Боротьба з тестостероновими клініками та веб-сайтами

"Скільки ви заплатили готівкою за що?" Я ахнув після того, як чоловік середнього віку сказав мені, що він виклав понад 3000 доларів у клініці «чоловічого здоров’я». За цю ціну він пригадав, що отримав лише порцію силденафілу для зниження лібідо та еректильної дисфункції. Я зітхнув із полегшенням, що він не почав тестостерон на основі одного межового нормального рівня тестостерону, який не був підтверджений.

Клацніть, щоб дізнатися про тестостерон

Моїм другим пацієнтом був тридцятилітній чоловік із надмірною вагою, втома, низька мотивація та збільшення ваги, який прийшов до мене після спілкування з «онлайн-клінікою, яка допомагає чоловікам оптимізувати їхні гормони». За ціною всього 49 доларів моєму пацієнту перевірили рівень тестостерону, а також віртуальну консультацію лікаря. Все, що йому потрібно було зробити, це внести краплю крові на картку, яку він надіслав поштою. Під час консультації моєму пацієнту порадили розпочати прийом кломіфену, незважаючи на абсолютно високий рівень загального тестостерону понад 450 нг/дл.

Компанія бере приблизно 100 доларів на місяць за це лікування, хоча кломіфен продається набагато дешевше. Почувши вказану ціну, мій пацієнт вирішив запитати другу думку. У мене виникла спокуса зателефонувати лікареві й запитати його, чому він призначає ліки здоровому молодому чоловікові без будь-яких захворювань і з нормальним рівнем тестостерону, якого він навіть не досліджував. Моя схильність уникати конфліктів взяла верх. Ці двоє чоловіків є представниками багатьох пацієнтів, які щотижня приходять до моєї клініки чоловічого здоров’я в моїй навчальній лікарні.

Зізнаюся, мені не подобається назва «клініка чоловічого здоров’я», оскільки я не хочу, щоб мене помилково поставили в одне ціле з безліччю приватних комерційних клінік «чоловічого здоров’я» або веб-сайтів, які рекламують і продають продукти, що підвищують рівень тестостерону. Ці клініки (і фармацевтичні компанії) знають, що існує величезний ринок мільйонів чоловіків із втомою та сексуальними симптомами, які готові викласти сотні доларів на придбання ліків, які, як вони сподіваються, полегшать їхні типові неспецифічні симптоми.1

Ці клініки стверджують, що дефіцит андрогенів є основною причиною їхніх симптомів і що цей дефіцит є неминучою частиною старіння, яке можна повернути назад за допомогою терапії тестостероном. Ці клініки часто нехтують або применшують потенційну шкоду тестостерону, таку як безпліддя, еритроцитоз і гінекомастія. Я розумію, що працюю в туманній сфері, оскільки є багато невідомих щодо діагностики чоловічого гіпогонадизму. Немає чіткого консенсусу щодо того, який рівень сироваткового тестостерону повинен визначати дефіцит андрогенів.2

Існує розбіжність щодо того, загальний чи вільний тестостерон краще відображає андрогенний статус чоловіка. Референтні діапазони для тестостерону просто використовують нижній 2,5 процентиль, щоб класифікувати рівень як «низький», а не клінічно значущі ознаки чи симптоми.

Крім того, часто виникають розбіжності між вимірюваннями загального та вільного тестостерону через низький рівень глобуліну, що зв’язує статеві гормони.3

Мій підхід полягав у тому, щоб уникати навішування пацієнта із захворюванням, якщо воно не було діагностовано, і лікувати основні захворювання, які можуть знизити рівень тестостерону, а не просто дозувати тестостерон для корекції аномального лабораторного значення. Поширеними причинами функціонального гіпогонадизму є ожиріння, діабет, хронічні захворювання та вживання опіатів. Я часто відчуваю себе рибою, що пливе проти течії, оскільки людській природі властиво бажати швидкого вирішення проблеми або лікування (наприклад, ліків, що відпускаються за рецептом, або операції).

Багато чоловіків приходять до мене в клініку з надією, що вони випишуть рецепт на тестостерон або кломіфен. У США кількість рецептів на тестостерон зросла в 10-рази з 2000 по 2011 рік.4 Хоча дозвіл на тестостерон, безперечно, був би найпростішим і найменш трудомістким способом лікування чоловіків із гранично низьким рівнем тестостерону, я хочу зробити те, що в інтересах їх здоров'я.

Спонукати чоловіків до серйозних змін у способі життя, щоб схуднути, непросто, часто не успішно, і часто не те, що хочуть чути пацієнти. У мета-аналізі втрата ваги, пов’язана з дієтою (в середньому 9,8 відсотка), підвищила концентрацію ендогенного тестостерону в середньому на 84 нг/дл.5 Якщо говорити про основні захворювання, наявність клініки чоловічого здоров’я ставить мене на складний інтерфейс між медициною та психіатрією. . У дослідженні 200 чоловіків, у яких загальний рівень тестостерону був на межі між 200 і 350 нг/дл, 56 відсотків мали депресію та/або симптоми депресії.6

Ці симптоми депресії часто не виявляються добровільно під час збору анамнезу. У той час як більшість моїх пацієнтів із чоловічим здоров’ям не заперечували б приймати ліки для підвищення рівня тестостерону, багато хто з них не бажають звертатися за професійною допомогою щодо депресії, особливо до фахівців із психічного здоров’я.7 Моя клініка чоловічого здоров’я є винятком, оскільки цілі часто такі: на відміну від сеансів моїх інших клінік.

Для багатьох моїх пацієнтів із загальною ендокринною патологією я з ентузіазмом рекомендую та призначаю ліки для лікування гіпертиреозу, гендерної дисфорії або остеопорозу. Щодо пацієнтів моєї чоловічої клініки, однак, я часто роблю навпаки. Хоча у мене, звичайно, є чоловіки з добросовісним діагнозом гіпогонадизм, у мене є набагато більше чоловіків без. Я часто витрачаю багато часу, намагаючись переконати чоловіків не шукати тестостерон або кломіфен у хижих чоловічих клініках чи в Інтернеті.

Хоча я дивуюся незліченним і вражаючим досягненням сучасної медицини за минуле покоління, я також вважаю іронією, що багато поширених уявлень про тестостерон не сильно змінилися за останнє століття. Візьмемо розвінчану галузь органотерапії, в якій екстракти тканин тварин або людини використовувалися для лікування захворювань.

Наприкінці 1800-х років французький лікар Шарль-Едуард Браун-Секар зробив собі ін’єкцію рідини, витягнутої з яєчок щойно вбитих морських свинок і собак, і стверджував, що після кількох підшкірних ін’єкцій досяг драматичного ефекту омолодження. Зокрема, він повідомив про відновлення всієї своєї м’язової сили, помітне покращення дефекації та повернення до початкового рівня своїх когнітивних здібностей.

Хоча це приємно та корисно лікувати чоловіків зі встановленим гіпогонадизмом, щоб покращити якість їхнього життя, я часто розмірковую про те, який вплив я роблю на чоловіків із прикордонним рівнем тестостерону з поширеними неспецифічними симптомами, якщо взагалі. Скільки з цих чоловіків успішно контролюють свою вагу та/або депресію? Я часто ніколи не знаю, оскільки вони зазвичай не повертаються до моєї клініки для подальшого обстеження. Можливо, вони не бачать подальшої користі, якщо почули мої рекомендації.

Можливо, вони шукають ліки для підвищення тестостерону у когось іншого. Відмовляючи чоловіків від того, що я вважаю невідповідним використанням тестостерону, скільки шкоди можна уникнути? Чи втрачаються потенційні вигоди від цих втрачених можливостей? На кожного пацієнта, який звертається до мене, припадає експоненціально більша кількість тих, хто звертається за допомогою в сотні чоловічих клінік і веб-сайтів по всій країні.

Мені цікаво, чи є кроки, які ми можемо вжити, щоб протистояти тенденції до зростання кількості чоловіків, які отримують тестостерон не за призначенням. Можливо, створення більш заснованих на доказах академічних програм чоловічого здоров’я та/або робота з державними медичними комісіями, щоб проінформувати їх про зростаючу проблему. А тим часом мені цікаво, чи моє прагнення відмовити чоловіків від захоплення тестостероном схоже на битву Дон Кіхота з вітряними млинами.

ДОВІДКАCES

1Шварц Л. М., Волошин С. Мале «Т» як у «шаблоні»: як продати хворобу. JAMA Intern Med 2013; 173: 1460–1462.

2. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Hellstrom WJ, Gooren LJ, Kaufman JM, Legros JJ, Lunenfeld B, Morales A, Morley JE, Schulman C, Thompson IM, Weidner W, Wu FC. Дослідження, лікування та моніторинг гіпогонадизму з пізнім початком у чоловіків: рекомендації ISA, ISSAM, EAU, EAA та ASA. Eur J Endocrinol 2008; 159: 507–514.

3. Goldman AL, Bhasin S, Wu FCW та ін. Переоцінка зв'язування тестостерону в циркуляції: фізіологічні та клінічні наслідки. Endocr Rev. 2017; 38 (4): 302–324.

4. Handelsman DJ. Глобальні тенденції призначення тестостерону 2000–11 рр.: Розширення спектру зловживання ліками, що відпускаються за рецептом. Med J Austral 2013; 199: 548–551.

5. Corona G, Rastrelli G, Monami M, Saad F, Luconi M, Lucchese M, Facchiano E, Sforza A, Forti G, Mannucci E, Maggi M. Втрата ваги тіла повертає гіпогонадотропний гіпогонадизм, пов’язаний з ожирінням: систематичний огляд і мета -аналіз. Eur J Endocrinol. 2013;168(6):829–843.

6. Westley CJ, Amdur RL, Irwig MS. Високий рівень депресії та депресивних симптомів серед чоловіків, яких називають прикордонними рівнями тестостерону. J Sex Med. 2015; 12: 1753–1760.

7. Барні Л.Ж., Гріффітс К.М., Йорм А.Ф., Крістенсен Х. Стигма про депресію та її вплив на бажання шукати допомоги. Aust NZJ Психіатрія. 2006;40(1):51–54.

Майкл С. Ірвіг, доктор медичних наук

Відділ ендокринології, медичний центр Бет Ізраїль Діаконіс і Гарвардська медична школа, 330 Brookline Ave, Бостон, Массачусетс, США.