації, Університет Сент-Луїса, Сент-Луїс, Міссурі, США; 5Кафедра медицини, відділення нефрології, Західний університет, Лондон, Онтаріо, Канада; 6Кафедра епідеміології та біостатистики, Західний університет, Лондон, Онтаріо, Канада; та 7Інститут клінічних оціночних наук (ICES), Онтаріо, Канада

Краще розумінняфункції нирокпісля нефректомії живого донора та те, як вона відрізняється за характеристиками донора, може інформувати про відбір пацієнтів, консультування та подальший догляд. Щоб оцінити це, ми провели ретроспективне співставне когортне дослідження життяниркадонорів в Альберті, Канада між {{0}}, використовуючи зв’язані адміністративні бази даних охорони здоров’я. Ми підібрали 604 донорів до 2414 здорових недонорів із загальної популяції на основі віку, статі, року включення в когорту, місця проживання в місті та оціненої швидкості клубочкової фільтрації (eGFR) до включення в когорту (дата нефректомії для донорів і випадково призначену дату для не донорів). Основним результатом була швидкість зміни ШКФ з часом (медіана спостереження сім років; максимум 15 років). Середній вік когорти становив 43 роки, 64 відсотки становили жінки, а початкова (до донорства) eGFR становила 100 мл/хв/1,73 м2. Загалом, починаючи з шести тижнів і далі, eGFR збільшився на D0,35 мл/хв/1,73 м2 на рік (95-відсотковий довірчий інтервал D0,21–D0,48) у донорів і значно знизився на -0,85 мл/ min/1,73 м2 на рік (-0.94 до -0.75) у відповідних здорових недонорів. Зміни eGFR між 6 тижнями та двома роками, від 2 до 5 років та понад 5 років у донорів становили D1,06, D0,64 та -0,06 мл/хв/1,73 м2 на рік відповідно. На відміну від неухильного вікового зниження вфункції нироку не донорів, після донорствафункції нироку середньому спочатку збільшився на 1 мл/хв/1,73 м2 на рік, що пояснюється клубочковою гіперфільтрацією, яка почала досягати плато через п’ять років після донорства. Таким чином, середня зміна eGFR з часом суттєво відрізняється між донорами та не донорами.

Після донорської нефректомії відбувається раннє зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) на 25–40 відсотків, а не на 50 відсотків, через компенсаторну гіперфільтрацію залишківнирка.1–3 Систематичний огляд 8 досліджень показав, що 12 відсотків донорів розвинули ШКФ від 3 0 до 59 мл/хв на 1,73 м2, а 0,2 відсотка мали ШКФ<30 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" over="" a="" mean="" follow-up="" that="" ranged="" between="" 3="" and="" 20="" years.1="" however,="" many="" studies="" that="" assessed="" post-donation="" renal="" function="" are="" limited="" by="" small="" sample="" sizes,="" lack="" of="" appropriate="" nondonor="" control="" groups,="" and="" significant="" loss="" to="" follow-up.1,4,5="" studies="" with="" more="" donors="" lost="" to="" follow-up="" demonstrate="" a="" larger="" decrement="" in="" gfr="" after="">

Проспективне дослідження з чудовим спостереженням показало, що ниркова функція через 6 місяців і через 1, 2 і 3 роки після донорства у 182 живихниркадонорів і 173 контрольних осіб без донорів.2 Через 3 роки спостереження середня виміряна ШКФ

за кліренсом йогексолу в плазмі для донорів становив 78 проти 104 мл/хв для контрольної групи без донорів. З 6 по 36 місяць виміряна ШКФ для всіх донорів зростала з річною швидкістю þ1,5 мл/хв, тоді як вона знижувалася з річною швидкістю –0,4 мл/хв для контрольної групи без донорів. У цьому дослідженні вік не впливав на швидкість зміни виміряної ШКФ; однак це дослідження було обмежено відносно коротким періодом спостереження.

Краще розуміння тенденцій ШКФ після донорства та того, як вона змінюється залежно від характеристик донора, може стати основою для оцінки, відбору та консультування щодо життяниркакандидати в донори. Визнання факторів ризику, пов’язаних із більшою поточною втратою ШКФ після донорства, також може дозволити лікарям ідентифікувати донорів, яким може бути корисним більш ретельний моніторинг і нагляд. Ми провели ретроспективне когортне дослідження з використанням адміністративних баз даних охорони здоров’я в Альберті, Канада, щоб описати тенденції ШКФ після донорства в живихниркадонорів.

РЕЗУЛЬТАТИ

Базові характеристики

Ми зіставили 604 живихниркадонорів 2414 здоровим недонорам із загальної популяції. Базові характеристики для когорти представлені в таблиці 1. Середній вік становив 43 роки (міжквартильний діапазон [IQR], 33–51), а 64 відсотки були

ACR. співвідношення альбумін-креатинін: eGFR, розрахункова швидкість клубочкової фільтрації: NA не застосовується; ПЛР співвідношення білок-креатинін.

Standardized difference provides a measure of the difference between groups divided by pooled SD. A value of >10 відсотків інтерпретується як значуща різниця між групами. Дохід було класифіковано відповідно до п’ятих середніх доходів району.

"Urban indicates a population >10,000 or a population >1000 with population density >400/км*. «Для відстані від центру трансплантації > 500 км вважали 500 км.

включає всі відвідування/вимірювання, навіть якщо кілька відвідувань/вимірювань відбулися в один день.

Лабораторні показники базувалися на останньому вимірюванні (стаціонарне, амбулаторне або у відділенні невідкладної допомоги) за 1 рік до дати індексу. РШКФ розраховували за допомогою ХронічноїниркаРівняння співпраці між хворобою та епідеміологією. Альбумінурію визначали за результатами ACR, ПЛР або тест-смужки сечі та класифікували на основі визначення Хвороба нирок: покращення глобальних результатів як відсутність/легка （А1∶тест-смужка негативна або сліди, ПЛР<15 mg/mmol,="" or=""><30 mg/q）,="" moderate="" （a2∶="" dipstick="" 1十,="" pcr="" 15-50="" mg/mmol,="" or="" acr="" 30-300="" mg/g),="" and="" severe="" (a3:="" dipstick="" ≥2+,="" pcr="" ≥51="" mg/mmol,="" or="" acr="" ≥301="">

коморбідні стани базувалися на алгоритмах діагностичних або процедурних кодів за 3 роки до донорства, для яких валідація представлена ​​в додатковій таблиці S1, де доступна.

Дані представлені як медіана [міжквартильний діапазон] або кількість (відсоток). Час входження в когорту (індексна дата) був датою нефректомії для донорів і був випадковим чином призначений для недонорів.

жінки. Як і належить, живениркадонори частіше відвідували лікаря за рік до дати індексу порівняно з недонорами, ймовірно, пов’язано з процесом їх оцінки (11 проти 2). Середня оціночна ШКФ (eGFR) до донації становила 100 мл/хв на 1,73 м2 (IQR, 88–112), і 12 відсотків донорів мали вже наявну гіпертензію.

Середній термін спостереження становив 6,6 року (IQR, 3,4–10,4) для донорів і 6,8 років (IQR, 3,8–10,7) для недонорів, з максимальним періодом подальшого спостереження 14,7 років. До кінця спостереження за дослідженням (31 березня 2017 р.) спостережуваний час спостереження був цензурований з таких причин: 6 (1.0 відсотків) донорів і 31 (1,3 відсотків ) недонорів на момент смерті, 0 (0 відсотків ) донорів і 3 (0,1 відсотка ) недонорів на момент розвитку термінальної стадії ниркової недостатності та 21 (3,5 відсотка ) донорів та 20 (0,8%) недонорів на момент еміграції з провінції. Згідно з останнім доступним вимірюванням креатиніну сироватки, більшість донорів (60 відсотків) мали eGFR від 60 до 89 мл/хв на 1,73 м2, тоді як 29 відсотків, 1,7 відсотка та 0,2 відсотка мали eGFR 45–59, 30. –44 і 15–29 мл/хв на 1,73 м2 відповідно (табл. 2).

Швидкість зміни функції нирок

У 604 живих донорів нирки загалом було проведено 7106 вимірювань креатиніну сироватки після дати індексу, порівняно з 15,970 вимірювань креатиніну сироватки у 2414 недонорів. Для обох груп більшість вимірювань креатиніну в сироватці проводили в амбулаторних умовах (62 відсотки для донорів і 76 відсотків для не донорів). Починаючи з 6 тижнів і далі, донори мали медіану 7 (IQR, 3–11) вимірювань креатиніну в сироватці крові порівняно з 4 (IQR, 3–7) у недонорів під час подальшого спостереження. Середній час між вимірюваннями становив 214 днів (IQR, 133–359) для донорів проти 359 днів (IQR, 183–500). Середня кількість вимірювань на рік становила 1,1 (IQR, 0,7–1,6) для донорів і 0,8 (IQR, 0,5–1,2) для недонорів.

Середні значення eGFR у різні моменти часу для донорів і не донорів представлені на малюнку 1, тоді як середні значення eGFR представлені в додатковій таблиці S2. Загалом eGFR у середньому зросла на þ0,35 мл/хв на 1,73 м2 на рік (95-відсотковий довірчий інтервал [CI], þ0,21 до þ{{1{{12} }}}.48) у донорів і знизився на –0.85 мл/хв/1,73 м2 на рік (95-відсотковий ДІ, –{{20}}.94 до –0,75) у не донори (P <0,001; табл.="" 3).="" на="" основі="" моделі="" лінійного="" сплайну="" середня="" зміна="" egfr="" між="" 6="" тижнями="" і=""><2 years,="" 2="" to=""><5 years,="" and="" $5="" years="" onward="" in="" donors="" was="" þ1.06="" (95%="" ci,="" þ0.41="" to="" þ1.72),="" þ0.64="" (95%="" ci,="" þ0.30="" to="" þ0.98),="" and="" –0.06="" (95%="" ci,="" –0.31="" to="" þ0.19)="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" per="" year,="" respectively.="" among="" nondonors,="" the="" rate="" of="" change="" in="" egfr="" during="" these="" periods="" did="" not="" differ="" substantially="" and="" remained="" consistently="" negative="" over="" time="" (table="">

Таблиця 2| eGFR (мл/хв на 1,73 м2) категорія для донорів і відповідних не донорських контрольних груп на основі останнього доступного вимірювання

Аналіз донорської підгрупи

The mean eGFR at various time points for the donor sub-group analyses are presented in Figure 2. The average pre-donation eGFR was higher in younger donors compared to older donors(115 ml/min per 1.73 m~ for donors aged 18-30 years vs.89 ml/min per 1.73 m²for donors aged>50 years; Table 4). Younger donors(18-30 years old)experienced a 33% decline in eGFR in the first 6 weeks after donation, compared to a 35%-37% decline in older donors. From 6 weeks onward, there was no significant difference in the average change in eGFR over time based on age category(P>0.05 для омнібусного тесту термінів взаємодії; Таблиця 5).

Хоча рШКФ перед донорством була подібною у донорів чоловічої та жіночої статі (таблиця 4), збільшення рШКФ з часом було в середньому вищим у донорів-чоловіків порівняно з донорами-жінками（ плюс 0.56 проти плюс {{4 }}.27 мл/хв на 1,73 м² на рік; П=0.{{20}}45; Таблиця 5). Донори з гіпертензією в анамнезі мали нижчу eGFR до донації, ніж донори без гіпертензії (95 проти 101 мл/хв на 1,73 м; P= 0.004; таблиця 4), але подібне середнє збільшення після донації у eGFR з часом （ плюс 0,48 проти плюс 0,35 мл/хв на 1,73 м² на рік; P=0.53; Таблиця 5). Також не було статистично значущих відмінностей у зміні eGFR з часом на основі донорства

Таблиця 3|Зміна eGFR （мл/хв на 1,73 м² на рік） у донорів і відповідних контрольних груп без донорів після 6 тижнів і далі

eGFR оцінюється швидкість клубочкової фільтрації.

Загалом у 38 живих донорів нирки не було проведено вимірювання креатиніну в сироватці крові протягом 6 тижнів після донації, тому їхні відповідні контрольні групи також були виключені з цього аналізу.

Зміна eGFR представлена ​​як середнє значення (95-відсотковий довірчий інтервал).

Результати отримані як з первинної моделі (загальна, де зміна eGFR з часом представлена ​​як єдиний нахил), так і з другої моделі (лінійна сплайн-модель, де зміна eGFR з часом може змінюватися).

Малюнок 2| Розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (eGFR у мл/хв на 1,73 м2) у живих донорів нирки за підгрупами під час спостереження: (a) вік (рік); (б) стать; (c) переддонаторська гіпертензія; (d) категорія eGFR перед донацією (мл/хв на 1,73 м2); (e) зниження eGFR (у відсотках) протягом перших 6 тижнів; (f) категорія eGFR (мл/хв на 1,732) через 1 рік; (продовження)

eGFR category (P > 0.05 for omnibus test of interaction terms). The change in eGFR over time was modified by the initial percent decline in baseline eGFR within the first 6 weeks (P < 0.05 for the omnibus test of interaction terms). Donors who experienced a >40-відсоткове зниження базової eGFR після донорства в середньому мало менший приріст eGFR з часом порівняно з донорами, у яких спостерігалося #30-відсоткове зниження від базової eGFR, хоча результати не досягли статистична значущість (þ0.47 проти þ0.78 мл/хв на 1.73 м2 на рік; P ¼ 0.33; Таблиця 5). Хоча eGFR з часом

Малюнок 2| (продовження) (g) соціально-економічний статус; та (h) відстань до центру трансплантації (км).

збільшується для донорів у нижчих категоріях eGFR через 1 рік (60–79 або<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2),="" egfr="" over="" time="" in="" donors="" in="" the="" upper="" egfr="" categories="" at="" 1="" year="" (80–89="" or="" $90="" ml/min="" per="" 1.73="" m="" )="" did="" not="" signi2="" ficantly="" change="" (þ0.09="" and="" –0.46="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" per="" year,="" respectively).="" the="" change="" in="" egfr="" over="" time="" was="" significantly="" different="" in="" donors="" with="" an="" egfr="" $90="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" at="" 1-year="" post-donation="" versus="" donors="" in="" each="" of="" the="" lower="" 2="" categories="" (p="" ¼="" 0.005="" for="" egfr="" 60–79="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" and="" p="" ¼="" 0.001="" for="" egfr=""><60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" respectively;="" table="" 5).="" the="" change="" in="" egfr="" over="" time="" was="" not="" modified="" by="" either="" income="" category="" or="" distance-to-transplant-center="" category="" (p="" >="" 0.05="" for="" an="" omnibus="" test="" of="" interaction="">

ДИСКУСІЯ

У цьому ретроспективному дослідженні ми описуємо тенденції eGFR після донорства для 604 живихниркадонорів порівняно з 2414 здоровими, відповідними не донорами в Альберті, Канада. Ми виявили, що eGFR збільшився на þ0,35 мл/хв на 1,73 м2 на рік, починаючи з 6 тижнів після донації. Цей висновок відрізнявся від результату для недонорів, які демонстрували постійне зниження –0,85 мл/хв на 1,73 м2 на рік. Ниркова компенсація в живихниркадонорів була найбільшою в перші 2 роки (þ1.06 мл/хв на 1,73 м2 на рік) і почала досягати плато до 5 року (–0,06 мл/хв на 1,73 м2 на рік). Зміни eGFR з плином часу після донорства відрізнялися залежно від статі, відсотка зниження eGFR протягом перших 6 тижнів після донації та категорії eGFR через 1 рік, але не залежно від вікової категорії на момент донорства, артеріальної гіпертензії до донорства, категорії eGFR до донорства, соціально-економічного статус або відстань до центру трансплантації.

Хоча попередні дослідження показали, що ризикнирканевдача нижче в життіниркадонорів, ніж у загальній популяції,1213 2 дослідження, проведені в Норвегії та США, показують, що ризик вищий порівняно зі здоровими недонорами (повідомляється, що абсолютний ризик<1% over="" 15="" years="" for="" most="" donors).14–16="" given="" that="" kidney="" failure="" is="" rare="" in="" this="" unique="" patient="" population="" and="" long-term="" follow-up="" of="" healthy="" donors="" is="" difficult="" to="" achieve,17–19="" most="" studies="" rely="" on="" the="" nationwide="" administrative="" data="" to="" ascertain="" clinical="" outcomes="" related="" to="" renal="" replacement="" therapies,="" such="" as="" dialysis="" or="" transplant.20="" these="" databases="" often="" lack="" comprehensive="" laboratory="" data="" to="" describe="" the="" trends="" in="" post-donation="" egfr="" leading="" up="" to="" adverse="" events.="" one="" study="" from="" japan="" has="" reported="" the="" clinical="" course="" toward="" kidney="" failure="" for="" 8="" living="" kidneys="" donors="" at="" their="" transplant="" center.21="" generally,="" the="" donors="" in="" this="" study="" had="" stable="">функції нирокпісля донорської нефректомії, але вони розвинули значне зниження після «другого удару», такого як гіпертензія або протеїнурія. Недавнє дослідження, проведене в одному центрі в США, показало, що 39 із 4030 живихниркау донорів розвинулася ниркова недостатність під час подальшого спостереження, і 22 з них мали достатні вимірювання eGFR, щоб відобразити нахил з часом.22 Подібно до результатів попереднього дослідження, донори, у яких розвинуласянирканевдача мала зміну нахилу eGFR після розвитку нового захворювання. У нашому дослідженні ми не описували вплив постдонорських ускладнень, таких як нова гіпертензія або протеїнурія, на подальшу зміну eGFR з часом, оскільки це виходило за межі цілей нашого дослідження.

Наші результати узгоджуються з проспективним дослідженням Kasiske et al. показуючи, що зміна eGFR з часом суттєво відрізняється між донорами та здоровими не донорами.2 Ми поширюємося на ці висновки з більшою когортою донорів (604 проти 182), довшим періодом спостереження (7 років проти 3 років) і включення всіх вимірювань eGFR у провінції (медіана 7 вимірювань для донорів у нашому дослідженні проти максимум 4 вимірювань у проспективному дослідженні Kasiske та ін.).2 Враховуючи довший період спостереження, ми змогли проаналізувати зміни eGFR протягом різних періодів після донорства (від 6 тижнів до<2 years,="" 2="" to=""><5 years,="" and="" $5="" years)="" and="" show="" that="" the="" increase="">функції нирокзалишкової нирки починає досягати плато через 5 років. Подібні результати були продемонстровані в одноцентровому дослідженні в Тель-Авіві, в якому взяли участь 211ниркадонорів і 211 відповідних здорових

eGFR розрахована швидкість клубочкової фільтрації: Н/Д, недоступно/застосовно,

Дані представлені як середнє ± SD. Середнє значення eGFR (на основі рівняння співробітництва хронічної хвороби нирок і епідеміології) було розраховано з використанням останнього вимірювання за 1 рік до донорства та всіх вимірювань (тобто стаціонарне, амбулаторне чи відділення невідкладної допомоги) ±3 тижні протягом 6 тижнів, і ±6 місяців на 1, 2, 4, 6, 8 і 10 років.

контрольна група не донорів із середньою тривалістю спостереження 5,5 років.23 У цьому дослідженні нахил eGFR був позитивним у перші 3 роки після донорства, а потім негативним через 3–10 років після донорства.23 Більш тривале спостереження необхідний, щоб визначити, чи продовжує зміна eGFR у донорів знижуватися до рівня пов’язаного з віком зниження в загальній популяції.2,24,25 Наразі немає доказів того, що донори в середньому мають прискорену втрату ШКФ з часом після початкової компенсації порівняно із загальною популяцією.26

An important aspect of our study was the ability to compare changes in eGFR over time in various subgroups of donors. Overall, the increase in eGFR overtime on average was lower in female donors, in donors who had a >40 відсотків (проти №30 відсотків) зниження протягом перших 6 тижнів після донорства порівняно зі значенням до донорства, а також у донорів із ШКФ 90 дол. США/хв на 1,73 м2 через 1- рік після донорства .

Kidney International (2020) 98, 176–186

60–79 і<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2).="" we="" acknowledge="" that="" change="" in="" egfr="" remains="" an="" outcome="" that="" does="" not="" directly="" impact="" how="" a="" person="" feels="" or="" functions,="" and="" in="" another="" study,="" every="" 10="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" reduction="" in="" egfr="" 6="" months="" after="" a="" donation="" was="" associated="" with="" a="" 28%="" higher="" risk="" of="" kidney="" failure="" after="" adjusting="" for="" other="" baseline="" factors.27="" despite="" a="" lower="" post-donation="" increase="" in="" egfr="" in="" females="" in="" our="" study,="" in="" predictive="" risk="" models,="" the="" projected="" incidence="" of="" kidney="" failure="" in="" female="" donors="" is="" lower="" than="" that="" in="" male="" donors.28="" there="" is="" conflicting="" evidence="" to="" support="" ex-="" planations="" for="" this="" paradoxical="" finding,="" including="" lifestyle="" and="" biological="" factors="" that="" may="" influence="" gfr="" decline,="" along="" with="" nonbiological="" factors,="" such="" as="" the="" use="" of="" preventative="" healthcare,="" that="" may="" influence="" renal="" replacement="" therapy="">

У нашому дослідженні траєкторія eGFR з часом суттєво не відрізнялася залежно від вікової категорії при донорстві, гіпертензії до донорства, категорії eGFR до донорства, соціально-економічної

статус або відстань до центру трансплантації. Як і в дослідженні Kasiske та ін., середнє збільшення рівня eGFR після донації не було значно вищим у молодших донорів порівняно зі старшими.2 Попередні дослідження також продемонстрували, що хижацька гіпертензія не впливала на короткострокові зміни після донації у ШКФ.30,31 Навпаки, одна прогностична модель ризику припускає, що базова гіпертензія, заснована на систолічному артеріальному тиску або застосуванні антигіпертензивних препаратів, збільшує прогнозовану частоту ниркової недостатності для живих кандидатів у донори нирок, навіть за відсутності донорства.32

Варто звернути увагу на обмеження. Це було ретроспективне обсерваційне дослідження, і необхідно враховувати можливість упередженості відбору та залишкового змішання. Наприклад, наше дослідження було обмежено тими, хто мав необхідну мінімальну кількість вимірювань сироваткового креатиніну під час подальшого спостереження, що могло виключити тих, хто почувався настільки добре, що вирішив, що подальші вимірювання не потрібні, і тих, хто помер. Однак кількість виключених з аналізу через відсутність подальших вимірювань була невеликою (лише 6 осіб). Нам не вистачало даних щодо певних базових і пов’язаних з трансплантацією характеристик, таких як історія куріння, сімейна історія захворювання нирок, контроль артеріального тиску, використання ліків та індекс маси тіла (наприклад, зріст і вага), які можуть впливати на прогресування. зниження функції нирок. Незважаючи на те, що ми мали вичерпні дані про всі вимірювання креатиніну в сироватці крові, проведені в амбулаторних умовах, у стаціонарі та у відділенні невідкладної допомоги, у нас не було вимірювань цистатину С або вимірювання ШКФ на основі 24-годинного креатиніну

дозволи або сканування ядерної медицини. Одне дослідження 51 живого донора нирки, проведене Університетом Альберти, виявило, що цистатин С не дає жодних переваг щодо моніторингу після донації протягом першого року порівняно з іншими показниками функції нирок. живих донорів нирки рекомендує, щоб щорічний показник ШКФ після донації базувався на рівні креатиніну в сироватці крові, оскільки інші методи визначення ШКФ або обмежено доступні (цистатин С), або є непрактичними та дорогими для рутинного спостереження.24,33 Крім того, ми не в змозі визначити показання до вимірювання креатиніну сироватки, щоб відрізнити спостереження за функцією нирок від медичної хвороби або занепокоєння. Проте більшість вимірювань рівня креатиніну в сироватці проводили в амбулаторних умовах. Незважаючи на те, що керівництво «Захворювання нирок: покращення глобальних результатів» рекомендує щорічну оцінку здоров’я нирок, включаючи вимірювання креатиніну в сироватці крові, наше попереднє дослідження свідчить про те, що це не робиться постійно для більшості живих донорів нирок в Альберті, Канада.34 Крім того, рутинний моніторинг сироваткового креатиніну та альбумінурії в загальній популяції не донорів не рекомендується, що призводить до можливості спостереження або інформаційної помилки в нашому дослідженні. Це упередження, ймовірно, пояснює високу частку недонорів, які не проходили аналіз сироваткового креатиніну або альбумінурії за рік до входження в когорту. Звичайно, загальні середні тенденції зниження eGFR у популяції не донорів у цьому дослідженні були подібні до тих, що були в попередніх звітах про вікове зниження в загальній популяції.2, 24, 25 Нарешті, наші результати можуть не піддаватися узагальненню. донорам в інших країнах, які не мають аналогічної універсальної системи охорони здоров’я.

In our study, we demonstrate that the average change in eGFR over time is significantly different between donors and non-donors and that the initial increase in eGFR on average after donor nephrectomy (which we attribute to compensatory hypertrophy) begins to plateau by 5 years post-donation. Although certain donor subgroups had on average lower eGFR values in follow-up, it is reassuring that the mean eGFR was >60 мл/хв на 1,73 м2 для майже всіх підгруп, у кожну виміряну точку часу після донорства, протягом 10-річного періоду спостереження. Потрібні додаткові дослідження з більш тривалим спостереженням, щоб визначити, чи пов’язані ці початкові зміни eGFR протягом першого десятиліття з несприятливими клінічними результатами після донорства.

МЕТОДИ

Дизайн і налаштування

Ми провели популяційне ретроспективне когортне дослідження з використанням пов’язаних баз даних охорони здоров’я в АльбертіниркаDisease Network.9 Понад 99 відсотків жителів Альберти зареєстровані в Alberta Health і мають універсальний доступ до лікарняного догляду та медичних послуг. Ми дотримувалися вказівок щодо звітності про обсерваційні дослідження (додаткова таблиця S3)35 та протоколу, схваленого етичними комісіями в Університеті Альберти та Університеті Калгарі, з відмовою від згоди пацієнта.

Джерела даних

Ми встановили базові характеристики, інформацію про коваріативну інформацію та дані результатів з АльбертиниркаЗаписи бази даних Disease Network (додаткова таблиця S1). База даних Alberta Health містить інформацію про демографію, статистику життєдіяльності, діагностичну та процедурну інформацію для стаціонарних і амбулаторних медичних послуг. Ми пов’язали ці джерела даних із сховищем провінційної лабораторії за допомогою унікальних закодованих ідентифікаторів пацієнтів. Вимірювання рівня креатиніну в сироватці крові, отримані в наших базах даних, з часом були стандартизовані в провінційних лабораторіях, зменшуючи міжлабораторні варіації в вимірюваннях.9 Ці бази даних раніше використовувалися для досліджень наслідків для здоров’я та послуг.34,36–38

Населення

Життяниркадонорів. Ми ідентифікували всіх дорослих живих донорів нирки (віком 18 доларів), які пройшли донорську нефректомію в період з 1 травня 2002 року по 31 грудня 2016 року в Альберті, Канада (додатковий малюнок S1). Живих донорів нирки ідентифікували за допомогою алгоритму, який вимагав наявності 1 діагностичного коду для донорства нирки (Міжнародна статистична класифікація хвороб і пов’язаних із ними проблем зі здоров’ям, 10-й перегляд [МКБ-10]: Z52.4) та 1 процедурного коду для видалення або видалення нирки (Канадська класифікація медичних заходів, CCI: 1.PC.58, 1.PC.89 або 1.PC.91; додаткова таблиця S1). Подібні коди використовувалися в попередніх дослідженнях для ідентифікації живих донорів нирок.34,39–41 Ми перевірили цей алгоритм і виявили, що він має чутливість 97 відсотків і позитивне прогностичне значення 90 відсотків порівняно із золотим стандартом життяниркаідентифікація донора провінційним агентством тканин і органів і верифікація шляхом ручного перегляду периопераційної карти.42 Дата нефректомії слугувала датою початку спостереження (індексна дата). Ми виключили донорів за межами провінції та невелику частку донорів (<3%) with="" missing="" data="" (e.g.,="" sex="" or="" date="" of="" birth).="" to="" avoid="" misclassification="" of="" kidney="" transplant="" recipients,="" we="" excluded="" anyone="" with="" evidence="" of="" prior="" dialysis,="" transplant,="" or="" an="" egfr=""><60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" in="" the="" year="" before="" the="" index="" date.="" we="" excluded="" donors="" who="" did="" not="" have="" an="" outpatient="" egfr="" measurement="" recorded="" in="" our="" data="" sources="" in="" the="" year="" before="" donation.="" lastly,="" we="" excluded="" donors="" who="" had="" fewer="" than="" 3="" serum="" creatinine="" measurements="" (inpatient,="" outpatient,="" or="" emergency="" room)="" during="" follow-up="" (only="" 6="" donors="" were="" excluded="" for="" this="" reason).="" to="" monitor="" kidney="" health,="" it="" is="" recommended="" that="" donors="" have="" their="" serum="" creatinine="" level="" measured="" each="" year="" after="">

Недонорський контроль. ЖиттяниркаДонори проходять ретельний процес оцінки та відбору, тому вони за своєю суттю здоровіші, ніж загальне населення. Щоб підвищити порівнянність, ми використали методи обмеження та зіставлення, щоб вибрати найздоровіший сегмент загальної популяції. По-перше, ми випадковим чином призначили дату індексу (імітована дата нефректомії) для всього населення Альберти відповідно до розподілу дат індексу серед донорів (2002–2016). Потім ми визначили супутні захворювання з 1 квітня 1994 року (початок доступних записів бази даних) до дати індексу.

Ми обмежили вибірку придатних недонорів тими, хто не має відомого стану здоров’я або лабораторних тестів до включення в когорту, які могли б унеможливити донорство, включаючи цукровий діабет, eGFR<60 ml/min="" per="" 1.73="" m,="" or="" signi2="" ficant="" albuminuria.="" furthermore,="" we="" excluded="" anyone="" who="" had="" evidence="" of="" frequent="" physician="" visits="" (="">4 візити за попередні 2 роки) або які не відвідували лікаря принаймні один раз за попередні 2 роки, щоб переконатися, що вони мали доступ до лікарів для звичайних медичних потреб. Ми виключили недонорів

які перевищували мінімальний і максимальний вік донорів на дату їх індексу. Ми також виключили недонорів, які мали менше ніж 3 вимірювання креатиніну сироватки під час подальшого спостереження. Із загальної кількості 4 906 314 жителів Альберти ми виключили 99 відсотків дорослих (n=4,863,599). Потім ми підібрали 4 придатних здорових недонора до кожного донора на основі віку (5 років), статі, дати індексу (1 рік), місця проживання в місті та останньої амбулаторної eGFR до дати індексу (5 мл/хв на 1,73 м2, протягом попереднього року для донорів і протягом попередніх 3 років для недонорів). Для донорів, у яких було менше 4 відповідних здорових недонорів, було виконано ітераційне послаблення точності вікон відповідності віку та дати індексу, щоб забезпечити відповідність 4 здорових недонорів. Після процесу встановлення відповідності лише 2 донори мали менше 4 відповідних здорових не-донорів (додатковий малюнок S1).

Базові характеристики

Базові демографічні показники були визначені з файлів адміністративних даних Alberta Health. Поштові індекси були пов’язані з переписом населення Канади за допомогою файлу перетворення поштових індексів, щоб визначити середній квінтиль доходу домогосподарства (рівень 5 є найвищим), а також сільське та міське місце проживання та відстань від центру трансплантації, як описано раніше.43 –45 Наявність 1 або більше діагностичних кодів за 3 роки до дати індексу використовувалася для ідентифікації супутніх захворювань за допомогою валідованого кодування МКБ дев’ятого перегляду, клінічної модифікації (МКБ-9-CM) і МКБ-10 алгоритми, застосовані до претензій лікарів і даних про госпіталізацію.46–50 Демографічні дані були повними, за винятком квінтиля доходу (<2% missing)="" and="" distance="" to="" the="" transplant="" center=""><0.5% missing).="" although="" we="" excluded="" those="" with="" missing="" data="" from="" the="" modeling="" analyses,="" results="" were="" not="" significantly="" different="" when="" we="" imputed="" missing="" income="" quintile="" as="" middle="" income="" (level="" ¼="" 3)="" or="" missing="" distance="" from="" the="" transplant="" center="" as=""><50>

Результати

Основним результатом була зміна eGFR з плином часу (у мл/хв на 1,73 м2 на рік) для донорів і не донорів з використанням усіх доступних вимірювань eGFR починаючи з 6 тижнів після дати індексу.51–53

eGFR оцінювали за допомогою ChronicниркаРівняння Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).54 Хоча даних про расу не було, очікувалося, що помилкова класифікація eGFR буде мінімальною, оскільки w3% населення Альберти є темношкірими.55 Ми провели додатковий аналіз, щоб вивчити вплив різних характеристик на прогресування eGFR з часом у життіниркадонорів, у тому числі вік на момент входження в когорту, стать і категорію донації eGFR.

Статистичний аналіз

За донорами та не донорами стежили від дати їх індексу до

first of either death, development of end-stage kidney disease (defined as the receipt of chronic dialysis or a kidney transplant), emigration from the province, or end of the study period (March 31, 2017). We compared baseline characteristics between donors and matched nondonors using standardized differences, where a standardized difference of >10 відсотків свідчить про значний дисбаланс.56 Ми

modeled the change in eGFR over time using linear mixed-effects models. Estimated GFR measurements in the first 6 weeks of the index date were excluded. In the primary model, we included fixed effects for exposure (i.e., donors and nondonors), the timing of eGFR measurement, and their interaction. This model restricted the eGFR slope to remain the same over time. In a secondary model, we used a linear spline to allow the eGFR slope to change over time. We selected clinically meaningful knots at 2 and 5 years. For both the primary and secondary models, we included a random, individual- specific intercept and slope with an unstructured covariance between the random effects to account for correlation among measurements within the same individual. We also included a random effect for the matched group. Subgroup analyses were performed in donors only and included stratification by age categories at donation (18–30 years, 31–40 years, 41–50 years, >50 років;

тому що річна швидкість eGFR знижується швидше у літніх людей25), стать (оскільки зниження eGFR може бути більш швидким у чоловіків29), стан гіпертензії до донації (оскільки гіпертонія може прискорюватися).ниркапрогресування захворювання57), категорії eGFR перед донорством (<80, 80–89,="" $90="" ml/min="" per="" 1.73="" m2;="" because="" lower="" egfr="" category="" may="" be="" associated="" with="" more-rapid="" renal="" decline58),="" egfr="" reduction="" in="" the="" first="" 6="" weeks="" (#30%,="" 31%–40%,="">40 відсотків; оскільки більше зниження ШКФ може бути пов’язане зі збільшенням зниження ниркової функції59), категорія РШКФ через 1 рік ($90, 80–89, 60–79,<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2),="" income="" quintiles,="" and="" distance="" to="" transplant="" center=""><50, 50.1–="" 150,="" 150.1–300,="">300 км). Ми побудували графік eGFR у часі, використовуючи вимірювання, які проводилися протягом 3 тижнів для 6-тижневої точки часу та протягом 6 місяців для решти часових точок (1, 2 рік, а потім раз на два роки до 10 року після донорства). P-значення<0.05 was="" used="" to="" define="" statistical="" significance.="" statistical="" analyses="" were="" performed="" using="" stata="" mp="" 13.1="" (stata="" corporation,="" college="" station,="">

РОЗКРИТТЯ

Усі автори заявили про відсутність конкуруючих інтересів.

ПОДЯКА

Це дослідження частково базується на даних, наданих Alberta Health і Alberta Health Services. Тлумачення та висновки, що містяться в цьому документі, належать дослідникам і не обов’язково відображають погляди уряду Альберти або служби охорони здоров’я Альберти. Уряд Альберти, Альберта Health і Alberta Health Services не висловлюють жодної думки щодо цього дослідження. Ми не можемо зробити наш набір даних доступним для інших дослідників через наші договірні домовленості з міністерством охорони здоров’я провінції (Alberta Health), яке є зберігачем даних. Дослідники можуть надсилати запити на отримання подібного набору даних на сторінці https://albertainnovates.ca/our-health- innovation-focus/the-Alberta-spor-support-unit/. Це дослідження було підтримано проектом Канадського інституту досліджень охорони здоров’я (CIHR).

Грант (391688). AXG було підтримано нагородою клініциста-дослідника від Канадського інституту досліджень охорони здоров’я та кафедри доктора Адама Лінтона вниркаАналітика здоров'я. BRH отримав підтримку голови Роя та Ві Бааяниркадослідження.

АВТОРСЬКИЙ ВНЕСОК

NNL, AL та AXG розробили дослідження. AL проаналізував дані та склав цифри. NNL підготувала та відредагувала документ. Усі автори схвалили остаточний варіант рукопису.

ДОДАТКОВИЙ МАТЕРІАЛ

Додатковий файл (PDF)

Малюнок S1. Створення когорти.

Таблиця S1. Бази даних і визначення кодування для критеріїв включення/виключення, базових характеристик і вимірювань результатів. Таблиця S2. Медіана eGFR (мл/хв на 1,73 м2) в живихниркадонорів і здорових недонорів під час подальшого спостереження.

Таблиця S3. Контрольний список STROBE.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Garg AX, Muirhead N, Knoll G та ін. Протеїнурія і зниження функції нирок у живихниркадонори: систематичний огляд, мета-аналіз і мета-регресія. Kidney Int. 2006; 70: 1801–1810.

2. Kasiske BL, Anderson-Haag T, Israni AK, et al. Проспективне контрольоване дослідження живих донорів нирок: трирічне спостереження. Am J Kidney Dis. 2015;66:114–124.

3. Gourishankar S, Courtney M, Jhangri GS та ін. Сироватковий цистатин C працює подібно до традиційних маркерівфункції нирокв оцінці донорафункції нирокдо і після односторонньої нефректомії. Трансплантація нефролу. 2008;23:3004-3009.31.Тент Х, Сандерс Дж.С.Ф., Рук М та ін. Вплив наявної гіпертензії на артеріальний тиск і залишкову функцію нирок після донорської нефректомії. трансплантація. 2012;93:412-417.

4.LiSS. Huang YM. Wang M. та ін. Мета-аналіз ниркових наслідків у живих донорів нирок, Медицина (Балтімор) 2016:95:e3847.32. Grams ME, Sang Y, Levey AS та ін. Прогноз ризику ниркової недостатності для живихнирка- кандидат у донори N Engl J Med, 2016; 374: 411-421.

5. Waterman AD, Dew MA, Davis CL та ін. Ставлення та практика подальшого спостереження за живими донорами в програмах донорства нирок і печінки в США. Transplant J. 2013; 95: 883-88.

6. Huang N, Foster MC, Lentine KL та ін. Розрахункова СКФ для проживанняниркаоцінка донора. Am JTransplant, 2016:16:171-180.

7. Леві А.С., Інкер Л.А. Оцінка ШКФ у кандидатів у живих донорів нирок. J Am Soc Nephrol. 2017;28:1062-1071.

8. Лемб Е.Дж., Маккензі Ф., Стівенс П.Е. Як визначити та виміряти протеїнурію? Енн Клін Біохім. 2009:46:205-217.

9. Hemmelaarn BR Clement E, Manns BJ та інші, Огляд мережі захворювань нирок Альберти, BMC Nephrol, 2009; 1030.

10. Тонеллі М, Мунтнер П, Ллойд А та ін. Вплив віку на зв'язок між ХХН і ризиком майбутніх коронарних подій. Am Jниркадис. 2014;64:1-8.

11. Андраші К. М. Коментарі до клінічних практичних настанов KDIGO 2012 щодо оцінки та лікування хронічної хвороби нирок. Kidney Int. 201384:622-623.

12. Fehrman-Ekholm I, Nordén G, Lennerling A та ін. Частота термінальної ниркової недостатності серед живих донорів нирок. трансплантація. 2006;82:1646-1648.

13. Cherikh WS, Young CJ, Kramer BF та ін. Етнічні та гендерні відмінності в ризику термінальної ниркової недостатності після донорства живої нирки. Am J Transplant.2011;11:1650-1655.

14. Muzaale AD, Massie AB, Wang MC та ін. Ризик термінальної ниркової недостатності після донорства живої нирки. JAMA.2014;311:579-586.

15. Mijoen G, Hallan S, Hartmann A та ін. Довгострокові ризики для донорів нирок. Kidney Int. 2014;86:162-167.

16. Lam NN, Lentine KL, Garg AX. Ризик кінцевої стадії захворювання нирок у живих донорів нирок: що ми дізналися з двох недавніх досліджень? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2014:23592-596.

17. Leichtman A. Abecassis M, Barr M, et al. Життяниркасупроводження донорів: сучасні та майбутні напрямки, підсумки конференції та рекомендації. Am / Пересадка. 2011:11:2561-2568.

18. Хендерсон М. Л. Томас А. Г. Шаффер А. та інші, Національний ландшафт подальшого спостереження за живими донорами нирок у Сполучених Штатах. Am J Transplant. 2017;17:3131-3140.

19. Schold JD, Buccini LD, Rodrigue JR та ін. Критичні фактори, пов’язані з відсутністю даних про подальше спостереження за живими донорами нирок у Сполучених Штатах. Am J Transplant. 2015;15:2394-2403.

20. Lentine KL, Segev DL Краще розуміння ризику живих донорів через великі дані. Clin J Am Soc Nephrol. 20138:1645-1647.

21. Kido R, Shibagaki Y, lwadoh K та ін. Як у живих донорів розвивається термінальна стадія ниркової недостатності? Am JTransplant. 2009;9:2514-2519. 22. Матас AJ, Берглунд DM, Vock DM, Ibrahim HN. Причини та терміни термінальної стадії ниркової недостатності після донорства живої нирки. Am J Transplant. 2018;18:1140-1150.

23. Grupper A Angel Y, Baruch A та ін. Довгострокові метаболічні та ниркові результати донорів нирок порівняно з контрольною групою з чудовою функцією нирок. BMC Нефрол. 2019;20:30.

24. Левін А, Стівенс П.Е., Білоус Р.В. та ін. Захворювання нирок: покращення глобальних результатів (KDIGO) Робоча група ХХН. Клінічні практичні рекомендації KDGO 2012 щодо оцінки та лікування хронічної хвороби нирок. Kidney Int Suppl, 20133;1- 150.

25. Lindeman RD. Tobin J. Shock NW, Longitudinal studies on the rate of pad in renal function with age.JAm Geriatr Soc, 198533278-285.

26. Fehrman-Ekholm I, Duner F, Brink B та ін. Немає доказів прискореної втрати функції нирок у живих донорів нирок: результати перехресного спостереження. трансплантація. 2001:72:444-449.

27. Massie AB, Holscher CM, Henderson ML та ін. Зв'язок ранньої функції нирок після донації з подальшим ризиком термінальної стадії ниркової недостатності у живих донорів нирок. JAMA Surg. 2020;155:e195472.

28. Massie AB, Muzaale AD, Luo X та ін. Кількісна оцінка постдонаторського ризику ESRD у живих донорів нирок. J Am Soc Nephrol.2017;28:2749-2755.

29. Carrero JJ, Hecking M, Chesnaye NC, Jager KJ. Статеві та гендерні відмінності в епідеміології та результатах хронічної хвороби нирок. Nat Rev Nephrol. 2018;14:151-164.

30. Textor SC, Taler SJ, Driscoll N та ін. Артеріальний тиск і функція нирок після донорства нирки від живих донорів з гіпертонією. трансплантація. 2004;78:276-282.

31. Тент Х, Сандерс Дж. С. Ф., Рук М та ін. Вплив наявної гіпертензії на

артеріальний тиск і залишкова функція нирок після донорської нефректомії. Transplantation.2012;93:412-417.

32. Grams ME, Sang Y, Levey AS та ін. Прогноз ризику ниркової недостатності для живого кандидата-донора нирки. N Engl JMed.2016;374:411-421.

33. Lentine KLKasiske BL, Levey AS.et al. Клінічні практичні рекомендації KDGO щодо оцінки та догляду за живими донорами нирок. Трансплантація. 2017;101:S1-S109.

34. Lam NN, Lentine KL, Hemmelgarn B, et al. Подальший догляд за живими донорами нирок в Альберті, Канада. Can J Kidney Heal Dis. 2018; 5: 1-11.

35. Yon Elm E, Altman DG, Egger M, et al. Посилення звітності про спостережні дослідження в епідеміології (STROBE) Рекомендації щодо звітності про обсерваційні дослідження. J Clin Epidemiol. 2008;61:344-349.

36. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, et al. Відношення міжфункції нирок, протеїнурія та несприятливі результати.JAMA.2010;303:423-429. 37, Lam NN, Tonelli

36. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, et al. Зв'язок між функцією нирок, протеїнурією та несприятливими наслідками. JAMA.2010;303:423-429.

37. Lam NN, Tonelli M, Lentine KL, et al. Альбумінурія та стадія хронічної хвороби нирок після трансплантації прогнозують результати трансплантації. Kidney Int. 2017;92:470-478.

38. Lam NN, Klarenbach S, Quinn RR та ін. Функція нирок, альбумінурія та ризик серцево-судинних подій після трансплантації нирки. Transplant Direct.2018;4:e389.

39. Schold JD, Goldfarb DA, Buccini LD, et al. Тягар коморбідності та періопераційні ускладнення для живих донорів нирок у Сполучених Штатах. Clin JAm Soc Nephrol, 2013:8;1773-1782.

40. Schold JD, Goldfarb DA, Buccini LD та ін. Госпіталізація після нефректомії живого донора в Сполучених Штатах. Clin J Am Soc Nephrol.2014;9:355-365.

41. Lentine KL, Lam NN, Axelrod D та ін. Періопераційні ускладнення після донорства живої нирки: національне дослідження. AmJTransplant. 2016;16:1848-1857.

42. Lam NN, Lentine KL, Klarenbach S, et al. Валідація кодів нефректомії живого донора. Can J Kidney Heal Dis.2018;5:1-9.

43. Tonelli M, Kallenbach S, Manns B, et al. Місце проживання та ймовірність трансплантації нирки. CMA. 2006;175478-482.

44. Tonelli M, Hemmelgarn B, Kim AKJ та ін. Зв'язок між місцем проживання та ймовірністю трансплантації нирки у пацієнтів-аборигенів, які лікуються діалізом у Канаді. Kidney Int. 2006;70:924-930.

45. Bello AK, Hemmelgarn B, Lin M та ін. Вплив віддаленого розташування на надання якісної медичної допомоги та зв’язок із несприятливими наслідками для здоров’я у пацієнтів із діабетом і хронічною хворобою нирок, Nephrol Dial Transplant.2012;27:3849-3855.

46. ​​Quan H, Khan N, Hemmelgarn BR та ін. Перевірка визначення випадку для визначення гіпертензії з використанням адміністративних даних. Гіпертонія.2009;54:1423-1428.

47. Quan H, LiB, Duncan Saunders L та ін. Оцінка достовірності адміністративних даних ICD-9-CM та ICD-10 для реєстрації клінічних станів в унікальній подвійно кодованій базі даних. Health Serv Res.2008;43:1424-1441.

48. Gershon AS, Wang C, Guan J та ін. Виявлення пацієнтів із діагностованою лікарем астмою в адміністративних базах даних охорони здоров’я. Може дихати J.16:183-188

49. Тонеллі М., Вібе Н., Фортін М. та ін. Методи ідентифікації 30 хронічних станів: застосування до адміністративних даних. BMC Med Inform Decis Mak. 2015;15:31.

50. Ouan H, Sundararajan V, Halfon P та ін. Алгоритми кодування для визначення супутніх захворювань в адміністративних даних ICD-9-CM та ICD-10. Медична допомога. 2005;43:1130-1139.

51. Turin TC, Coresh J, Tonelli M, et al. Зміна оціненої швидкості клубочкової фільтрації з часом і ризик смертності від усіх причин. Kidney Int.2013; 83: 684-691.

52. Turin TC, Jun M, James MT та ін. Величина швидкості зміни функції нирок і майбутній ризик серцево-судинних подій. IntJ Cardiol.2016; 202: 657-665.

53. Turin TC, James M, Ravani P та ін. Протеїнурія та швидкість зміни функції нирок у місцевій популяції. JAm Soc Nephrol. 2013;24:1661-1667.

54. Леві А.С., Стівенс Л.А., Шмід Ч.Х. та ін. Нове рівняння для оцінки швидкості клубочкової фільтрації. Ann Intern Med.2009;150:604-612.

55. Статистика Канади. Профіль перепису населення, перепис 2016 року. Доступно за адресою: https://www12.statcan.gcca/census-recensement/2016/dp-pd/prof/details/page.cfm?Lang=E8Geo1=PR&Code 1=488Geo2=PR8Code2=01 &Data=Count&SearchText=alberta&SearchType=Begins&SearchPR=01 &B1=All&TABID{{ 18}}. Перевірено 23 вересня 2018 р.