Гостре ураження нирок при COVID‑19: міркування під час вагітності Ⅱ

Клінічний перебіг гострого ураження нирок

ГПН було визначено відповідно до критеріїв Захворювання нирок: покращення глобальних результатів (KDIGO) відповідно дотенденції креатиніну сироватки[21]. • 1 стадія – збільшення всироватковий креатинінна 0,3 мг/дл протягом 48 годин або збільшення в 1,5–1,9 разисироватковий креатинінвід вихідного рівня протягом 7 днів • Стадія 2 – підвищення рівня креатиніну сироватки крові в 2,9 рази протягом 7 днів • Стадія 3 – підвищення рівня креатиніну сироватки крові в 3 або більше разів протягом 7 днів або початок ЗПТ.

ОРГАНІЧНІ ТРАВИ, ЯКІ відомі тим, що покращують здоров’я нирок

Під час нормальної вагітності спостерігається посилення кровотоку в нирках внаслідок змін гормонального профілю, збільшенняоб'єм плазмищо призводить до зменшення чистогоклубочковий онкотичний тиск,і невеликийфізіологічне підвищеннявнирковий розмір. The resulting changes in autoregulation cause an increase in the estimated glomerular filtration rate (eGFR) significantly, a peak of 40%–50% compared to nonpregnant levels, as well as lower serum creatinine, urea, and uric acid levels. According to the GFR, the cutoff for eGFR to diagnose AKI is lower in pregnant individuals (>0.8 mg/dL or >70,72 мкмоль/л), ніж у невагітних [22]. Дані про COVID-19, наявні в літературі, переконливо свідчать про те, що важкий ГПН частіше спостерігається у постраждалих пацієнтів, у яких також розвивається дихальна недостатність. ГПН був зареєстрований у 89,7% пацієнтів, які потребували штучної вентиляції легенів, порівняно з 21,7% пацієнтів, які не потребували. У 65,5% пацієнтів, які потребували штучної вентиляції легенів, розвинувся тяжкий (стадії 2 і 3) ГПН порівняно з 6,7% тих, хто не потребував. За ступенем тяжкості ГПН 1, 2 та 3 стадії розвинулась у 46,5%, 22,4% та 31,1% відповідно. У 83,6% випадків ГПН 3 стадії було зареєстровано у пацієнтів на ШВЛ. Також важливим спостереженням було те, що майже всі пацієнти, які перебували на ШВЛ (96,8%), потребували ЗПТ із середнім інтервалом 2 години від моменту надходження до лікарні та приблизно 20 хвилин від ШВЛ до початку діалізу. Більшість хворих проходили періодичний гемодіаліз (54%). Безперервна ЗПТ та використання обох методів (ЗПТ та інтермітуючого гемодіалізу) спостерігалися у 24,6% та 21,4% пацієнтів відповідно. Смертність спостерігалася у 35% тих, у кого розвинувся ГПН. Було виявлено, що прогноз гірший у тих, хто потребує ЗПТ [23].

Клінічний менеджмент

Рекомендації з підтримуючої терапії «KDIGO» рекомендують уникати нефротоксичних агентів, серійне визначення креатиніну сироватки крові та моніторинг виділення сечі [21]. Ранній початок інвазивного гемодинамічного моніторингу, особливо у важкохворих пацієнтів, може запобігти виникненню, а також зменшити тяжкість ГПН у цих пацієнтів. Профілактичні заходи включають підтримуючу вентиляцію та уникнення пошкодження легень через високий тиск і гіперволемію, щоб уникнути об’ємного перевантаження правого шлуночка та наступного набряку легенів, застою в нирках і, отже, ГПН [24].

Клінічне погіршення, яке розвивається у пацієнтів з ГПН під час вагітності, є підставою для планових перевірок артеріального тиску у всіх вагітних жінок, уражених COVID‑19, незалежно від наявності в анамнезі підвищеного артеріального тиску та інших факторів, що сприяють прееклампсії.

Також було запропоновано обстежити всіх вагітних жінок із тяжкою прееклампсією разом із відхиленнями від норми лабораторних результатів за допомогою тесту на COVID-19 і звичайного рентгена грудної клітки [19]. Інші акушерські ускладнення, які вражають нирки, такі як прееклампсія, тромботичні мікроангіопатії, гострий кортикальний некроз через відшарування плаценти, післяпологовий сепсис, гострий пієлонефрит, спричинений медичними розладами, загострення вовчака під час вагітності з системним червоним вовчаком або гостра хронічна хвороба нирок розглядаються як диференціальний діагноз у пацієнтів із сепсисом SARS-CoV-2 та пов’язаною з ним дисфункцією нирок [25]. Патологія, що виникає внаслідок активації ренін-ангіотензин-альдостеронового шляху, призводить до багатьох системних проявів у вигляді гепаторенальної недостатності, дисфункції тромбоцитів, розладів згортання крові та гіпертензії тощо [2, 26]. Послідовний моніторинг газів артеріальної крові та рівнів лактату є маркерами індукованого гіпоксією ураження нирок, печінки, а також міокарда [27]. У пацієнтів із наявною легкою нирковою дисфункцією важливі профілактичні заходи для запобігання подальшому пошкодженню, про що свідчить підвищення рівня креатиніну в сироватці крові, щоб затримати або уникнути прогресування ГПН у цих пацієнтів.

Передові заходи

За відсутності стандартних протоколів лікування, в індивідуальних випадках, коли клінічне покращення не є очевидним за допомогою підтримуючої терапії або мають ознаки імунної дисрегуляції та високі рівні запальних цитокінів, можуть бути застосовані деякі передові заходи [Таблиця 2]. Може бути корисним використовувати мембрани з високим або середнім відсіченням при безперервному веновенозному гемодіалізі, щоб прискорити виведення шкідливих цитокінів [28]. Подібним чином гемоперфузія з використанням сорбентних картриджів на початку цитокінового шторму може запобігти спричиненому цитокінами пошкодженню нирок.

Існує роль екстракорпорального видалення вуглекислого газу (ECCO2R) у випадках гіперкапнії, респіраторного ацидозу, ГПН, а також у випадках, коли потрібна ескалація іонотропної підтримки [29]. Послідовна екстракорпоральна терапія для видалення ендотоксинів і цитокінів при «сепсисоподібному синдромі» через додаткову бактеріальну інфекцію може бути корисною [28].

Слід уникати гіповолемії при застосуванні діуретиків, особливо під час вагітності. Потрібно бути обережним, щоб уникнути ризику інтрадіалітичної гіпотензії під час ЗПТ, яка може перешкоджати кровообігу плода.

Реципієнтам трансплантованої нирки призначають імунодепресанти, щоб запобігти відторгненню трансплантата, і мають супутні захворювання, що сприяють підвищеному ризику тяжкої інфекції COVID-19 [30]. Результати COVID-19 у цих пацієнтів зазвичай сприятливі [31]. Однак таких випадків під час вагітності після трансплантації нирки не зареєстровано. Модифікацію імуносупресивних препаратів необхідно встановлювати індивідуально відповідно до тяжкості захворювання та необхідного рівня імуносупресії разом із постійним моніторингом параметрів плода. У таких пацієнтів, особливо у пацієнтів з гастроентеритом, що призводить до діареї та, у свою чергу, дефіциту рідини, що зазвичай спостерігається при COVID-19 сепсисі, стає критично важливим контролювати рівні ліків і параметри нирок [30,31].

Висновок

Вагітність - це стан зміненої імунологічної відповіді, щоб запобігти відторгненню зачаття та забезпечити розвиток плоду. Це робить вагітних жінок сприйнятливими до різних інфекцій, а також схильність до різних ускладнень. У нинішню епоху пандемії COVID{0}} стає обов’язковим агресивний моніторинг цих пацієнтів за допомогою відповідних клінічних і лабораторних досліджень. Низький поріг для виявлення різноманітних ускладнень, таких як ГПН, пов’язаних із COVID-19, слід враховувати та негайно досліджувати. У PubMed, Scopus, Google Scholar і ScienceDirect було проведено пошук літератури щодо ГПН при COVID-19 під час вагітності та вибрано відповідні статті. Поліорганна недостатність, спричинена цитокіновим штормом, спричиненим SARS-CoV-2-, подібна до різноманітних важливих акушерських ускладнень. Прееклампсія, відшарування плаценти, AFLP та AKI, вторинні по відношенню до інших етіологій під час вагітності, включаючи сепсис, кровотечі та загострення вовчака, щоб назвати декілька, повинні бути передбачені та зберігатися як важливі відмінності. COVID-сепсис у цієї підгрупи вагітних потребує термінової підтримуючої терапії, оцінки маркерів запалення та візуалізації. Важливо диференціювати інфекцію COVID-19 від інших акушерських станів, які вимагають переривання вагітності для хорошого результату для матері та новонародженого.

Список літератури

1. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z та ін. Клінічний перебіг і фактори ризику смертності дорослих стаціонарних пацієнтів із COVID-19 в Ухані, Китай: ретроспективне когортне дослідження. Lancet 2020; 395: 1054-62. 2. Cheng Y, Luo R, Wang K, Zhang M, Wang Z, Dong L та ін. Захворювання нирок пов’язані зі смертю хворих на COVID-19 у лікарні. Kidney Int 2020;97:829-38. 3. Річардсон С., Хірш Дж.С., Нарасімхан М., Кроуфорд Дж.М., МакГінн Т., Девідсон К.В. та ін. Представлення характеристик, супутніх захворювань і результатів серед 5700 пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19 у районі Нью-Йорка. JAMA 2020; 323: 2052-9. 4. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y та ін. Епідеміологічні та клінічні характеристики 99 випадків нової коронавірусної пневмонії 2019 року в Ухані, Китай: описове дослідження. Lancet 2020; 395: 507-13. 5. Arentz M, Yim E, Klaff L, Lokhandwala S, Riedo FX, Chong M та ін. Характеристики та результати 21 тяжкохворого пацієнта з COVID-19 у штаті Вашингтон. JAMA 2020; 323: 1612-4. 6. Zaigham M, Andersson O. Материнські та перинатальні результати з COVID-19: систематичний огляд 108 вагітностей. Acta Obstet Gynecol Scand 2020; 99: 823-9. 7. Ді Машіо Д., Халіл А., Сакконе Г., Ріццо Г., Бука Д., Лібераті М. та ін. Наслідки інфекцій коронавірусного спектру (SARS, MERS, COVID-19) під час вагітності: систематичний огляд і мета-аналіз. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2: 100107. 8. Littauer EQ, Esser ES, Antao OQ, Vassilieva EV, Compans RW, Skountzou I. Інфекція вірусом грипу H1N1 призводить до несприятливих наслідків вагітності через порушення тканиноспецифічної гормональної регуляції. PLoS Pathog 2017; 13: e1006757. 9. Zhang JP, Wang YH, Chen LN, Zhang R, Xie YF. Клінічний аналіз вагітності у ІІ та ІІІ триместрах, ускладнених тяжким гострим респіраторним синдромом. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2003; 38: 516-20. 10. Dhaundiyal A, Kumari P, Jawalekar SS, Chauhan G, Kalra S, Navik U. має високу експресію ACE 2 у вагітних жінок, що є «прокляттям» під час пандемії COVID-19? Life Sci 2021; 264: 118676. 11. Su H, Yang M, Wan C, Yi LX, Tang F, Zhu HY та ін. Нирковий гістопатологічний аналіз 26 посмертних знахідок пацієнтів із COVID-19 у Китаї. Kidney Int 2020; 98: 219-27.

12. Ларсен К.П., Борн Т.Д., Вілсон Дж.Д., Сакка О., Шаршир М.А. Колапсуюча гломерулопатія у пацієнта з COVID-19. Kidney Int Rep 2020; 5: 935-9.

13. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, Haberecker M, Andermatt R, Zinkernagel AS та ін. Інфекція ендотеліальних клітин і ендотеліїт при COVID-19. Lancet 2020; 395: 1417-8.

14. Ян Х, Ю Ю, Сю Дж, Шу Х, Ся Дж, Лю Х та ін. Клінічний перебіг і результати тяжкохворих пацієнтів із пневмонією SARS-CoV-2 в Ухані, Китай: одноцентрове ретроспективне обсерваційне дослідження. Lancet Respir Med 2020; 8: 475-81.