Проблеми в лікуванні ниркового ехінококозу з вираженою гідатідурією та невиліковною ниркою: опис випадку

edmund.chen@wecistanche.com

вступ

Ехінококоз людини, широко відомий як ехінококоз, є недостатньо відомим, але є досить хворобливою зоонозною інфекцією, яка була класифікована Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) як одна з основних забутих тропічних хвороб, як опубліковано в їх першому звіті про ці захворювання [1 ]. Незважаючи на те, що ехінококоз може протікати безсимптомно протягом багатьох років, хронічний характер ехінококозу та його здатність до широкого поширення на багато органів можуть призвести до виснажливих наслідків і складних схем лікування [1]. У той час як ехінококоз є ендемічним для певних регіонів, таких як Близький Схід, Африка на південь від Сахари та Центральна та Південна Америка, випадки захворювання були зареєстровані в усьому світі [2], і дані вказують на те, що ехінококоз знову стає основною проблемою громадського здоров’я, що вимагає обов’язкового лікування. підвищений рівень уваги [3]. Ехінококоз має схильність вражати найчастіше печінку, а потім легені, аленирковийзалучення може виникнути, хоча й дуже рідко, викликаючи спектр симптомів [4, 5].нирковий Ехінококоз переважно лікують хірургічним шляхом [5], але в сучасній практиці немає твердого консенсусу щодо інших методів лікування пацієнтів, які відмовилися від хірургічного втручання, а дані щодо їх ефективності є в основному дискусійними та обмеженими. У цьому звіті ми представляємо особливий випадокнирковийехінококоз, що проявляється вираженою гідатідурією та великою деструкцією паренхіми, що лікується ексклюзивною подвійною протипаразитарною терапією після відмови від операції. Ми представляємо цей випадок через його рідкість і проблеми, пов’язані з нетиповим підходом до лікування. Ми прагнемо за допомогою цього звіту заповнити значні прогалини в терапевтичному веденнінирковийехінококозу та скерувати для встановлення надійних рекомендацій щодо його фармакологічного лікування, особливо коли хірургічні варіанти неможливі.

Ключові слова:Альбендазол, Опис хвороби, Гідатидна кіста, Гідатідурія, Ехінококоз нирок, Нирки, Нирки

CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ БІЛЬ У НИРКАХ/НИРКАХ

Презентація кейсу

49--річний пацієнт із Сирії звернувся до амбулаторної інфекційної клініки нашої лікарні з основною скаргою на гострий біль у правому боці, пов’язаний із темною сечею, а також виділенням кількох каменів і кремовою шкіркою винограду -подібні структури в сечі (рис. 1). Гематурії та інших симптомів нижніх сечових шляхів не було. Важливо те, що пацієнт повідомив про наявність у віддаленому анамнезі гідатидної кісти печінки кілька років тому, яку вдалося лікувати за допомогою черезшкірного дренажу аспірації–ін’єкції–дихання (PAIR) і альбендазолу, який він намагався припинити після кількох місяців використання. Він визнав, що не звертався за медичною допомогою через фінансові обмеження після зникнення симптомів і відсутності рецидивів. Пацієнт за професією пастух, більшу частину свого дорослого життя провів у Сирії, перш ніж втекти від громадянської війни в 2015 році та іммігрувати до Кувейту. Він має давню історію залежності від тютюну, але решта історії нічим не примітна.

Під час першого візиту пацієнт не відчував гострого розладу чи болю. Він був афебрильним і гемодинамічно стабільним з артеріальним тиском 134/78 мм рт.ст. і ЧСС 76 ударів на хвилину. При обстеженні черевної порожнини виявилася болючість правого боку при перкусії без ознак гепатоспленомегалії. Жодних утворень в животі або ознак подразнення очеревини не виявлено. Решта обстеження пройшла нормально. Хворого госпіталізували для обстеження та подальшого лікування.

Initial laboratory workup showed no evidence of leukocytosis or eosinophilia. His serum creatinine was 1.03 g/dL (normal value: 0.9–1.3 g/dL) and hemoglobin was 13.6 g/dL (normal value: 14–16 g/dL). Electrolytes were normal and so were liver function tests. Urinalysis showed an excess of leukocytes and microscopic hematuria (6–7 red blood cells/high-power field), with no bacterial growth on culture. Calculated glomerular filtration rate (GFR) was 81 mL/minute/1.73 cm 2 (normal value >90). Виділені камені були зібрані та відправлені на дослідження, яке пізніше показало змішаний склад оксалату кальцію та уратів. Серологічне дослідження гідатиди з використанням аналізу непрямої гемаглютинації Echinococcus (IHA) (ELI.HA, номер набору 66604) було проведено один раз і показало позитивний результат при титрі 1:2048. Далі було отримано зображення.нирка, рентген сечоводу та сечового міхура (KUB) був нормальним, тоді як aнирковийУЗД показало множинні унілокулярні гіпоехогенні кісти

структур праворучнирказі змішаними однорідними і різнорідними компонентами. Комп’ютерна томографія з контрастуванням (КТ) KUB виявила три значні товстостінні екзофітно-кістозні ураження, що займали середню та нижню зони справанирказ неоднорідними, непідсильними та гіперщільними компонентами (категорія III за Босняком), причому найбільший має розміри 9 × 8 × 7,5 см і стискає головку підшлункової залози, праву ободову кишку та другу частину дванадцятипалої кишки (рис. 2). Також спостерігалися випадкові прикордонні кальцифікації та сполучення між кістою та чашково-мисковою системою (жовта стрілка). Викликає занепокоєння те, що кістозні ураження поширювалися справанирковийhilum, в результаті чогонирковийздавлення таза і гідронефроз III ступеня. Чашечки були заповнені сміттям і невеликим неперешкоджаючим каменем розміром 11 × 4 мм. Навпаки, ліворучниркабув повністю і патологічно не залучений. Відповідно до його попереднього ураження печінки, дефект сегмента

також була виявлена ​​права частка печінки з прикордонним кальцифікацією, що свідчить про попереднє втручання для лікування кісти печінки. За результатами комп’ютерної томографії було розпочато направлення в урологічну службу, згодом пацієнту була проведена динамічнанирковийсцинтиграфія для оцінки функції справанирка. Сцинтиграфія виявила помітно знижене поглинання індикатора та погане виведення, що свідчить про незначну функцію (5 відсотків) правогониркачерез обширне руйнування паренхіми та заміщення кістами на відміну від добре функціонуючого лівогонирка.Дані КТ та сцинтиграфії переконливо свідчать про незбереження правого відділуниркаале без доказів явногониркова недостатністьщо підтверджується нормальним рівнем креатиніну в сироватці крові та лише незначним зниженням ШКФ через незалучення лівоїнирка.

На підставі передбачуваного професійного анамнезу пацієнта, анамнезу егідатиди в анамнезі, позитивної серології, патогномонічного прояву гідатидурії та результатів КТ KUB, попередній діагноз:нирковийехінококоз зі значними однобнирковийбуло зроблено знецінення. Діагноз некротичнийнирковийклітинна карцинома була коротко розглянута, враховуючи гетерогенну природу ураження, наявність кальцифікації та історію паління пацієнта, але сукупність вищезазначених знахідок робить діагноз злоякісного новоутворення менш імовірним. Слід зазначити, що кальцифікація кордону може бути виявлена ​​в гідатидній кісті, і, коли вона завершена, це свідчить про стан спокою або загибель паразита [6]. Спадкові кістозні захворюваннянирка,наприклад полікістозхвороба печінки, туберозний склероз і синдром фон Гіппеля-Ліндау малоймовірні через однобічне ураження, збереження інших органів і відсутність позитивного сімейного анамнезу. Можливість багаторазовогонирковийабсцеси було піднято, але несугестивні симптоми пацієнта, незначні відхилення в аналізі сечі та нормальний посів сечі перемістили його нижче в списку.

Після збору даних з анамнезу та досліджень пацієнта та консультації з урологічною службою пацієнт був детально поінформований про свій діагноз, прогноз та доступні варіанти хірургічного лікування. Черезнирканевиліковність рекомендована одностороння нефректомія для повної ліквідації інфекції та запобігання рецидиву; він був детально поінформований про ризики, переваги та альтернативи хірургічному втручанню, включаючи PAIR та ексклюзивну медичну терапію. Пацієнт вирішив відмовитися від хірургічного втручання та погодитись на виняткову фармакотерапію. Причини відмови від хірургічного втручання наведено в розділі про перспективи пацієнта нижче. Пацієнту розпочали подвійну протипаразитарну терапію альбендазолом (400 мг × 2 дні) та празиквантелом (40 мг/кг один раз на тиждень). Йому також порадили збільшити споживання рідини та приймати ацетамінофен за потреби від болю.

Пацієнт вирішив продовжити пошуки подальшої медичної допомоги у своїй країні та, ймовірно, розглянути можливість проходження PAIR у Сирії. З нашої точки зору, на даний момент планується продовжити лікування альбендазолом і празиквантелом протягом 3–6 місяців і повторити серологічні титри та візуалізацію для оцінки прогресування захворювання та відповіді на лікування. Після початку терапії пацієнт продовжував спостереження в нашій клініці протягом 4 місяців і повідомив про повне зникнення симптомів, включаючи гідатурію. Подальші дослідження, включаючи креатинін сироватки, залишалися нормальними, тоді як повторне серологічне дослідження Echinococcus показало різке зниження титрів на 50 відсотків до 1:1024, що в сукупності вказує на клінічне та серологічне покращення та задовільну відповідь на терапію до цього моменту. Пацієнт підтвердив свою прихильність до ліків і не повідомив про відсутність побічних ефектів, тому його попросили продовжити його фармакотерапію. Пацієнт відмовився пройти додаткову візуалізацію для оцінки радіологічного покращення тим часом, але висловив бажання інформувати команду про подальші оновлення у своїй країні.

CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ НИРКОВУ/НИРКОВУ НЕДОСТАТНІСТЬ

Обговорення та висновки

Ехінококоз людини - паразитарна інфекція, що викликається личинками цестод Echinococcus. Хоча цей рід містить різні види, головними серед яких є E. granulosus і E. multilocularis, що викликають кістозний і альвеолярний ехінококоз відповідно. E. granulosus має досить складний життєвий цикл, який включає остаточного господаря, як правило, собаку, і проміжного господаря, яким випадково може бути людина. Особи в деяких ендемічних регіонах знаходяться в зоні ризику, особливо пастухи, які мають тісний контакт з вівчарками. При фекально-оральній передачі яйцеклітин личинки, що вилуплюються в тонкій кишці, потрапляють у кровообіг і зазвичай мігрують до печінки та легенів, де залишаються в стані спокою в оцистованих формах (первинний ехінококоз). У разі розриву гідатидної кісти звільнені протосколікії можуть поширюватися в різні органи, де вони спричиняють вторинне захворювання, або проявлятися гостро симптомами розриву, які варіюються від лихоманки та кропив’янки до повноцінного анафілактичного шоку [4].

нирковий iІнфекція, викликана E. granulosus, є досить рідкісним явищем із захворюваністю лише на 2–3 відсотки пацієнтів із кістозним ехінококозом [5]. Якщо документально підтверджено, це часто виникає на тлі дисемінованого захворювання через гематогенне або заочеревинне лімфатичне поширення поряд із частіше ураженими органами, але ізольованонирковийцистозний ехінококоз, хоча навіть рідше (1,9 відсотка), повідомлялося в літературі [7]. Гідатидна кіста нирки зазвичай поодинока у верхньому або нижньому полюсіниркаі кортикальний за місцем розташування. Хоча часто безсимптомно, пацієнти з особливо великиминирковийcysts (>10 см) може проявлятися рядом ознак і симптомів, які варіюються від дискомфорту в боці, пальпованого утворення та гематурії до гострогонирковийкольки, гіпертонія і навітьниркова недостатність[8–10]. Гідатідурія, або виділення дочірніх кіст із сечею, є незвичайною (10–20% випадків), але патогномонічної ознакою, яка виникає після розриву кісти в чашково-мискову систему (рис. 3) і є основною скаргою нашого пацієнта [5] . Хоча часто мікроскопічна, у нашого пацієнта була виражена гідатурія, що підвищувало діагностичну підозрунирковийзалучення та надання підтримки результатам візуалізації [9]. Гідатидна кіста нирки може бути закритою або відкритою залежно від шарової структури, а також некомунікативною або відкритою залежно від цілісності шару, як показано на рис. 3 [11].

Лабораторні тести, що виявляють еозинофілію (лише в 50 відсотках випадків) і позитивні серологічні результати, допомагають звузити перелік диференціалів, особливо з відповідним анамнезом впливу, але візуалізація є фундаментальною для встановлення напівточного діагнозузахворювання нирок, особливо коли серологія негативна [5]. Анирковийультразвукове дослідження може виявити наявність кортикальних кіст, дочірніх кіст, плаваючих оболонок і гідатидного піску (класифікація Гарбі), але комп’ютерна томографія з чутливістю до 98 відсотків є набагато ефективнішою та допомагає оцінити анатомічну цілісність і позаниркові захворювання. [12]. Цікаво, що у нашого пацієнта було одночасне виділення каменів із сечі, що нагадує попередній випадок із подібними результатами [9] та два інших повідомлення про випадковийнирковийегідатиза у пацієнтів, які лікуються з приводу нефролітіазу [13, 14]. Хоча це може бути пов’язано лише з випадковістю, було б цікаво дізнатися, чи це такнирковийГідатидоза сприяє утворенню каменів у сечовивідних шляхах і спробувати з’ясувати механістичну основу цього зв’язку, якщо така є, яка може бути або не бути схожою на інші інфекції, що сприяють утворенню каменів. Інша можливість полягає в тому, що кісти, що поширюються, можуть спричинити обструктивну уропатію та стаз сечі, які сприяють утворенню вогнища та випаданню каменів.

Хоча хірургія є наріжним каменемнирковийПри лікуванні ехінококозу багато факторів беруть участь у виборі хірургічного втручання чи, вірніше, достатнього медикаментозного лікування, включаючи розташування та розмір кісти, ступінь ураження паренхіми і, звичайно, переваги пацієнта [5]. Хірургічні варіанти включають просту нефректомію та часткову нефректомію, які можна виконати лапароскопічно з вражаючими післяопераційними результатами [15, 16]. тим не менш,нирка- щадну операцію, таку як цистектомія або перицистектомія, слід шукати, коли це можливо, замість радикальної операції для збереженняфункції нирок[17]. Якщо кіста поширюється в

чашково-мискової системи також може бути виконана ендокистектомія із закриттям дефекту [5]. Періопераційний альбендазол також слід розпочинати як терапевтичний допоміжний засіб для зменшення рецидивів і запобігання анафілаксії, ризик якої також можна мінімізувати шляхом введення інтраопераційних сколіцидних засобів [17]. Один місяць передопераційного прийому альбендазолу знижує активність личинок і продовжується ще протягом трьох місяців після операції, щоб зменшити рецидив [18]. Якщо хірургічне втручання виконується лапароскопічно, заочеревинний підхід може зменшити перитонеальне обсіменіння, якщо кіста випадково розривається, але оскільки злоякісне новоутворення не можна з упевненістю виключити перед операцією, черезочеревинний доступ може бути кращим варіантом [17]. ПАРА анирковийГідатидна кіста є рідше застосовуваним методом, який, як повідомлялося в літературі, має дискусійний рівень успішності та високий ризик перитонеального посіву та анафілаксії, що може обмежити його використання хірургічно непридатними пацієнтами [19].

Незважаючи на те, що велика деструкція паренхіми та розширення кісти, про що свідчить гідатурія, вимагають хірургічного втручання, наш пацієнт не зважився на хірургічне втручання і прагнув отримати лише протипаразитарну терапію. Ексклюзивна лікувальна терапія длянирковийГідатидоза вважається досить рідкісною практикою. По суті, суцільні рекомендації, які окреслюють точні показання та схеми фармакотерапії длянирковийехінококозу в даний час не існує. Звіти про випадки, що описують ексклюзивну медичну терапію длянирковийІдатідоза інакше зустрічається рідко порівняно з її печінковими чи легеневими аналогами, і наразі немає консенсусу щодо обставин, за яких використання лише фармакотерапії було б достатнім. Крім того, якщо він використовується виключно, доза та тривалість лікування альбендазолом повинні бути адаптовані до пацієнта, який лікуєтьсянирковийехінококозу, щоб забезпечити більш високі показники ерадикації, яких за інших умов було б легше досягти хірургічним шляхом.

У попередньому ретроспективному дослідженні, проведеному для вивчення частоти незвичайних локалізацій егідратії, повідомлялося, що пацієнтка з симптоматичним невеликимнирковийГідатидна кіста отримала тільки фармакологічне лікування та покращилася [20]. Хоча це багатообіцяюче, клінічне обґрунтування використання ексклюзивної медикаментозної терапії не було з’ясовано, як і параметри для оцінки покращення цього пацієнта. У звіті описано 14--річного пацієнта знирковийГідатидною хворобою, який лікувався виключно 4 4-тижневими циклами альбендазолу, що призвело до серонегативності та помітного зменшення розміру кісти (з 9 × 9 × 6,8 см до 3,6 × 3,4 × 2,3 см) [21]. З іншого боку, в іншому звіті йдеться про 79-річного пацієнта з aнирковийГідатидна кіста, яка відмовилася від хірургічного втручання та розпочала щоденний прийом празиквантелу та альбендазолу протягом 26 місяців до того, як стала серонегативною, і тому її попросили припинити прийом ліків. Окрім одного рецидиву, у пацієнта спостерігалося значне покращення розміру кісти та симптомів за допомогою ексклюзивної подвійної фармакотерапії [12]. У той час як альбендазол зупиняє ріст кіст, празиквантел вбиває шлунково-кишкових глистів і личинкові протосколіци, запобігаючи утворенню вторинних кіст [22, 23]. Мета-аналіз, що оцінює різні підходи до лікування кістозного ехінококозу, справді показав вищу сколіцидну та антикістозну активність, а отже, покращення та показники одужання, коли обидва препарати використовуються в комбінації порівняно з альбендазолом окремо. Крім того, подвійна терапія може зменшити ризик рецидиву та внутрішньоочеревинного посіву в разі розриву або розливу [23]. В іншому нерандомізованому квазіекспериментальному дослідженні пацієнти з кількома гідатидними кістами отримували три 4--тижневі цикли альбендазолу та празиквантелу та спостерігалися в середньому протягом 18 місяців після лікування. Клінічно симптоми зникли у 77,8 відсотка пацієнтів і частково у 22,2 відсотка. Рентгенологічно значне покращення було відзначено у 55,6 відсотка, тоді як часткове покращення спостерігалося у 44,4 відсотка [24]. Однак вибірка дослідження не була достатньо репрезентативною для пацієнтів ззахворювання нирок.

CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК

Незважаючи на загальні багатообіцяючі результати, непередбачувані реакції та побічні ефекти медичної терапії можуть зробити її використання длянирковийГідатид менш бажаний, ніж хірургічне втручання, але все ж може розглядатися у молодших пацієнтів, щоб позбавитинирки, при дисемінованій хворобі та у тих, хто або відмовився від хірургічного втручання, або непридатний для нього [21]. Оскільки ризик рецидиву вищий при виключному медикаментозному лікуванні порівняно з хірургічним втручанням, лікування можна продовжувати протягом тривалого періоду, що залежить від прогресування захворювання та відповіді на лікування [25]. Таким чином, необхідні подальші рандомізовані контрольовані дослідження для вивчення ефективності та показань ексклюзивної комбінованої терапії длянирковийехінококозу, відповідні режими дозування та достатня тривалість лікування (наприклад, 3–6 місяців проти 12–24 місяців проти довічного). Це не тільки окреслить економічно ефективні та найменш шкідливі схеми, але й допоможе встановити надійні керівні принципи та рекомендації щодо лікування, які буде обґрунтовувати майбутні клінічні рішення, які ми зараз можемо вважати дилемою. Хоча обмеженням цього звіту може бути відносно короткий період спостереження, ексклюзивна медикаментозна терапія виявилася ефективною під час клінічного та серологічного обстеження нашого пацієнта.

Можна також вжити кількох профілактичних заходів, щоб запобігти передачі та придбанню ехінококової інфекції, особливо в групах високого ризику. Центри з контролю та профілактики захворювань виклали кілька рекомендацій щодо цього, які включають заборону собакам харчуватися трупами заражених овець, контроль популяції бродячих собак і обмеження домашнього забою овець та іншої худоби [26]. Крім того, уникання споживання їжі чи води, які могли бути забруднені собачими фекаліями, миття рук після поводження з собаками та навчання дітей важливості гігієни рук може мати суттєву користь у запобіганні інфекціям у довгостроковій перспективі [26]. Додатковим профілактичним підходом є лікування собак антигельмінтиками, а саме празиквантелом, які допомагають розірвати життєвий цикл паразитів і зменшити вплив на людину [27]. Незважаючи на те, що вакцинація собак, остаточних господарів, була оцінена як профілактичний захід у кількох дослідженнях, існує мало доказів ефективності цього підходу, причому більшість звітів дає суперечливі результати [27]. Однак здається, що вакцинація проміжних господарів, таких як вівці, може бути надійною та ефективною стратегією. Фактично, припускають, що поєднання вакцинації онкосферним антигеном EG95 із 6-місячним лікуванням собак празиквантелом може досягти своєчасного та надійного контролю передачі кістозного ехінококозу [27].

Цей випадок є яскравим прикладом проблем, з якими стикаються лікарі на практиці, коли потрібно досягти компромісу між стандартними підходами до лікування та автономією пацієнта. У нашому випадку пацієнт відмовився від нефректомії, яку він вважав більш обтяжливою, ніж корисною, тому йому було запропоновано медикаментозне лікування. Незважаючи на те, що самостійні рішення пацієнтів не завжди можуть відповідати їхнім найкращим інтересам, їх все одно слід ретельно проконсультувати та запропонувати інші розумні варіанти після зважування наукових доказів. Поки дані про ексклюзивну медикаментозну терапію длянирковийехінококозу в значній мірі відсутні, наш звіт вказує на багатообіцяючі ранні результати подвійної протипаразитарної фармакотерапії альбендазолом і празиквантелом, потенційно керуючи майбутніми дослідженнями, спрямованими на окреслення надійних рекомендацій для пацієнтів, які лікуються за цим підходом.

Точка зору пацієнта

«Я не здивований таким діагнозом. Я жив з ним десятиліттями і згоден жити з цими кістами. Бог подбає про мене; я довіряю цьому Богу і покладаюся на вас, моїх лікарів. Насправді я Відчуваю, що я покращився. Кісти, які виділялися з сечею, зменшилися, і я більше не відходжу каменів. Мені також більше не боляче. Все йде добре. Проте я не погоджуюсь і не вірю результатам ренограми Немає жодного способу, щоб я мав правониркафункціонує на 5 відсотків. Як тільки подорож стане безпечною, я маю намір повернутися додому, до Сирії. Я відвідаю свого старого уролога, щоб він зробив мені ПАРниркакіста. Я вірю, що PAIR вилікував мою кісту печінки багато років тому, і він вилікує мене знову. Тим часом я маю намір продовжувати приймати альбендазол і празиквантел, які ви мені призначили. Я думаю, що вони чудово допомагають полегшити мої симптоми. Увесь цей досвід був напруженим, але я вірю в Бога і в те, що все мало статися і з певною причиною. Бог захистить мене.

Але найважчими були фінансові аспекти. Ліки дуже дорогі, і я ледве могла їх собі дозволити. Дякую, що допомогли мені; Я не знаю, що б я зробив без вас. Щодо операції, то я ні в якому разі не погоджуся на нефректомію. Я вважаю, що мій стан лікуватимуть альбендазолом і празиквантелом і, можливо, ПАРОЮ, якщо я шукатиму це пізніше. Нефректомія буде для мене кардинальною, і я ніколи на це не погоджуся. Мій двоюрідний брат переніс нефректомію, і зараз він залежить від діалізу. Ні в якому разі я не закінчу, як він!» Коли пацієнта попросили підписати форму згоди, він додав: «Я дуже радий, що інші навчаться з мого стану. Це дасть надію та полегшить лікування іншим пацієнтам із подібним діагнозом. Однак у мене є одне прохання; не діліться зображеннями моєї ренограмми у своїй статті, будь ласка. Я не хочу, щоб інші, хто страждає від такої ж хвороби, злякалися; Я хочу, щоб мій стан дав їм надію, і я не хочу, щоб вони думали, що нефректомія є єдиним виходом». Дотримуючись прохання пацієнта, зображення йогонирковийсцинтиграфія не були включені в цей звіт.