Гостре ураження нирок і прогресуюча хвороба нирок під час пандемії COVID-19: матеріали симпозіуму Національного фонду нирок

ВСТУП

Подібно до важкого гострого респіраторного синдрому (SARS), який спостерігався під час попередніх епідемій коронавірусу, SARS coronavirus 2 (SARS-CoV-2) використовує рецептор ангіотензинперетворюючого ферменту 2 (ACE2) для проникнення в клітину.1-3 ACE2 є значною мірою представлений у легеневих тканинах, тому вважається, що деякі SARS-CoV-2 переважно інфікують нижні дихальні шляхи. Однак коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19) є мультисистемною хворобою, яка може вражати легені та серце, мозок, печінку та нирки. SARS-CoV-2 також може індукувати запальний вивільнення цитокінів, і вважається, що результуючий «цитокіновий шторм» або «каскад цитокінів» відіграє головну роль у пошкодженні органів.

та хронічна хвороба нирок (ХНН).

ураження нирок (AKI; 3 відсотки -7 відсотки ) у госпіталізованих пацієнтів із COVID-19.9-12 Проте ці когорти мали відносно низький тягар супутніх захворювань. Останні дані показують, що ГПН може виникнути у більш ніж однієї третини пацієнтів з COVID-19 інфекцією. Наприклад, ретроспективне обсерваційне когортне дослідження Hirsch та співавторів13 проаналізувало дані 5449 дорослих пацієнтів (середній вік 64 роки), які були госпіталізовані з інфекцією COVID-19 з 1 березня 2020 року по 5 квітня 2020 року в новому Йоркська система охорони здоров'я (13 лікарень). Дослідження показало, що ГПН виникав у 36,6% госпіталізованих пацієнтів і був особливо помітним у пацієнтів, які були госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії або потребували інвазивної механічної вентиляції легенів.13 ГПН також пов’язаний із вищими показниками госпіталізації та смертності (рис. 1). Середня питома вага сечі була високою (1,020), і більшість пацієнтів (65,6 відсотка) мали екскрецію натрію з сечею < 35 мекв/л. Також спостерігалися досить високі рівні протеїнурії (2- 3 плюс позитивний у 42,1 відсотка) та гематурії (2 плюс до 3 плюс позитивний у 46,1 відсотка).d. Цистанхе має функцію захисту нирок і регулювання функції нирок.

Фото: Faw Cistanche

OVID-19 триває. Серед можливих факторів ризику ГПН у пацієнтів з інфекцією COVID-19 можуть бути гіпер-/гіповолемія, нефротоксини, вторинні інфекції (тобто сепсис), гіперкоагуляція, пряма вірулентність SARS-CoV-2 та вплив цитокіновий шторм. Основні причини ГПН при COVID-19 включають гостре пошкодження канальців (гострий тубулярний некроз), колапсну гломерулопатію, рабдоміоліз, тромботичну мікроангіопатію, слабкоімунний гломерулонефрит та інфаркт нирки.14-17 Найбільш поширеною патологією є гостре ушкодження канальців, тоді як найбільш поширеною виявленою патологією клубочків є колапсна гломерулопатія. Початкові дослідження свідчать про наявність прямих вірусних інфекцій SARS-CoV- 2 у нирках.18,19 Однак інші дані вказують на відсутність прямого проникнення в нирки через можливу відсутність специфічності для деяких імуногістохімічних фарбувань і можливість того, що клітинні компоненти такі як везикули, покриті клатрином, або мультивезикулярні тільця, могли з’явитися як вірусні частинки під час цих початкових досліджень.х років. Цистанхе містить бензилові глікозиди, які відіграють важливу роль у профілактиці та лікуванні колапсованого гломерулонефриту, рабдоміолізу, тромботичної мікроангіопатії, гіперімунного гломерулонефриту та інфаркту нирки.

Фото: Цистанхе може покращити роботу нирок

Наявність основної ХХН пов’язана із загостренням інфекції COVID-19, хоча точні дані щодо різних стадій захворювання нирок обмежені. Два дослідження показали, що відповідно 13 і 21 відсоток пацієнтів, госпіталізованих з приводу тяжкої хвороби COVID-19, на момент госпіталізації також мали хронічну хворобу. Схоже, що діагноз ХХН під час госпіталізації пов’язаний із підвищеним ризиком важкої інфекції COVID-19. Дослідження, проведене в одній із лікарень Нью-Йорка, показало, що пацієнти з ХХН та інфекцією COVID-19 мають вищий ризик смертності.25 У дослідженні 6,2 відсотка з 3391 пацієнта з інфекцією COVID-19 мали ХХН .

Пацієнти з термінальною стадією захворювання нирок (ХНН), особливо ті, які перебувають на підтримуючому діалізі, мають вищий ризик зараження SARS-CoV-2.26 У разі інфікування пацієнти з ХНН мають експоненціально підвищений ризик важкої форми COVID{{4 }} інфекція.26-29 Найновіші дані свідчать про те, що рівень смертності у пацієнтів із ESKD становить приблизно 20 відсотків залежно від супутніх захворювань або географічного регіону. Поточні рекомендації щодо лікування цих пацієнтів подібні до рекомендацій щодо пацієнтів із тяжкою інфекцією COVID-19, а також включають зниження рівня антиметаболітів у реципієнтів після трансплантації, що зазвичай проводять центри, хоча й на основі обмежених даних.

РЕНІН-АНГІОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНСИСТЕМНІ ІНГІБІТОРИ ТА НПЗП

Тривають дебати щодо того, чи пацієнти з інфекцією COVID-19, які отримують інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину, мають підвищений ризик несприятливих наслідків.30-32 Коронавіруси, такі як COVID-19, зв’язуються зі своїми клітинами-мішенями через ACE2 , який експресується епітеліальними клітинами легенів, кишечника, нирок і кровоносних судин. Однак немає прямих доказів, які б підтверджували зв’язок саме з цими агентами, і припинення лікування цими агентами у деяких пацієнтів може загострити супутні серцево-судинні захворювання або захворювання нирок.30,34 На основі поточних доказів лікування інгібіторами РААС має бути продовжується у пацієнтів зі стабільним станом, які перебувають у групі ризику, проходять обстеження або мають COVID-19. Однак використання цистанхи підвищить стійкість пацієнтів до захворювань нирок і зменшить тяжкість симптомів.

Фото: Покращте роботу нирок

Існують припущення щодо того, чи підвищує використання НПЗЗ ймовірність зараження COVID-19 та/або загострює симптоми у людей з інфекцією COVID-19. Занепокоєння щодо можливого негативного впливу НПЗП викликали повідомлення про те, що люди з COVID-19 отримували НПЗП на ранніх стадіях інфекції та перенесли важке захворювання.30,33 Також висловлювалися припущення щодо можливої ​​ролі анти- запальний, враховуючи, що цитокіновий шторм, як вважають, спричиняє більшість негативних наслідків COVID-19. Поточні дані не показують переконливих доказів на користь або заперечення використання НПЗП при інфекції COVID-19. Пацієнтам із ХХН слід рекомендувати уникати НПЗП, оскільки вони можуть негативно вплинути на роботу нирокдія.

УПРАВЛІННЯ ГПН ПРИ COVID-19

Щоб зменшити смертність, важливо запобігати та активно лікувати ГПН у важкохворих пацієнтів із інфекцією COVID-19. Стратегії підтримуючої та інтенсивної терапії повинні включати коригування балансу рідини відповідно до об’ємної відповіді, моніторинг гемодинаміки у пацієнтів із ураженням нирок, уникнення нефротоксинів та лікування вторинних інфекцій і сепсису.36 Волютравму та баротравму можна пом’якшити шляхом застосування засобів захисту легенів. ШВЛ, яка також може знизити ризик ГПН шляхом обмеження гемодинамічних ефектів, спричинених вентиляцією. Волютравма відноситься до пошкодження легенів через надмірне розтягнення під час механічної вентиляції, тоді як баротравма стосується фізичного пошкодження тканин тіла, спричиненого різницею тиску між газовим простором усередині та навколишньою рідиною.37 Рання та агресивна антикоагуляція та спроби пригнічення синдрому вивільнення цитокінів повинні також розглядаються, коли це доречно.

Агресивна екстракорпоральна ультрафільтрація може прискорити або посилити артеріальну гіпотензію у пацієнтів з інфекцією COVID-19 із вираженою гемодинамічною нестабільністю та/або перевантаженням рефрактерною рідиною.39,40 У таких ситуаціях початкова підтримка безперервною замісною нирковою терапією (CKRT) може забезпечити більшу послідовність в ультрафільтрації, більшій гемодинамічній толерантності та меншій кількості метаболічних і осмотичних флуктуацій.39 Пацієнти з інфекцією COVID-19 потребують частої мобілізації та пронації; отже, альтернативні методи лікування, такі як подовжена переривчаста КРТ, повільний низькоефективний діаліз і повільна безперервна ультрафільтрація, є розумним компромісом між безперервним і переривчастим методами.39 Тривалу переривчасту КРТ можна розглядати як альтернативу КЗТ, якщо немає достатньо обладнання для задоволення попиту.41 Перитонеальний діаліз також використовувався у пацієнтів із COVID-19 та ГПН у періоди підвищеного попиту.

Показаннями до CKRT можуть бути олігурія з рефрактерною гіповолемією, гіперкаліємія, важкий ацидоз і азотемія. Для особливих випадків можна розглянути можливість діалізаторів із середнім або високим відсіченням або гемосорбційних пристроїв.39, 43-45 Також важливо забезпечити наявність апаратів CKRT та додаткових витратних матеріалів, персоналу відділень інтенсивної терапії, спеціальних мембран або картриджі з сорбентом, особливо в районі високої захворюваності на COVID-19. Комплексний моніторинг CKRT у важкохворих пацієнтів із COVID-19 включає положення катетера (після пронації), прохідність контуру (тиск), баланс рідини, гемодинаміку та швидкість доставленого лізату/фільтрату/витоку. Підходи до тo управлінняможе розвиватися в міру появи додаткових досліджень і доказівдоступний.

Нові методи лікування ГПН від COVID-19

Важкохворі пацієнти з інфекцією COVID-19 мають підвищений ризик поліорганної дисфункції через синдром вивільнення цитокінів. Підвищення рівня інтерлейкіну 2 (IL-2), IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора, інтерферон- гамма та фактор некрозу пухлини всі ідентифіковані.38 Порушення регуляції відповіді організму на інфекцію може призвести до полісистемної недостатності органів. Цей процес може залежати від системного запалення вродженого імунітету та, можливо, серйозної імуносупресії від адаптивного імунітету. Вважається, що такі методи лікування, як інгібітори гамма-інтерферону, кортикостероїди, внутрішньовенний імуноглобулін G, блокатори фактора некрозу пухлини та тоцилізумаб, є корисними для лікування цитокінових штормів.38 Модальності, які можуть сприяти видаленню чи модуляції цитокінів, включають каскадну гемофільтрацію (високий об’єм). гемофільтрація), гемофільтрація з високою адсорбцією, плазмаферез, гемоперфузія та мембрани з високим/середнім відсіченням.43 Метою цих втручань є зміна співвідношення цитокінів до хемокінів із тканин у кров та/або зниження піків концентрації цитокінів.

Видалення цитокінів за допомогою екстракорпоральної терапії є активною сферою дослідження.43,45,46 Справжні методи лікування Extracorpo теоретично не повинні заважати експериментальним методам лікування на основі антитіл, що застосовуються при COVID-19 (наприклад, тоцилізумаб, реконвалесцентна плазма та внутрішньовенний імуноглобулін Gs), оскільки гемодіалізні фільтри та гемадсорбційні картриджі не видаляють антитіла. Розмір цих антитіл перевищує розмір молекул, які можна видалити за допомогою екстракорпоральних процедур. Дослідження показують, що певні фільтри можуть видаляти маркери запалення у важкохворих пацієнтів з інфекцією COVID-19.43,45,46 Однак необхідні подальші дослідження, щоб пояснити результати, пов’язані з цими методами лікування.

Ремдесивір ​​схвалено для лікування важких симптомів у госпіталізованих пацієнтів із COVID-19. Використання повторної доставки в контексті ГПН при COVID-19 було предметом досліджень. Пацієнти з пізньою стадією захворювання нирок не були включені до повторних випробувань через побоювання щодо потенційної токсичності препарату серед цих пацієнтів. Ці побоювання стосуються дії ремдесивіру та потенційного накопичення його носія сульфобутилового ефіру-бета-циклодекстрину (SBECD). Однак повторна доставка має обмежену тривалість лікування (5-10 днів) і відносно низьку концентрацію носія SBECD. Тому переваги опереважуватиризик у окремих пацієнтів із інфекцією COVID-19з розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації< 30мл/хв/1,73 м2.

Натисніть тут дізнався більше про цистанче

ТЕСТУВАННЯ НА COVID-19 ТА ЗМЕНШЕННЯ РИЗИКУ ВДІАЛІЗНІ ЗАКЛАДИ

Пацієнти з пізньою стадією захворювання нирок, як-от пацієнти з ESKD, мають підвищений ризик інфікування SARS-CoV-2 та ускладнень COVID-19 через численні фактори ризику, включаючи літній вік, супутні захворювання (наприклад, серцево-судинні захворювання, гіпертонія, діабет і хронічні захворювання легенів) і основний імунодефіцитний стан. Пацієнти, які отримують підтримуючий діаліз, мають високий ризик зараження SARS-CoV-2 через те, що вони зобов’язані часто збиратися протягом тривалого періоду з іншими пацієнтами, персоналом діалізу та транспортними постачальниками.49 Пацієнти з дитиною в стадії розвиткуney хвороба також більш вірогіднаніж загальне населення, щоб проживати в кваліфікованих медсестрахзакладів і мають вищі показники госпіталізації тавідвідування лікаря, що ще більше підвищує ризик зараження.

ВИСНОВКИ

Пандемія COVID-19 створює численні проблеми для охорони здоров’я, включаючи лікування як гострої хвороби нирок, пов’язаної з COVID-19, так і інфекції COVID-19 у пацієнтів із ХХН. Дані, отримані на сьогоднішній день, чітко показують, що ГПН є поширеним у важкохворих пацієнтів з інфекцією COVID-19, особливо тих, хто потребує штучної вентиляції легень. У цих пацієнтів можуть знадобитися інноваційні підходи до КРТ через супутні ускладнення, такі як перевантаження об’ємом і гіперкоагуляція. Фармакологічну та немедикаментозну терапію для пацієнтів у критичному стані можна вважати взаємодоповнювальними, визнаючи можливість того, що жоден із методів не може показати чітких доказів переваг у виживанні для всіх пацієнтів. Пацієнти з пізньою стадією захворювання нирок, як правило, мають нижчі показники передачі порівняно із загальною популяцією, але в тихякі інфіковані, ризик смертності експоненціально зростаєзбільшився. Оптимальні підходи до догляду за нимипацієнтів включають продовження старанних процедур пом'якшенняразом із пріоритезацією вакцинації пацієнтівз ЕСКД та персоналом відділення діалізу.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K та ін. Позалегеневі прояви COVID-19. Nat Med. 2020;26:1017- 1032.

2. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K та ін. Фактори, пов’язані зі смертю,-19-пов’язаною з COVID, за допомогою OpenSAFELY. природа 2020;584:430-436.

3. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Представлення характеристик, супутніх захворювань і результатів серед 5700 пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19 у районі Нью-Йорка. ДЖАМА. 2020;323:2052-2059.

4. Zhou F, Yu T, Du R та ін. Клінічний перебіг і фактори ризику смертності дорослих стаціонарних пацієнтів із COVID-19 в Ухані, Китай: ретроспективне когортне дослідження. Ланцет. 2020;395:1054-1062.

5. Wu Z, McGoogan JM. Характеристики та важливі уроки спалаху коронавірусної хвороби 2019 (COVID-19) у Китаї: підсумок звіту про 72 314 випадків від Китайського центру контролю та профілактики захворювань. ДЖАМА. 2020;323(13):1239-1242.

6. Liang W, Guan W, Chen R та ін. Онкологічні хворі на інфекцію SARS CoV-2: загальнонаціональний аналіз у Китаї. Ланцет Онкол. 2020;21:335-337.

7. Команда реагування на COVID-19 CDC. Попередні оцінки поширеності окремих основних станів здоров’я серед пацієнтів із коронавірусною хворобою 2019 — Сполучені Штати, 12 лютого — 28 березня 2020 р. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:382-386.

8. Веріті Р., Окелл Л., Дорігатті І та ін. Оцінки тяжкості коронавірусної хвороби 2019: модельний аналіз. Lancet Infect Dis. 2020;20(6):669-677.

9. Wang D, Hu B, Hu C та ін. Клінічні характеристики 138 госпіталізованих пацієнтів з новою коронавірусною пневмонією 2019 року в Ухані, Китай. ДЖАМА. 2020;323:1061-1069.

10. Huang C, Wang Y, Li X та ін. Клінічні особливості пацієнтів, інфікованих новим коронавірусом 2019 року в Ухані, Китай. Ланцет. 2020;395:497-506.

11. Chen N, Zhou M, Dong X та ін. Епідеміологічні та клінічні характеристики 99 випадків нової коронавірусної пневмонії 2019 року в Ухані, Китай: описове дослідження. Ланцет. 2020; 395: 507-513.

12. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y та ін. Клінічні характеристики коронавірусної хвороби 2019 в Китаї. N Engl J Med. 2020;382:1708- 1720.

13. Hirsch JS, Ng JH, Ross DW та ін. Гостре ураження нирок у пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19. Kidney Int. 2020;98:209- 218.

14. Mohamed MMB, Lukitsch I, Torres-Ortiz AE та ін. Гостре ураження нирок, пов’язане з коронавірусною хворобою 2019 у міському Новому Орлеані. нирка360. 2020;1:614-622.

15. Ернандес-Арройо CF, Варгезе V, Мохамед MMB, Velez JCQ. Мікроскопія сечового осаду при гострому ураженні нирок, пов’язаному з COVID-19. нирка360. 2020;1:819-823.

16. Lazareth H, Per e H, Binois Y та ін. Колапсуюча гломерулопатія,-19-пов’язана з COVID, у реципієнта трансплантованої нирки. Am J Kidney Dis. 2020; 76 (4): 590-594.

17. Кіслінг С., Ротман С., Гербер С. Колапсуюча гломерулопатія у пацієнта з COVID-19. Kidney Int. 2020;98:228-231.

18. Puelles VG, Lütgehetmann M, Lindenmeyer MT та ін. Мультиорганний і нирковий тропізм SARS-CoV-2. N Engl J Med. 2020;383:590-592.

19. Фаркаш EA, Wilson AM, Jentzen JM та ін. Ультраструктурні докази прямого зараження нирок SARS-CoV-2. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1683-1687.

20. Cassol CA, Gokden N, Larsen CP, Bourne TD. Зовнішній вигляд може бути оманливим – вірусоподібні включення в результатах біопсії нирки, негативних на COVID-19 за допомогою електронної мікроскопії. нирка360. 2020; 1: 824-828. 21. Каломені Е., Сатоскар А., Аюб І., Бродський С., Ровін Б.Х., Надасді Т. Мультивезикулярні тіла, що імітують SARS-CoV-2 у пацієнтів без COVID-19. Kidney Int. 2020;98:233-234.

22. Petrilli CM, Jones SA, Yang J та ін. Фактори, пов’язані з госпіталізацією та критичними захворюваннями серед 5279 людей з коронавірусною хворобою в Нью-Йорку в 2019 році: проспективне когортне дослідження. BMJ. 2020;369:m1966.

23. Справедливе здоров'я. Середня плата за госпіталізацію через COVID-19 коливається від 35 доларів США000 для пацієнтів віком 23-30 до 46 доларів США000 для пацієнтів віком 51-60 відповідно до FAIR Health Study. Доступ 20 жовтня 2020 р. https://www.fairhealth.org/press-release/chronic kidney-disease-and-kidney-failure-the-most-common-comorbidity of-hospitalized-covid-19-patients

24. Генрі Б.М., Ліппі Г. Хронічна хвороба нирок пов’язана з тяжкою інфекцією коронавірусної хвороби 2019 (COVID-19). Інт Урол Нефрол. 2020; 52 (6): 1193-1194.

25. Yamada T, Mikami T, Chopra N, Miyashita H, Chernyavsky S, Miyashita S. Пацієнти з хронічною хворобою нирок мають поганий прогноз коронавірусної хвороби 2019 (COVID-19): досвід у Нью-Йорку. Інт Урол Нефрол. 2020; 52 (7): 1405-1406.

26. Hsu C, Weiner D, Aweh G та ін. COVID-19 серед пацієнтів США на діалізі: фактори ризику та результати від національного постачальника послуг діалізу. Am J Kidney Dis. 2021; 77 (5): 748-756.

27. Валері А.М., Роббінс-Хуарес С.Й., Стівенс Дж.С. та ін. Презентація та результати пацієнтів із ESKN та COVID-19. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1409-1415.

28. Акалін Е., Аззі Ю., Барташ Р. та ін. Covid-19 і трансплантація нирки. N Engl J Med. 2020;382:2475-2477.

29. Cohen SL, Davidson KW, Dominello AJ та ін. COVID-19 у реципієнтів трансплантованої нирки. Am J Transplant. 2020;20:1819- 1825.