Гостре ураження нирок при COVID‑19: міркування під час вагітності

АнотаціяTheклінічні прояви COVID‑19різноманітні із залученням різних систем органів.Ураження нирокособливо варто відзначити сгостре ураження нирок (ГНН)є важливим проявом захворювання, особливо під час вагітності. Вагітність сама по собі є станом високого ризику захворювання на COVID-19 і фактором ризику погіршення стану, розвитку важчого захворювання, ніж у невагітних жінок, і подальшої госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, кисневої терапії та штучної вентиляції легень. У літературі є повідомлення, які підкреслюють залучення життєво важливих органів під час вагітності; однак даних щодо факторів ризику, лікування захворювання та результатів щодо ГУН під час вагітності під час COVID-19 бракує. Ця вірусна інфекція може негативно вплинути на весь спектр гормональних змін і адаптаційних механізмів під час вагітності. У PubMed, Scopus, Google Scholar і ScienceDirect було проведено пошук літератури щодо ГПН при COVID-19 під час вагітності, і було вибрано відповідні статті. У нашому огляді висвітлюються ключові питання щодо ГПН при COVID-19 під час вагітності, намагаючись подолати, хоча й частково, дефіцит підтверджувальної літератури щодо цього.

Ключові слова:Гостре ураження нирок, Коронавірус,COVID 19, Вагітність,Захворювання нирок

Органічна Herba Cistanche для пацієнтів із захворюваннями нирок

вступ

Весь спектр пандемії COVID-19 швидко розвивається та розширюється. Тяжкість клінічних проявів варіює від ураження лише дихальної системи у легкій формі на одному кінці до тяжкого гострого респіраторного дистрес-синдрому на іншому кінці спектру. Також широко повідомляється про ураження життєво важливих органів та їх функціональні порушення. Ураження нирок спочатку не вважалося значущим, і в ураженій популяції менше уваги приділялося гострому ураженню нирок (ГПН). Даних про ГПН внаслідок COVID{1}} під час вагітності мало, і вони здебільшого доступні у формі серії випадків і ретроспективних досліджень. У літературі, що стосується вагітності, обмежено її частотою та бракує факторів ризику, її початку та зв’язку з дихальною недостатністю, аналізу різних параметрів нирок і подальшої потреби в замісній нирковій терапії (ЗПТ), а також результатів після ГПН. Вагітність сама по собі є станом високого ризику захворювання на COVID-19 і фактором ризику погіршення стану. Тим не менш, для ефективного лікування слід пам’ятати про різні добре відомі вторинні причини ГПН під час вагітності. Тут ми представляємо огляд літератури щодо ГПН при COVID-19 з обговоренням наслідків, впливу, результатів і лікування під час вагітності

Пошук літератури

Пошук літератури проводився в PubMed, Scopus, Google Scholar і ScienceDirect. Для пошуку відповідних досліджень, опублікованих до 25 листопада 2020 р. Загалом отримано 4735 результатів. Потім дослідження перевірили на відповідність їх актуальності для ГПН при COVID-19 і вагітності. Спостережні дослідження, оглядові статті, звіти про випадки та клінічні випробування, пов’язані з цими ключовими словами, увійшли до короткого списку. Крім того, для пошуку релевантних статей було проведено пошук за посиланнями статей короткого списку. Такі дослідження, як матеріали конференцій, листи до редакторів і коментарі, були виключені. Близько 13 досліджень було включено до остаточного огляду.

Тягар хвороби

ГПН вважається сурогатним маркером тяжкості захворювання та є предиктором його результату з точки зору смертності [1,2]. У західних країнах ГУН було зареєстровано у 20%–40% пацієнтів із COVID-19, які потребують інтенсивної терапії [3]. Зазвичай приблизно через 2 тижні після інфікування 20% постраждалих пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії потребують ЗПТ [2]. Частота ГПН коливається від 0,5% до 29% у Китаї та Італії до 19% у важкохворих пацієнтів у Сполучених Штатах [2,4,5]. З нашого досвіду попередніх епідемій коронавірусу серед людських популяцій, важливу підгрупу, яку становлять жінки до пологів, вважається групою високого ризику. Під час вагітності підвищується сприйнятливість до важкої вірусної пневмонії, що може бути пов’язано зі змінами в імунній системі та адаптацією легень, які, як відомо, відбуваються під час вагітності. Доступна література про материнські та неонатальні наслідки вагітностей, уражених коронавірусом, досі не визначена. Повідомляється, що більшість жінок мають хороший результат, незалежно від вагітності. Нещодавній мета-аналіз показав несприятливі материнські результати у 3% вагітних жінок, особливо у тих, хто має супутні захворювання [6]. Вагітність призводить до змін гомеостатичних механізмів. Відбувається пригнічення клітинного імунітету, а також зміни в гормональному середовищі, такі як підвищення рівня прогестерону та простагландинів, які сприяють несприятливому результату. Існує підвищений ризик спонтанного аборту, гіпертензії, недоношеності, несприятливих перинатальних наслідків і навіть внутрішньоутробної смерті [6-8]. Прогноз цих респіраторних захворювань гірший, якщо захворювання виникло в останні кілька тижнів вагітності, особливо після 28 тижнів. Інші фактори високого ризику включають азіатське або етнічне походження та високий індекс маси тіла [9].

Етіопатогенез

Механізм реплікації вірусу після його потрапляння в організм людини починається з прикріплення його поверхневих коронок, шипоподібних білків, до рецепторів ангіотензинперетворюючого ферменту 2 на клітинах господаря. Ці рецептори знаходяться у великій кількості в нирках, плаценті та матці матері під час вагітності [10] [Малюнок 1], що робить цих жінок більш сприйнятливими до впливу COVID‑19. Це призводить до мітохондріальної дисфункції, гострого тубулярного некрозу (АТН), реабсорбції білка, утворення вакуолі та колапсуючої гломерулопатії, що призводить до білкових ексудатів у капсулі Боумена [11,12]. Етіологія ураження нирок при COVID-19 є багатофакторною. Одним із можливих механізмів є застій у нирках, вторинний по відношенню до правосерцевої недостатності через COVID-19 пневмонію. Так само низький серцевий викид через дисфункцію лівого шлуночка, що призводить до артеріальної гіпотензії, може погіршити ураження нирок [13]. Підраховано, що ГПН розвивається у 25–29% тяжкохворих невагітних пацієнток із COVID-19 [14]. Пошкодження нирок може бути наслідком прямого ураження канальців самим вірусом або опосередковано як наслідок цитокінового шторму, спричиненого вірусом. Необхідно суворо контролювати внутрішньосудинний об’єм, оскільки можлива втрата рідини внаслідок гіпертермії та тахіпное, а позитивний баланс рідини може бути шкідливим для легень. Враховуючи величезні зміни в імунній системі та пригнічений імунітет, який існує під час вагітності разом із перебільшеним гормональним станом, існує підвищена схильність, а також підвищений ризик інфекції важкого гострого респіраторного синдрому (ГРВІ) під час вагітності. Відомо, що пригнічена клітинна імунна відповідь і Т-хелперні клітини (TH1 до TH2), а також змінений гемодинамічний стан під час вагітності посилюють цей ефект [8,15].

Наявність основного захворювання нирок є ще одним добре відомим фактором погіршення стану та розвитку ускладнень як у матері, так і у дитини [15].

Рисунок 1: Етіопатогенез ГПН при SARS CoV-2. SARS-CoV-2: тяжкий гострий респіраторний синдром, коронавірус 2, АПФ-2: ангіотензинперетворювальний фермент 2, ГРДС: гострий респіраторний дистрес-синдром, ГПН: гостре ураження нирок, АПФ: ангіотензинперетворювальний фермент, РААС : Ренін-ангіотензин-альдостеронова система, TH: Т-хелпери, RHF: Права серцева недостатність

Гостре ураження нирок під час вагітності

Compared to nonpregnant women, pregnant women had a 51% increased risk of developing AKI which was independent of age and clinical comorbidities, suggesting that pregnancy increases the risk of AKI [15]. A literature search yields few case reports regarding AKI in pregnancy. Authors have reported a case of ATN in pregnancy with COVID-19 [16]. Computed tomography of the chest revealed ground-glass opacities with consolidation in the upper right lobe. Tachypnea, gradually rising creatinine levels, and respiratory and metabolic acidosis necessitated intubation and dialytic support. The patient underwent a cesarean section with dialysis 12 hours before surgical intervention. The baby tested negative for COVID-19. Initial oliguria despite diuretic use responded to hemoperfusion and resolution of ATN [17]. In another review of 42 cases of SARS coronavirus 2 (SARS-CoV-2)-infected women, new-onset severe preeclampsia was reported in 6/8 women with severe COVID-19 sepsis at >32 тижні вагітності, у чотирьох з них вагітність була необхідною для переривання. Акцент на розгляді прееклампсії як диференціалу гострого ураження печінки при COVID-19 інфекції під час вагітності є важливим для оптимального лікування [18].

Виникнення прееклампсії та інфікування COVID-19 разом може мати жахливий результат, якщо вчасно не впоратися з нею. Гістопатологія плаценти підтверджує ці знахідки судинних тромбів. Низькі дози аспірину можна призначати пацієнтам із COVID-19 для профілактики прееклампсії [19]. В іншому звіті про ГПН під час вагітності вказувалося на розвиток важкої прееклампсії, ускладненої гострим жировим дистрофією печінки під час вагітності (AFLP) і гемолізом, підвищеним рівнем печінкових ферментів і синдромом низького рівня тромбоцитів (HELLP) з ГПН у 26--річної дитини першої вагітності з Інфекція COVID-19 приблизно на 37 тижні вагітності. Це висунуло пошкодження ендотелію як загальну відмітну ознаку, а також як основний патогенетичний механізм, що лежить в основі, відповідальний за дві сутності. Відомо, що інфекція COVID-19 викликає руйнування ендотелію та порушення параметрів коагуляції. Відомо, що він підвищує схильність до тромбозу. Цей ефект окремо, а також у поєднанні з іншими розладами вагітності, наприклад, прееклампсією, може погіршити клінічну картину. Ці розлади також можуть сприяти погіршенню осі ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, що ще більше сприяє дисфункції нирок [20]. На одужання від COVID-інфекції, швидше за все, не впливає ГПН як одне з його ускладнень під час вагітності, хоча ознаки та лабораторні параметри мають подібну картину при ГПН, спричиненому SARS CoV, а також через пов’язані з вагітністю ниркові та серцево-судинні ускладнення, особливо прееклампсія [17,18,20] [Таблиця 1].

AKI, пов’язаний з вагітністю (PR-AKI), здебільшого виникає внаслідок прееклампсії з важкими ознаками, HELLP та інших рідкісних акушерських ускладнень, а саме атипового гемолітико-уремічного синдрому, тромботичної тромбоцитопенічної пурпури та AFLP. Наслідком PR-AKI, пов’язаного з CoV19-, у важких випадках може бути гостра ниркова недостатність або навіть термінальна стадія ниркової недостатності, що потребує трансплантації нирки. Материнські та перинатальні наслідки гірші у жінок з ПР-ГПН з точки зору тривалого перебування у відділенні інтенсивної терапії, низької ваги при народженні та більшої кількості мертвонароджених/перинатальної смертності порівняно з жінками без ПР-ГПП [15].

Клінічні ознаки прееклампсії та важкої форми COVID-19 значно збігаються, як повідомлялося в дослідженні Mendoza et al. [18]. Інші біохімічні маркери прееклампсії, такі як fms-подібна тирозинкіназа-1 та фактор росту плаценти, можуть допомогти розрізнити ці дві етіології. Хоча клінічні прояви системного запалення, спричиненого COVID-19-, і прееклампсії подібні, при інфекції COVID-19 не спостерігається аномальної плацентації та відповідних біохімічних аномалій [18].

У жінок із PR-AKI та супутнім COVID{1}} сепсисом прогноз є обережним, а лікування включає ЗПТ разом із вентиляційною підтримкою для досягнення оптимальних результатів [18-20].