Тягар ниркової недостатності внаслідок атероемболічної хвороби та зв’язок із виживаністю людей, які отримують діаліз в Австралії та Новій Зеландії: багатоцентрове реєстрове дослідження
Mar 03, 2022
CISTANCHE ПОКРАЩАЄ ФУНКЦІЮ НИРОК
вступПацієнти зниркова недостатність(KF) мають вищий рівень смертності порівняно із загальною популяцією в усіх вікових групах. Провідною причиною захворюваності та смертності під час діалізу є атеросклеротичні серцево-судинні захворювання, що спричиняють до 50 відсотків смертності від усіх причин [1]. Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання також сприяють підвищенню частоти KF внаслідок атероемболічного захворюваннянирка.Атероемболічна хвороба є мультисистемним захворюванням, етіологія якого часто є ятрогенною після кардіохірургічних операцій, ангіографії, антикоагуляції та тромболізису, але може виникнути спонтанно [2]. Ці провокаційні події призводять до витіснення холестеринових емболів з аорти вниркасудинної системи, що призводить до ішемії та KF [3]. Частота KF внаслідок атероемболічного захворювання невідома, але вважається, що поширеність становить 1 відсоток [4, 5]. Опубліковано обмежені дані щодо захворюваності та смертності пацієнтів із KF від атероемболічної хвороби, які перебувають на діалізі. Кілька когортних досліджень показують, що клінічні результати гірші при атероемболіїхвороба печінкиніж для інших формхвороба печінки, включаючи високі показники гострого діалізу (28–61 відсоток) [6–8], підтримувального діалізу (25–35 відсотків) [6, 7] та однорічної смертності (64–87 відсотків) [3]. Наскільки нам відомо, також немає попередніх досліджень, які б описували частоту трансплантації у пацієнтів із KF через атероемболічне захворювання. Це дослідження мало на меті оцінити виживаність пацієнтів на діалізі,функції нироквідновлення і швидкістьтрансплантація ниркиу пацієнтів із KF внаслідок атероемболічної хвороби порівняно з іншими формами KF у популяції Австралії та Нової Зеландії, використовуючи дані Реєстру діалізу та трансплантації Австралії та Нової Зеландії (ANZDATA).
Ключові слова:Атероемболічна хвороба, діаліз, ниркова недостатність, результат, реєстр, виживання
Матеріал і методи (Популяція пацієнтів)Усі дорослі (більше або дорівнює 18 років) із KF, зареєстровані в реєстрі ANZDATA, які почалинирказамісної терапії (ЗТ) у період з 15 травня 1963 року по 31 грудня 2017 року розглядалися для включення. Для остаточного аналізу було включено сучасну когорту пацієнтів, які розпочали КРТ у період з 1 січня 1990 р. до 31 грудня 2017 р., яка складалася лише з пацієнтів, які розпочали КРТ з діалізу, оскільки до 1990 р. було лише чотири випадки KF через атероемболічну хворобу. Пацієнти були розділені на категорії дві групи відповідно до причини їх первинноїхвороба печінки(атероемболічна хвороба та всі інші причини KF), як це вказано в реєстрі ANZDATA. Причину KF кожного пацієнта встановлював первинний нефролог на основі клінічної картини, лабораторних досліджень таниркабіопсія, якщо є. У цьому дослідженні використовувалися деідентифіковані дані з реєстру ANZDATA з дозволу виконавчого директора ANZDATA. Етичне схвалення на використання даних реєстру було отримано від Комітету з етики досліджень людини лікарні принцеси Олександри (LNR/2019/QMS/50454). Дослідження проводили згідно з рекомендаціями STROBE [9].
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ ІНФЕКЦІЮ НИРОК/НИРОК
Результати дослідженняОсновним результатом цього дослідження було виживання пацієнтів на діалізі, визначене як смерть на діалізі (цензуровано дляфункції нироквідновлення, втрата для подальшого спостереження,ниркатрансплантація та закінчення навчання). Вторинними досліджуваними результатами були річна частка KF, пов’язана з атероемболічним захворюванням, характеристики пацієнтів, пов’язані з KF через атероемболічне захворювання та одужанняфункції нироквизначається як завершення діалізної терапії, задокументоване лікуючим нефрологом. Початок одужання визначали як дату останнього лікування діалізом.
Статистичний аналізХарактеристики пацієнтів були виражені у вигляді частоти та відсотків для категоріальних змінних і медіани (міжквартильний діапазон) для безперервних змінних з ненормальним розподілом. Тести хі-квадрат (для категоріальних змінних) і критерій рангу ознак Вілкоксона (для неперервних змінних з ненормальним розподілом) використовувалися для оцінки відмінностей між когортами. Аналіз часу до події пацієнтів із KF через атероемболічне захворювання порівняно з усіма іншими причинами KF оцінювався за допомогою аналізу виживаності Каплана-Мейєра з використанням логарифмічного рангового тесту. Однофакторний та багатофакторний аналіз виживаності за Коксом пропорційного ризику було завершено з коваріатами групи захворювань (атероемболія проти всіх інших KF), віку, статі, етнічної приналежності (кавказька проти інших), субери (1990–1998, 1999–2007 та 2008–2017). ),ниркаметод замісної терапії (ЗЛТ), пізнє направлення (визначається як початок діалізу протягом 3 місяців після звернення до нефролога), статус куріння (поточний або ніколи/колишній), індекс маси тіла, супутні захворювання (цукровий діабет, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних судин захворювання, хронічне захворювання легенів і цереброваскулярне захворювання) і країна (Австралія проти Нової Зеландії). Припущення пропорційності було перевірено візуально за допомогою логарифмічних графіків виживання. Значних взаємодій першого порядку виявлено не було. Для аналізу чутливості оцінка схильності була створена за допомогою багатофакторної логістичної регресії, включаючи коваріати в моделі Кокса з кількома параметрами, для проведення порівняльного аналізу 1:3 (зіставляється з використанням найближчого сусіда, підхід без заміни). Статистичний аналіз проводили пакетами програм Stata/IC версії 16.1 (StataCorp, College Station, TX). P значення<0.05 were="" considered="" statistically="">
РезультатиХарактеристики пацієнтів У період із січня 1990 року до грудня 2017 року 65 266 пацієнтів почали діаліз, включаючи 334 (0,5 відсотка) пацієнтів з атероемболічним захворюванням як причиною KF (рис. 1). Базові характеристики відображені в таблиці 1. Пацієнти з KF внаслідок атероемболічного захворювання були старшими на початку КРТ (72 проти 61 року), переважно чоловіки (81 відсоток проти 60 відсотків), представники європеоїдної раси (96 відсотків проти 70 відсотків), направлені пізно (51 відсоток проти 21 відсотка) і частіше мають захворювання коронарних артерій (80 відсотків проти 31 відсотка), захворювання периферичних судин (59 відсотків проти 18 відсотків), хронічні захворювання легенів (23 відсотки проти 12 відсотків) та цереброваскулярні захворювання (32 відсотки). проти 11 відсотків). Відсутні дані становили менше 5 відсотків для всіх змінних, за винятком пізнього звернення (6 відсотків) таниркастан біопсії (8,6 відсотка; таблиця 1). Тягар атероемболічного захворювання. Частота KF внаслідок атероемболічного захворювання була низькою порівняно з іншими причинами KF, включаючи реноваскулярні захворювання (n =472, 0.7 відсотків) і гіпертензію (n {{6). }}, 13 відсотків ). Тягар KF внаслідок атероемболічного захворювання був найвищим з 1999 по 2007 рік, становлячи 52 відсотки випадків, і суттєво знизився з 2008 по 2017 рік (табл. 1 і рис. 2).
Виживаність пацієнтів на діалізіПротягом періоду дослідження було 34 571 смертей, з них 283 (0,8 відсотка) серед пацієнтів із KF від атероемболічної хвороби (1037 років ризику) та 34 288 (99,2 відсотка) від KF з інших причин (рівень смертності 272,7 на 1000 людино-років для KF внаслідок атероемболічної хвороби проти 152 на 1000 людино-років для KF від інших причин). Медіана виживаності пацієнтів із KF внаслідок атероемболічної хвороби (2,87 року, 95-відсотковий довірчий інтервал [ДІ] 2,53–3,36) була меншою, ніж для KF від усіх інших причин (4,67 року, 95-відсотковий ДІ 4,61–4,72). Відповідні показники виживання після початку КРТ становили 77 відсотків проти 88 відсотків через 1 рік і 23 відсотки проти 47 відсотків через 5 років. Причини смерті на діалізі були порівнянними між двома групами. Серцева смерть була найпоширенішою (35 відсотків проти 37 відсотків), за якою йшла відміна діалізу (32 відсотки проти 29 відсотків), інфекція (11,5 відсотка проти 11,5 відсотка), судинна (10 відсотків проти 8,6 відсотка) та інші (12 відсотків проти 13 відсотків).
В одноваріантному аналізі пропорційної моделі ризику Кокса КФ від атероемболічної хвороби асоціювався з підвищеним ризиком смерті (рис. 3) (коефіцієнт ризику [HR] 1,80, 95% ДІ 1,61–2.0 3). Однак після поправки на характеристики пацієнта цей зв’язок більше не спостерігався (скориговане ЧСС [aHR] 0,93, 95-відсотковий ДІ 0,82–1,05). У багатоваріантній моделі ризик смертності залишався значним для віку за десятиліття (aHR 1,43, 95% ДІ 1,42–1,45), ІМТ<18.5kg 2="" (ahr="" 1.43,="" 95%="" ci="" 1.35–1.52),="" late="" referral="" (ahr="" 1.23,="" 95%="" ci="" 1.20–1.26),="" diabetes="" mellitus="" (ahr="" 1.46,="" 95%="" ci="" 1.43–1.50),="" coronary="" artery="" disease="" (ahr="" 1.30,="" 95%="" ci="" 1.28–1.34),="" peripheral="" vascular="" disease="" (ahr="" 1.32,="" 95%="" ci="" 1.28–1.35),="" chronic="" lung="" disease="" (ahr="" 1.30,="" 95%="" ci="" 1.26–1.34),="" cerebrovascular="" disease="" (ahr="" 1.20,="" 95%="" ci="" 1.17–1.24),="" current="" smoking="" (ahr="" 1.26,="" 95%="" ci="" 1.22–1.30),="" peritoneal="" dialysis="" (ahr="" 1.03,="" 95%="" ci="" 1.01–1.06),="" dialysis="" era="" 1990–1998="" (ahr="" 1.30,="">
Зіставлення балів схильностіУ співвідношенні аналізу 1:3 на основі оцінки схильності виживання пацієнтів знову було порівнянним між пацієнтами з KF внаслідок атероемболічної хвороби та інших причин (HR=1.02, 95% ДІ 0,89–1,18, p =0.68).
Відновлення нирок Був 31 хворий на КФ від атероемболічного захворювання, які перенеслифункції нирокодужання і, отже, не залежали від діалізу (n =2 [6 відсотків]<30days on="" dialysis="" and="" n="29" [94%]="" after="">90 днів на діалізі) порівняно з 1368 пацієнтами з KF з інших причин (n =190 [14 відсотків]<30days from="" dialysis,="" n="314" [23%]="" after="" 30–90days="" on="" dialysis="" and="" n="864" [63%]="" after="">90 днів на діалізі, таблиця 3)
ПересадкаПацієнти з KF внаслідок атероемболічного захворювання значно рідше отримували aпересадка нирки(n =5) протягом усього періоду дослідження порівняно з тими, хто мав інші причини KF (n =15,044; 1,5 відсотка проти 23 відсотків, P =0,001).
ОбговоренняЦе найбільше на сьогоднішній день багатоцентрове дослідження, яке порівнює результати діалізної виживаності при KF від атероемболічної хвороби та всіх інших причин KF. Воно показало, що ті, хто страждає на KF через атероемболічну хворобу, мають меншу ймовірність вижити на діалізі, причому основною причиною смерті є серцево-судинні захворювання, після яких слідує припинення діалізу. Однак, після поправки на демографічні фактори та супутні захворювання, пацієнти з KF внаслідок атероемболічного захворювання більше не мали нижчої виживаності на діалізі, що свідчить про те, що супутні фактори ризику атероемболічного захворюванняхвороба печінкисхильність до смерті, а не сама хвороба. У цьому дослідженні пацієнти з KF внаслідок атероемболічної хвороби мали більшу ймовірність відмовитися від діалізу після тривалого лікування KRT понад 90 днів і мали нижчий рівень трансплантації порівняно з усіма іншими KF.
Ми спостерігали 1-річну виживаність у пацієнтів із KF через атероемболічну хворобу на рівні 77 відсотків, що, здається, можна порівняти з даними попередніх досліджень (82–87 відсотків) [6, 7]. Середня виживаність у 2,87 року була гіршою, ніж результати одноцентрового обсерваційного дослідження, яке повідомляло про середню виживаність у 4,08 року. Окрім меншого розміру когорти з 95 пацієнтів, іншою основною невідповідністю між цим когортним дослідженням і нашим дослідженням, яка може пояснити наш нижчий рівень виживаності, був нижчий рівень цукрового діабету 15 відсотків (проти 23 відсотків), і їхня когорта в основному складалася з пацієнтів із гострим початком на діалізі, з яких лише 24 відсотки залишалися на підтримувальному діалізі [6]. Нарешті, два вищезазначені дослідження розглядали лише результати атеемболічного KF і не порівнювали його з іншими причинами KF. Серцево-судинні захворювання були основною причиною смерті в нашому дослідженні, як і в інших звітах [3]. Це не дивно, враховуючи атеросклеротичний фон цієї популяції.
У цьому дослідженні атероемболічна хвороба становила 0,5 відсотка всіх причин KF у пацієнтів, які почали діаліз в Австралії та Новій Зеландії між 1990 і 2017 роками. Це узгоджується з попередніми дослідженнями, які повідомляли про поширеність атероемболічної хвороби наниркабіопсії близько 1 відсотка [7, 8]. Цікава тенденція, виявлена в цьому дослідженні, полягала в тому, що щорічна частота випадків KF внаслідок атероемболічного захворювання знизилася з 2008 року, із загальною нижчою частотою випадків у період діалізу 2008–2017 років (19 відсотків) порівняно з іншими періодами (1990–1990 роки). 1998 рік, 29 відсотків і 1999–2007 роки, 52 відсотки). Ми припускаємо, що це спостереження було пов’язане з часовими змінами в австралійській кардіологічній практиці з вищим використанням радіального доступу порівняно зі стегновим доступом для коронарографії протягом цього періоду [11]. Ця зміна в практиці підтверджується рекомендаціями Національного кардіологічного фонду, які рекомендують радіальний доступ як кращий доступ для черезшкірного втручання [12]. Стегновий внутрішньоартеріальний доступ пов'язаний з вищою частотою гострого захворюванняураження нироку порівнянні з радіальним підходом [2] і, ймовірно, тому також з більш атероемболічним захворюванням, яке задокументовано викликає до 78 відсотків атероемболічниххвороба печінки[9], завдяки тому, що катетер, що проходить через черевну аорту, зміщує атеросклеротичну бляшку внирковийартерії [10]. Іншим потенційним поясненням зниження захворюваності, яке спостерігається в нашому дослідженні, є зростаюча тенденція нефрологів пропонувати консервативну допомогу, а не діаліз, літнім пацієнтам із більшою кількістю супутніх захворювань, при цьому ANZDATA охоплює лише пацієнтів, які розпочали КРТ. Спостерігається постійне зростання відданихниркапослуги з підтримуючої терапії в нефрологічних відділеннях по всій Австралії та Новій Зеландії [13], хоча моделі направлення та клінічне застосування цих послуг безпосередньо не вивчалися. Нарешті, KF внаслідок атероемболічного захворювання також може бути відносно недостатньо діагностованим і недостатньо повідомленим у пацієнтів з іншими факторами ризику ХХН, такими як діабет і гіпертонія, які менш схильні дониркабіопсії, прикладом чого є низька загальна частота біопсій у 29 відсотків у нашому дослідженні.
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ БІЛЬ У НИРКАХ/НИРКАХ
Був мінімальнийфункції нирокодужання пацієнтів із KF, спричиненим атероемболічним захворюванням у нашому дослідженні, на відміну від інших досліджень, які повідомляють про показники одужання та свободи від діалізу в діапазоні від 21 до 39 відсотків [3]. Цей результат можна пояснити структурою реєстру ANZDATA, який включає лише пацієнтів, які очікують хронічного діалізу, і не включає пацієнтів з гострими, але тимчасовиминиркова недостатність.Незважаючи на низький рівень одужання, пацієнти з KF внаслідок атероемболічного захворювання частіше, ніж пацієнти з іншою етіологією, маютьфункції нироквідновлення після діалізу тривалістю 90 днів або більше. Пропонованим механізмом може бути стабілізація холестеринових бляшок на аорті та продовження регресії емболізованих кристалів після провокаційної події та уявного початку терапії статинами. Відомо, що терапія статинами стабілізує та регресує холестеринові бляшки, а також задокументовано покращує показники нирок при атероемболічних захворюваннях [6, 14].
Загалом спостерігалися низькі показники трансплантації без превентивних заходівтрансплантації ниркидля тих, хто має KF внаслідок атероемболічного захворювання. Невелика кількістьтрансплантації ниркиперешкоджає значущому аналізу результатів у порівнянні з іншими причинами KF під час трансплантації. Низька частота трансплантації правдоподібно пов’язана з профілями пацієнтів, які спостерігалися в нашому дослідженні, причому пацієнти з KF через атероемболічну хворобу були літніми чоловіками європеоїдної раси з супутніми захворюваннями, такими як ішемічна хвороба серця, периферична судинна хвороба, хронічна хвороба легень і цереброваскулярна хвороба. Ця старша популяція з профілем ризику, як правило, вважається непридатною або несприятливою для трансплантації. Прикладом цього є спостережуване низьке використання домашніх методів лікування в когорті. Наскільки нам відомо, це перше дослідження в літературі, яке вивчало застосування трансплантації та лікування в домашніх умовах при KF при атероемболічних захворюваннях
Сильними сторонами нашого дослідження були великий розмір вибірки (n =65,266), тривалий період спостереження (загалом 225 432 пацієнто-роки), достатня кількість подій для оцінки смертності та повного збору даних про всіх пацієнтів запуск KRT в Австралії та Новій Зеландії. Одним із обмежень дослідження було те, що реєстр ANZDATA не збирає інформацію про пацієнтів із ХХН 5 стадії, які обрали консервативне лікування, а не КРТ, тому відсутність цієї інформації зменшила б загальну кількість проаналізованих випадків і могла призвести до до зміщення констатації, якщо прийом КРТ відрізнявся між атероемболічнимихвороба печінкита інші форми КФ. Крім того, була обмежена глибина збору даних, так що не можна було виключити можливість залишкового змішування. Також існувала можливість помилкового кодування щодо нефрологів та їхніх діагнозів KF через атероемболічне захворювання.
Підсумовуючи, це дослідження демонструє, що пацієнти з KF внаслідок атероемболічного захворювання мають вищий рівень смертності на діалізі порівняно з пацієнтами з KF від інших етіологій, чого більше не спостерігалося після коригування демографічних характеристик пацієнта та супутніх захворювань. Це також демонструє часову тенденцію до зниження щорічної захворюваності на KF внаслідок атероемболічного захворювання. Необхідно провести подальші дослідження, щоб визначити, чи відображає ця часова тенденція зміни в ангіографічних практиках, зміни в поширеності судинних захворювань або інші фактори.
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ ДІАЛІЗ НИРОК/НИРОК