Хвороба невідповідності»: хронічна хвороба нирок невідомої етіології в ендемічних спільнотах іммігрантів

Анотація

Хронічна хвороба нирокХХН невідомої етіології є формою тубулоінтерстиціальногоХХНза відсутності традиційних і відомих факторів ризику. З початку 2000-х років спостерігається тенденція до маргіналізованих сільськогосподарських спільнот серед працівників, які піддаються професійним та екологічним ризикам.ХХНневідомої етіології отримав ознакифіне привертає уваги в останні роки і стає все більш актуальним для австралійської медичної спільноти зі зростаючим населенням мігрантів, що ілюструє це повідомлення на основі випадків.

НАТИСНІТЬ ТУТ, ЩОБ ОТРИМАТИ CISTANCHE ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ З ХВОРОБАМИ НИРОК

23--річний студент звернувся до нашого відділення невідкладної допомоги з болем у грудях, втомою та задишкою. Цей пацієнт був родом із сільського фермерського села в Пакистані. Його медичний огляд у Пакистані 3 роки тому не був нічим примітним. Не було жодної іншої минулої історії хвороби або сімейної історії хвороби нирок, без регулярних ліків, у тому числі безрецептурних, альтернативних традиційних трав’яних ліків або вживання рекреаційних наркотиків. Під час обстеження у нього була гіпертензія 200/100 мм рт. ст. з клінічними ознаками, включаючи гіпертонічну ретинопатію з помітними судинними плямистими крововиливами та правосторонню ізольовану скроневу втрату поля зору. Інакше у нього була еуволемія.

НАЙКРАЩА ЦИСТАНША З 25% 50% ЕХІНАЦИДУ ДЛЯ ЗАХИСТУ НИРОК ТА ПІДСИЛЕННЯ СЕКСУАЛЬНОСТІ

Початкова патологія виявила прогресуючу хронічну хворобу нирок з креатиніном 2779 мкмоль/л і сечовиною 64,3 ммоль/л і пов’язану ниркову анемію з гемоглобіном 48 г/л. Незважаючи на це, у нього була відносна гіпокаліємія при 4.0 ммоль/л. Сеча продемонструвала помірну ізоморфну ​​гематурію та піурію, а співвідношення альбумін–креатинін у сечі становило 478,8 мг/ммоль. Лікування тривало з термінового початку гемодіалізу з катетером судинного доступу та поступового зниження сечовини протягом послідовних сеансів. Під час обстеження скринінг на гломерулонефрит був негативним. Візуалізація виявила двосторонню атрофію нирок, що вказує на термінальну стадію захворювання, тому біопсію спочатку не проводили, оскільки це не змінило б лікування. Екран важких металів не проводився, хоча не було відомо про значний вплив важких металів.

Однак після кількох тижнів гемодіалізу у нього піднялася лихоманка невідомого походження, і ретельне обстеження не виявило чіткого джерела. Було проведено біопсію нирки, щоб виключити будь-який можливий запальний нефрит. При біопсії домінуючою патологією виявлено хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит (ТІН). Електронна мікроскопія виявила виражене хронічне тубулоінтерстиціальне пошкодження з щільними лімфоцитарними інфільтратами, тоді як імунофлюоресценція була слабко позитивною лише для IgA.

Обговорення

Хронічна хвороба нирок (ХНН) невідомої етіології зазвичай спостерігається серед тропічних сільськогосподарських спільнот, причому Шрі-Ланка та Центральна Америка є двома основними ендемічними регіонами.1 Хвороба вражає переважно чоловіків віком 20–69 років у співвідношенні 2:1 порівняно з жінками. .

В Австралії поки що опубліковано небагато статей, які описують клінічний і патологічний фенотип ХХН невідомої етіології. Дослідження обмежені, але описані популяції включають австралійських аборигенів у сільських і регіональних громадах. У цих популяцій часто спостерігається ниркова недостатність без чіткої або явної причини. Фактори навколишнього середовища, запропоновані для ХХН невідомої етіології в аборигенних громадах, включають уранове та нітратне забруднення, наявне у високих концентраціях водних джерел у віддалених регіонах.2 Короткий опис типових демографічних показників та особливостей ХХН невідомої етіології в ендемічних регіонах порівняно з ХХН невідомої етіології у громадах аборигенів можна знайти в таблиці 1 і висвітлити подальші області дослідження, необхідні для розуміння нашого населення.

Інші фактори ризику, описані в Австралії, включали випадки свинцевої нефропатії в Квінсленді на початку 1900-х рр.3, а також зниження споживання проантоціанідину серед літньої групи населення в Західній Австралії.4 Зі збільшенням кількості іммігрантів ми очікуємо збільшення захворюваності та поширеності цей стан в Австралії, що вимагає розпізнавання клінічних і патологічних ознак.

Наш випадок ілюструє типовий прояв ХХН невідомої етіології як пізній прояв термінальної стадії хронічного ТІН із типово неспецифічними симптомами. Гістологічно дослідження 64 біопсій у Шрі-Ланці показало інтерстиціальну мононуклеарну інфільтрацію, а також ознаки судинного захворювання, включаючи фіброзне потовщення інтими та гіаліноз артеріол.5 Огляди випадків мезоамериканської нефропатії також відповідають цій картині.

Поширені причини ХХНв Австралії включаютьгіпертонія, діабетична нефропатія, обструктивна уропатіята іншіклубочкові захворювання. Проте ТІН клінічно відрізняється від захворювання клубочків, і ця відмінність має вирішальне значення для визначення ХХН невідомої етіології порівняно з іншими причинами ХХН. Пацієнти зазвичай не страждають гіпертензією на ранніх стадіях захворювання, і, на відміну від нашого випадку, сильна протеїнурія зазвичай нечаста; однак, біопсія підтвердила одночасністьпошкодження клубочківу нашого пацієнта. Хронічний ТІН також зазвичай має гіперхлоремічний метаболічний ацидоз, непропорційний дисфункції нирок, і може проявлятися відносною гіпокаліємією та іншими електролітними аномаліями, такими як ті, що спостерігаються при синдромі Фанконі.7 Виділено типові клінічні та патологічні ознаки хронічного ТІН на відміну від гломерулонефриту. у таблиці 2.

Природа ХХН невідомої етіології як типу хронічного TIN, пов’язаного з різними гіпотетичними причинами, тому зазвичай проявляється на пізній стадії з неспецифічними клінічними ознаками, але стосується сироваткових маркерів ниркової та електролітної дисфункції.

Таблиця 2 Диференціація гломерулярного та тубулоінтерстиціального нефриту

Раніше запропоновані теорії ХХН невідомої етіології включали вплив тепла, пестициди, інфекцію та забруднення води важкими металами. Хоча було встановлено кілька зв’язків, існують чіткі обмеження в тому, як ми вивчаємо причини ХХН невідомої етіології з неоднорідністю факторів ризику, які вивчаються від регіону до регіону.

Що стосується впливу тепла та зневоднення в екстремальних робочих середовищах, є рідкісні докази серійних гострих травм нирок або повторюваного помірного підвищення рівня креатиніну, що призводить до тривалої ХХН.8 Дослідження втручання в Сальвадорі для покращення умов праці за допомогою портативних резервуарів для води, затінені намети та заплановані періоди відпочинку показали невелике та статистично не значуще зниження креатиніну; однак існували великі труднощі з подальшим спостереженням у контрольній групі без втручання.9

Подібним чином, хоча існують певні зв’язки між впливом пестицидів і гострим ураженням нирок, немає чітких доказів епідемії ХХН невідомої етіології, а Міжнародний семінар з мезоамериканської нефропатії дійшов висновку, що це малоймовірна причина ХХН невідомої етіології.10 Щодо важкої металів, численні огляди виявили низькі рівні металів у питній воді та/або сечі в популяціях ХХН невідомої етіології, що свідчить про обмежену кореляцію.11

Постає питання про те, чи ХХН невідомої етіології є натомість набором діагнозів із подібними проявами та гістопатологією чи багатофакторною комбінацією інсультів без жодної провокаційної події. Дослідження мають переважно ретроспективний характер і підлягають упередженому спогаду. На жаль, характер ХХН невідомої етіології як типово пізнього прояву термінальної стадії хронічного ТІН не дозволяє легко проводити проспективні дослідження та рандомізовані контрольні дослідження. Тому існує потреба ідентифікувати групи ризику на ранній стадії захворювання за допомогою ранніх тубулярних біомаркерів.

Дослідження 210 дітей у Нікарагуа, опубліковане у 2020 році, вивчало сечові біомаркери пошкодження канальців, зокрема ліпокалін, пов’язаний з желатиназою нейтрофілів (NGAL), молекулу пошкодження нирок-1 (KIM-1) та інтерлейкін{{5} } (IL- 18).12 Середні концентрації NGAL, IL-18 і KIM-1 у сечі перевищували здорові контрольні значення, при цьому 19,5% пацієнтів мали концентрації біомаркерів у сечі у верхньому квартилі протягом трьох або більше оцінених біомаркерів. Приблизно 9% досліджуваних уже мали низьку передбачувану швидкість клубочкової фільтрації (менше або дорівнює 90 мл/хв/1,73 м2). Краще розуміння потенційної ролі цих біомаркерів може допомогти у створенні основи для процесів скринінгу в групах ризику та дозволить раннє втручання та профілактичну політику охорони здоров’я.

Стратегії превентивного управління на популяційному рівні зосереджені на зменшенні теплового стресу та намагаються визначити потенційні фактори ризику впливу, які можна пом’якшити. Підтримуючі заходи включають використання перорального бікарбонату натрію для лікування метаболічного ацидозу на стадіях 4 і 5 ХХН, а також інтерес до ролі сечової кислоти в прогресуванні захворювання через часту присутність гіперурикемії.13 Проте є обмежені докази. щодо ролі терапії зниження рівня сечової кислоти в клінічних дослідженнях для захисту.6 Що стосується ролі блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) при ХХН невідомої етіології, раніше існувало застереження щодо їх використання, враховуючи занепокоєння щодо зменшення об’єму крові та дегідратація.6 Однак цей випадок ілюструє пацієнта, у якого згодом розвинулася хронічна гіпертензія з кількома судинними ураженнями, які добре реагували на блокаду РААС, що свідчить про ренін-опосередковану гіпертензію як наслідок термінальної стадії захворювання нирок.

Враховуючи довготривалі макросудинні ускладнення гіпертензії в переважно молодій групі населення, це підтримає його використання при ХХН у пацієнтів з невідомою етіологією, у яких розвивається гіпертензія і в яких довготривале хронічне зневоднення є меншим фактором ризику. Оскільки природа ХХН невідомої етіології, як правило, поширена в сільській місцевості, це створює проблеми з доступом до центрів гемодіалізу, що часто робить перитонеальний діаліз кращим способом.14 Трансплантація була б ідеальною для молодої групи населення; однак ризик рецидиву ХХН невідомої етіології після трансплантації залишається невідомим, особливо якщо залишаються основні ушкодження канальців зовнішнього середовища. У групі австралійського аборигенного населення ми спостерігаємо схожі проблеми як з труднощами доступу до діалізу, так і з відсутністю доступу до трансплантації, причому аналіз реєстру показує, що серед молодих аборигенів Австралії рівень трансплантації становить лише 56,2% порівняно з 89,3% у еквівалентній групі неаборигенів. .15

Ми описали випадок азіатського іммігранта з незвичайною пізньою стадією хронічного TIN як частини міжнародного спектру захворювань в ендемічних країнах. В Австралії ХХН невідомої етіології зустрічається рідко, але все частіше визнається та застосовна до пізніх проявів як серед зростаючого населення іммігрантів, так і серед аборигенів Австралії. Міжнародні питання доступу до замісної ниркової терапії паралельні подібним соціально-економічним проблемам для населення Австралії. Майбутні сфери інтересів щодо біомаркерів раннього ушкодження канальців можуть допомогти у створенні широкомасштабних програм нагляду за гігієною праці для покращення виявлення та раннього клінічного втручання в групах ризику.

Подяки

Публікація з відкритим доступом за сприяння Університету Ньюкасла в рамках угоди між Вайлі та Університетом Ньюкасла через Раду бібліотекарів Австралійського університету.

Список літератури

1 Мендлі С, Левін А, Корреа-Роттер Р, Жубер Б, Вілан Е, Кервін Бта ін. Хронічні захворювання нирок у сільськогосподарських громадах: звіт із семінару.Kidney Int2019; 96: 1071–6.

2 Раджапаксе Дж., Райнер-Сміт С., Міллар Г., Грейс П., Хаттон А., Хой В.та ін. Небезпечна якість питної води у віддалених громадах аборигенів Західної Австралії.Geogr Res2018; 57: 178–88. 

3 Weaver V, Fadrowski J, Jaar B. Глобальні аспекти хронічної хвороби нирок невідомої етіології (ХНН): екологічна та/або професійна нефропатія сучасної ери?BMC Нефрол2015; 16: 145.

4 Айві К., Льюїс Дж., Лім В., Лім Е., Ходжсон Дж., Прінс Р. Асоціації споживання проантоціанідину з функцією нирок і клінічними результатами у літніх жінок.PLoS One2013; 8: e71166. 

5 Нанаяккара С, Комія Т, Ратнатунга Н, Сеневіратна С, Харада К, Хітомі Тта ін. Тубулоінтерстиціальне пошкодження як основне патологічне ураження при ендемічній хронічній хворобі нирок серед фермерів у північній центральній провінції Шрі-Ланки.Охорона навколишнього середовища Попередня мед2011; 17: 213–21.

Служба підтримки Wecistanche - найбільшого експортера cistanche в Китаї:

Електронна адреса:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Тел.:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop